Het is niet ongebruikelijk dat deze operatie door ouderejaars arts-assistent in opleiding tot neurochirurg wordt uitgevoerd

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On) zorgvuldigheidbejegening    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 192991/210583

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Dit geschil vloeit voort uit een behandelovereenkomst tussen cliënte en zorgaanbieder. Het geschil betreft de door cliënt gestelde onvolledigheid van het medisch dossier waardoor een in gezamenlijke opdracht uitgevoerd deskundigenonderzoek volgens cliënt niet naar behoren kon plaatsvinden en een door cliënt gestelde discrepantie tussen hetgeen de behandelend artsen aan cliënt hebben medegedeeld over de oorzaak van een intracerebrale bloeding en hetgeen die artsen in het kader van het deskundigenonderzoek hebben verklaard. De commissie oordeelt dat er geen zwaarwegende argumenten of bezwaren ten aanzien van de wijze waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht zijn. Evenmin is aangetoond dat het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid of logica.
De klacht wordt ongegrond verklaard.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Universitair Medisch Centrum Utrecht, gevestigd te Utrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 15 december 2023 te Utrecht.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.

De cliënt werd ter zitting bijgestaan/vertegenwoordigd door de heer [naam] (echtgenoot).
Mevrouw [naam] en de heer [naam] (familieleden van cliënt en beiden arts) waren eveneens ter zitting aanwezig.

Ter zitting werd de zorgaanbieder bijgestaan/vertegenwoordigd door mevrouw mr. [naam] (jurist) en de heer dr. [naam] (neurochirurg).

Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft de door cliënt gestelde onvolledigheid van het medisch dossier waardoor een in gezamenlijke opdracht uitgevoerd deskundigenonderzoek volgens cliënt niet naar behoren kon plaatsvinden en een door cliënt gestelde discrepantie tussen hetgeen de behandelend artsen aan cliënt hebben medegedeeld over de oorzaak van een intracerebrale bloeding en hetgeen die artsen in het kader van het deskundigenonderzoek hebben verklaard.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Na een val tijdens een schaatstocht op 3 maart 2018 waarbij cliënt met haar achterhoofd op het ijs is terechtgekomen, is cliënt op 14 mei 2018 geopereerd in het ziekenhuis van de zorgaanbieder aan een chronisch subduraal hematoom aan de linkerzijde. De operatie is uitgevoerd door de heer dr. [naam assistent in opleiding] (destijds oudste assistent in opleiding tot neurochirurg) met assistentie van de heer drs. [naam arts-assistent niet in opleiding] (arts-assistent niet in opleiding). Dr. [naam neurochirurg] was supervisor-achterwacht, maar is niet bij operatie aanwezig geweest. De operatie bestond uit drainage van het hematoom door middel van twee boorgaten. Dr. [naam assistent in opleiding] heeft de locatie van de boorgaten bepaald en dr. [naam arts-assistent niet in opleiding] heeft de gaten geboord, waarna dr. [naam assistent in opleiding] de operatie heeft voortgezet. Tijdens de operatie is enig bloed verwijderd en is de subdurale holte gespoeld. Volgens de familie van cliënt, waaronder de echtgenoot, heeft dr. [naam assistent in opleiding] na de operatie medegedeeld niet tevreden te zijn met het resultaat vanwege de relatief kleine hoeveelheid bloed die verwijderd was. Cliënt was op 14 mei 2018 om circa 19:00 uur terug op afdeling. Cliënt was erg suf en er was sprake van neurologische uitval in de zin van afasie en parese (verlamming) rechts. Na onderzoek werd een intracerebrale bloeding (bloeding in de hersenen) gediagnosticeerd. Op 15 mei 2018 om 2:00 uur ’s ochtends is cliënt opnieuw geopereerd. De tweede operatie werd uitgevoerd door de heer
dr. [naam neurochirurg] (neurochirurg) en dr. [naam arts-assistent] (arts-assistent). Bij de tweede operatie is een luikje in de schedel gemaakt (craniotomie). Het intracerebrale hematoom werd weggezogen. Volgens cliënt en haar familie is aan hen na de tweede operatie medegedeeld dat er bij de eerste operatie iets niet goed is gegaan, waardoor een oorzakelijk verband tussen de intracerebrale bloeding en de eerste operatie zeer aannemelijk zou zijn. Het hematoom zou slechts zeer beperkt zijn ontlast doordat de boorgaten verkeerd zijn geplaatst.
Cliënt heeft zowel klinisch als poliklinisch gerevalideerd bij revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht tot begin 2019. Cliënt heeft door de intracerebrale bloeding permanente cerebrale schade opgelopen links (fronto-pariëtaal) waardoor hemiparese (halfzijdige verlamming) rechts en spraakstoornissen oftewel er is sprake van een beperkte functie van de rechterarm en van het rechterbeen, de woordformulering is traag en niet vloeiend, de concentratie vergt veel energie en cliënt is gevoeliger voor prikkels (drukte en geluid).

