Categorie: Medisch dossier
Juridisch kader: Burgerlijk Wetboek (BW), KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens, Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
Op grond van artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (BW) zijn zorgverleners verplicht een medisch dossier bij te houden. Cliënten hebben het recht op inzage, afschrift, correctie, aanvulling en vernietiging van hun medisch dossier.
De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens geeft meer uitleg over de wijze waarop zorgverleners medische gegevens mogen verzamelen, opslaan, uitwisselen of op andere wijze mogen gebruiken. Het doel van de richtlijn is om de regels voor het omgaan met medische gegevens in diverse situaties uiteen te zetten en daardoor zorgverleners een handvat te bieden.
Onderstaande analyses zijn bijgewerkt in de jaren:
- 2025
- 2022
In de inhoudelijke uitspraak kunt u lezen in welk kalenderjaar de uitspraak gedaan is.
Bijhouden medisch dossier (2022, 2025)
In het medisch dossier moeten aantekeningen van gezondheidsgegevens van de cliënt staan, maar ook aantekeningen over de uitgevoerde behandelingen en andere gegevens die van belang zijn voor goede hulpverlening aan de cliënt.
Een zorgvuldig bijgehouden medisch dossier is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de cliënt. Bij het beoordelen van het handelen van de zorgaanbieder gaat de geschillencommissie uit van wat is vastgelegd in het medisch dossier, tenzij er redenen zijn om aan de juistheid daarvan te twijfelen.
Zo vindt de cliënt in de uitspraak 20210038 van de Geschillencommissie Huisartsenzorg dat de zorgaanbieder niet genoeg heeft vastgelegd in het dossier. De commissie gaat bij het beoordelen van een geschil uit van dat wat is vastgelegd in het journaal. Het journaal is kort na de consulten opgesteld en vormt daarmee een belangrijke bron voor wat er gebeurd is. Als de commissie geen andere bronnen heeft die de klacht ondersteunen, wordt de klacht ongegrond verklaard.
Zie ook de uitspraak 9601/18982 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen waarin de commissie oordeelt dat wat in het medisch dossier van de cliënt staat, meestal als juist moet worden gezien. Alleen als duidelijk is dat het dossier niet klopt, kan dat anders zijn. In dit geval vertrouwt de commissie niet meer op het woord van de zorgaanbieder dan op dat van de cliënt. Maar omdat het medisch dossier het enige bewijs is als de cliënt en de zorgaanbieder elkaar tegenspreken, gaat de commissie uit van wat daar staat. De cliënt heeft geen feiten of omstandigheden genoemd waaruit blijkt dat het dossier niet klopt. Daarom neemt de commissie aan dat de gegevens in het medisch dossier kloppen.
Uit de uitspraak 59123/78665 van de Geschillencommissie Complementaire Behandelvormen blijkt dat het behandeldossier van een cliënt op orde moet zijn. Volgens de commissie mag van een zorgaanbieder worden verwacht dat van elke behandelsessie een verslag wordt gemaakt.
Dat geldt ook voor resultaten van een behandeling. De Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken oordeelt in uitspraak 28413/40446 dat de zorgaanbieder onvoldoende resultaten van de laserbehandelingen heeft vastgelegd. Als er geen foto’s genomen worden, dan moet het resultaat per behandeling op een andere manier bijgehouden te worden.
Zie ook de uitspraak 192991/210583 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen.
Inzage/afschrift van het medisch dossier (2022, 2025)
Het recht op inzage in het medisch dossier en een afschrift daarvan, is vastgelegd in artikel 7:456 BW: “De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd inzage in en afschrift van de gegevens uit het dossier. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander”.
In de uitspraak 20210029 van de Geschillencommissie Huisartsenzorg verwijt de cliënt de huisarts dat zonder haar toestemming een afschrift van het medisch dossier van haar minderjarige zoon aan de vader, ex-partner van de cliënt, is verstrekt. De cliënt en haar ex-partner hebben allebei het ouderlijk gezag over hun zoon. De commissie oordeelt dat de huisarts verplicht was om het medisch dossier van de zoon ook aan de vader te verstrekken.
Afschrift dossier zo ‘spoedig mogelijk’
De zorgaanbieder in de uitspraak 60612/97633 van de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg heeft pas na vele verzoeken van de patiënt het medisch dossier aangeleverd. De zorgaanbieder heeft excuses hiervoor aangeboden. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder niet te werk is gegaan zoals mag worden verwacht.
Zie ook de uitspraak 29728/33635 van de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg en de uitspraak 78245/103444 van de Geschillencommissie Zorg Algemeen.
Wijze van toesturen
Een zorgaanbieder moet zorgvuldig omgaan met het toesturen van het medisch dossier.
Zo had de cliënt in de uitspraak 12311/19109 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen per post een afschrift van zijn medisch dossier opgevraagd. De zorgaanbieder had het medisch dossier op een cd-rom gezet, met het burgerservicenummer van de cliënt op de voorkant. Hierdoor was het BSN van de cliënt voor iedereen zichtbaar. De commissie oordeelt dat dit onzorgvuldig was van de zorgaanbieder.
De cliënt in de uitspraak 20200081 van de Geschillencommissie Huisartsenzorg wilde graag haar medisch dossier per e-mail. De huisarts heeft de cliënt uitgelegd wat de risico’s zijn van het versturen van een medisch dossier per e-mail en ook van het overhandigen van het papieren dossier. De commissie oordeelt dat de huisarts hierin zorgvuldig heeft gehandeld. De huisarts heeft de cliënt de mogelijkheid geboden om het dossier online in te zien en haar uitgenodigd om samen het dossier door te lopen.
