Achteraf aanpassen van medisch dossier niet toegestaan volgens privacy wetgeving

De cliënte heeft in de periode 3 mei 2019 t/m 6 juni 2022 onder behandeling gestaan bij de zorgaanbieder. De cliënte stelt dat haar goede zorg werd onthouden waardoor zij in ernstige staat van ondervoeding terecht is gekomen, waarvan zij levenslange lichamelijke gevolgen ondervindt. In de behandelperiode is in ieder geval één keer achteraf een wijziging in het dossier aangebracht. Dit is op grond van AVG-wetgeving niet toegestaan. De cliënte vordert een schadevergoeding van € 15.000,– wegens emotionele schade en gederfde inkomsten.

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam]

(hierna te noemen: de cliënt)

en

Alrijne Zorggroep, gevestigd te Leiderdorp

(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

De cliënte heeft in de periode 3 mei 2019 t/m 6 juni 2022 onder behandeling gestaan bij de zorgaanbieder. De cliënte stelt dat haar goede zorg werd onthouden waardoor zij in ernstige staat van ondervoeding terecht is gekomen, waarvan zij levenslange lichamelijke gevolgen ondervindt. In de behandelperiode is in ieder geval één keer achteraf een wijziging in het dossier aangebracht. Dit is op grond van AVG-wetgeving niet toegestaan. De cliënte vordert een schadevergoeding van € 15.000,– wegens emotionele schade en gederfde inkomsten.

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door de heer [naam], MDL-arts.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 mei 2024 te Utrecht.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval: de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven.

Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de zorgverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënte moet door deze tekortkoming nadeel zijn toegebracht.

De cliënte stelt dat er door niet tijdig/adequaat handelen door de arts van de zorgaanbieder sprake is geweest van ernstige en langdurige ondervoeding. De cliënte stelt dat de kans dat zij ooit nog op natuurlijke wijze zwanger zal kunnen raken hierdoor heel klein geworden is. De klachten van de cliënte werden door de arts niet serieus genomen en werden als psychische klachten afgedaan. Er werd niet naar haar geluisterd. Nadat de cliënte aangaf sondevoeding te willen duurde het heel lang voordat dit werd opgestart. Het heeft heel lang geduurd voordat uiteindelijk in het UMC Maastricht de diagnose CIPO werd gesteld. Ook voert de cliënte aan dat ten minste éénmaal achteraf een aanpassing is doorgevoerd in haar dossier, waarbij de oorspronkelijke notities zijn verdwenen. Dit is op grond van AVG-wetgeving niet toegestaan.

De zorgaanbieder stelt dat er zeer veel gebeurd is in de behandelperiode van maart 2019 tot eind maart 2023. De zorgaanbieder ontkent geenszins dat de cliënte een zeer vervelende medische situatie heeft, waarvoor ze een lang en ingewikkeld medisch traject heeft moeten doorlopen en nog steeds doorloopt. Echter de zorgaanbieder is van mening dat aan de cliënte geen goede zorg is onthouden.

De voedingstoestand is met alle mogelijke manieren (van zeer veel voedingssondes, PEG-J, PEJ, naar TPV) getracht op peil te brengen. Met aanvullend onderzoek, second opinions en waar nodig zorg overdracht naar meerdere academische centra (MUMC, AMC/AUMC), paramedische zorg, revalidatie en geestelijke gezondheidzorg is getracht te voorzien in zorg die de zorgaanbieder zelf niet kon bieden. Wat betreft de kinderwens geeft de zorgverlener aan dat er inmiddels een traject loopt bij de gynaecologie (stukken waren niet voorhanden voor de commissie) waarbij verdenking bestaat op een prolactinoom als oorzaak voor de fertiliteitsproblematiek. Dit staat los van de CIPO. Ter zitting is dit niet door cliënte ontkend.

Voor wat betreft klachtonderdeel 1 is de commissie van oordeel dat niet is komen vast te staan dat de zorgaanbieder bij de behandeling van de cliënte zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt. Wel staat vast dat het behandeltraject erg lang heeft geduurd en het veel tijd heeft gekost alvorens een diagnose is gesteld. Dit is niet aan de zorgaanbieder te wijten. Zoals ter zitting namens de zorgaanbieder toegelicht, zijn er veel onderzoeken gedaan en overleggen geweest met specialisten op dit terrein. Ook is de cliënte overgedragen aan andere ziekenhuizen, waarbij uiteindelijk de diagnose CIPO is gesteld. De zorgaanbieder heeft hierin juist gehandeld. Voor de klacht van de cliënte dat haar klachten niet serieus werden genomen en door de arts werden afgedaan als zijnde psychisch vindt de commissie in het dossier geen aanwijzingen. Zoals uitgelegd door de zorgaanbieder ter zitting wordt de psychische component altijd meegewogen, omdat dit van invloed kan zijn en het niet juist is hier geen oog voor te hebben. De commissie kan dit standpunt van de zorgaanbieder volgen. Niet is aangetoond dat de klachten niet serieus zijn genomen, gelet op de door de zorgaanbieder genomen stappen. Dat het voor de cliënte veel te lang duurde voordat er duidelijkheid kwam over haar medische toestand en dit tot frustratie en wanhoop leidde bij de cliënte is zeer goed voorstelbaar. Dit maakt echter niet dat de zorgaanbieder hierin een verwijt valt te maken. De betreffende arts van de zorgaanbieder heeft gedaan wat in deze omstandigheden van haar verwacht mocht en kon worden.

De stelling van de cliënte dat veel te lang gewacht is met het starten van sondevoeding kan de commissie evenmin volgen. Ter zitting heeft de cliënte aangegeven in eerste instantie fel tegen sondevoeding te zijn geweest. Toen zij dit wel wilde, kon daar niet direct mee worden gestart. De zorgaanbieder heeft eerst onderzocht of dit de beste optie was. Het heeft de voorkeur dit niet te doen. Uiteindelijk is hier toch mee gestart. Dat dit te lang heeft geduurd is niet komen vast te staan.

Voor de stelling van de cliënte dat zij door de ernstige en langdurige ondervoeding waarschijnlijk niet op natuurlijke wijze zwanger zal kunnen raken acht de commissie evenmin voldoende bewijs voorhanden en dus ook voor het verwijt dat dit het gevolg is van het handelen/nalaten van de zorgaanbieder. De cliënte heeft aangegeven sinds juli 2022 niet meer te menstrueren en dat middels echografie en bloedonderzoek is aangetoond dat dat komt door een anovulatie ten gevolge van anorexie. Omdat de commissie hierboven heeft overwogen dat niet is komen vast te staan dat de zorgaanbieder onjuist heeft gehandeld of te lang heeft gewacht met behandeling, kan het gevolg van de anorexie evenmin aan de zorgaanbieder worden verweten. Daarnaast loopt er nu een gynaecologisch traject hiervoor, dat los staat van de CIPO.

Voor wat betreft klachtonderdeel 2 ter zake het achteraf verwijderen van aantekeningen uit het dossier is de commissie met de cliënte van oordeel dat dit niet terecht is geweest. Het naderhand aanvullen of wijzigen van een dossier dient als zodanig herkenbaar te zijn. Dit betekent dat duidelijk moet zijn wanneer, door wie en wat er is gewijzigd of aangepast. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat inmiddels het streven is om een eventuele status aanpassing te doen met datum en tijd erbij van de wijziging. Omdat dit in het geval van de cliënte niet het geval is geweest, zal de commissie dit klachtonderdeel gegrond verklaren.

Nu de klacht van cliënte door de commissie gedeeltelijk gegrond is bevonden, dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie het door cliënte betaalde klachtengeld ad € 127,50 aan haar te vergoeden.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

De commissie:

–       verklaart de klacht ongegrond voor wat betreft het aan de cliënte onthouden van goede zorg;

–       verklaart de klacht gegrond voor wat betreft het aanpassen van het dossier;

–       wijst af de vordering tot schadevergoeding;

Bovendien dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van €127,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie

behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw dr. K.M.A.J. Tytgat, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 14 mei 2024.