Verder heeft de Geschillencommissie Ziekenhuizen in de uitspraak 21349/28294 geoordeeld dat medische gegevens niet aangetekend hoeven te worden verzonden. Dit blijkt namelijk niet uit de AVG of de richtlijn van de KNMG.
Nabestaanden
Voor inzage in het medisch dossier door nabestaanden van een overleden cliënt en afschrift daarvan, gelden specifieke regels. Lees voor meer informatie hier de analyse over het medisch beroepsgeheim na overlijden.
Correctie van gegevens en toevoegen van eigen verklaring (2025)
Een cliënt kan feitelijke onjuistheden in het medisch dossier laten corrigeren. Ook kan een cliënt een eigen verklaring aan het dossier laten toevoegen.
Het recht op correctie strekt niet zo ver dat een cliënt zijn of haar diagnose mag laten wijzigen. Dit blijkt uit de uitspraak 462114/505770 van de Geschillencommissie Zorg Algemeen. De diagnose is tot stand gekomen na zorgvuldige beoordeling van diverse daartoe bekwame zorgverleners. Indien een cliënt het niet eens is met een diagnose, kan hij een second opinion aanvragen bij een andere zorgverlener dan wel een verklaring aan zijn medisch dossier (laten) toevoegen waarin hij zijn afwijkende visie op de diagnose weergeeft.
Ten aanzien van zo’n eigen verklaring merkt de Geschillencommissie Ziekenhuizen in de uitspraak 210312/227407 op dat een zorgaanbieder niet gehouden is om álle gewenste gegevens integraal in het dossier op te nemen. Het moet wel medisch relevante gegevens betreffen die belangrijk zijn in het kader van de behandeling.
Ook kan het voorkomen dat een zorgaanbieder zelf het medisch dossier aanpast. Dat mag niet zomaar. Dit was in de uitspraak 228204/248514 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen het geval. De commissie oordeelt dat het achteraf aanvullen of wijzigen van een dossier door de zorgaanbieder herkenbaar moet zijn. Dit betekent dat duidelijk moet zijn wanneer, door wie en wat er is gewijzigd of aangepast.
Dit was ook aan de hand in de uitspraak 226016/244680 van de Geschillencommissie Zorg Algemeen. De zorgaanbieder heeft uit het medisch dossier van de kinderen een zin over de psychische diagnose van de moeder verwijderd. De zorgaanbieder weet niet door wie en wanneer die zin is verwijderd. De commissie kan zich voorstellen dat de moeder zich afvraagt of er nog meer dingen zijn aangepast. Maar de commissie heeft hier geen aanwijzingen voor gevonden. Verder staat voor de commissie vast dat het verwijderen van de zin positief is voor de moeder, zodat in de toekomst mogelijke suggesties over een ziektebeeld bij de moeder voorkomen kunnen worden.
Vernietiging medisch dossier (2022, 2025)
Op grond van artikel 7:455 BW heeft een cliënt het recht om gegevens uit zijn medisch dossier te laten vernietigen. Op dit recht bestaat een uitzondering, namelijk dat bewaring van de gegevens van belang is voor een ander dan de cliënt zelf. Of dat een artikel in de wet zich tegen vernietiging van de gegevens verzet.
Als een cliënt (een deel van) het medisch dossier heeft laten vernietigen, kan dat voor een cliënt nadelig zijn in de geschillenprocedure.
Zo was het medisch dossier van de cliënt in de uitspraak 4440/18922 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen op zijn verzoek vernietigd. Daarna dient hij een geschil in over de gang van zaken rondom een rijbewijskeuring. De commissie oordeelt dat de cliënt, door zijn dossier te laten vernietigen, het voor het ziekenhuis onmogelijk geeft gemaakt om de klacht te beoordelen en verweer te voeren. Dit is de verantwoordelijkheid van de cliënt zelf.
Zie ook de uitspraken 576259/739146 en 209224/230920 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen.
De uitspraak 107045/132318 van de Geschillencommissie Defensie Geneeskundige Zorg is een voorbeeld van een zaak waarin de Verantwoordelijk Militair Arts (de “huisarts” voor militairen) weigerde de medische gegevens van een cliënt over zijn psychiatrische diagnose te vernietigen. De commissie oordeelt dat deze weigering terecht is. De Verantwoordelijk Militair Arts moet de inzetbaarheid van de cliënt bij militaire missies kunnen beoordelen.
Bewaartermijn medische dossiers (2022, 2025)
Met ingang van 1 januari 2020 is boek 7 van het Burgerlijk Wetboek aangepast. De bewaartermijn van medische dossiers is van 15 jaar naar 20 jaar gegaan. Als het belangrijk is voor goede zorgverlening, moet een medisch dossier langer dan 20 jaar bewaard worden. De bewaartermijn gaat in vanaf de laatste wijziging in het dossier. Dat is dus één datum voor alle gegevens in het dossier.
De cliënt in de uitspraak 234886/254138 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen heeft haar medisch dossier opgevraagd. Toen bleek dat de zorgaanbieder haar dossier al had verwijderd, terwijl de bewaartermijn nog (lang) niet was verstreken. De klacht is gegrond. De commissie merkt wel op dat dit niet automatisch betekent dat de cliënt recht heeft op schadevergoeding.
Een andere situatie was van toepassing in de uitspraak 16961/25026 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen. Daar heeft de cliënt pas ruim na 15 jaar (de toen geldende bewaartermijn) haar dossier opgevraagd. Het dossier was toen al (rechtmatig) vernietigd.