Op 7 juni 2019 heeft cliënt de zorgaanbieder aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden schade als gevolg van fouten die volgens haar tijdens de eerste operatie zijn gemaakt. De zorgaanbieder heeft de aansprakelijkheid op 30 juli 2019 van de hand gewezen. Volgens de zorgaanbieder is er sprake van een zeldzame complicatie van een lege artis uitgevoerde ingreep.
Cliënt werd terzake de aansprakelijkstelling namens haar verzekeraar onder andere bijgestaan door medisch adviseur de heer drs. [naam medisch adviseur]. Daarnaast zijn twee familieleden, mevrouw [naam] en de heer [naam], beiden arts, al in een vroeg stadium bij de aansprakelijkheidskwestie betrokken.
Medisch adviseur van de verzekeraar van de zorgaanbieder was mevrouw drs. [naam]. In opdracht van de verzekeraar van cliënt heeft neuroloog de heer dr. [naam], onderzocht welke klachten en beperkingen het gevolg zijn van het ongeval op 3 maart 2018. Neuroloog [naam] heeft hierover op 27 augustus 2019 gerapporteerd.

Op gezamenlijk verzoek van (de medisch adviseurs van) cliënt en de zorgaanbieder is uiteindelijk een expertise uitgevoerd door neurochirurg de heer dr. [deskundige]. Hij heeft geconcludeerd dat de eerste operatie niet volledig naar verwachting is verlopen nu zich slechts een beperkte hoeveelheid hematoom heeft ontlast en het feit dat het voorste boorgat niet optimaal was geplaatst. Volgens dr. [deskundige] is echter niet onzorgvuldig of in strijd met professionele normen gehandeld. De oorzaak van de intracerebrale bloeding blijft onopgehelderd. Hoewel een chirurgische oorzaak niet valt uit te sluiten, staat dit op grond van de beschikbare gegevens geenszins vast. Ook andere oorzaken van intracerebrale bloedingen zijn denkbaar, zoals (te) snelle decompressie en expansie van het gecomprimeerd brein.
Het rapport van dr. [deskundige] is op 14 september 2021 in concept aan partijen voorgelegd. Het rapport is op 5 november 2021 definitief geworden nadat aanvullende vragen van medisch adviseur [naam] door de deskundige zijn beantwoord.

Volgens cliënt blijkt uit het rapport van dr. [deskundige] dat het medisch dossier onvoldoende gegevens bevat om een chirurgische oorzaak uit te sluiten. Om die reden is de zorgaanbieder de zorgplicht niet nagekomen nu niet is voldaan aan artikel 7:454 BW betreffende de inrichting van een medisch dossier. Het dossier bevat onvoldoende gegevens om de bevindingen uit het onderzoek hard te kunnen aantonen. Daarom kan het oorzakelijk verband tussen intracerebrale bloeding en eerste operatie niet hard worden gemaakt. Het dossier geeft volgens cliënt op tal van onderdelen geen complete of onvoldoende complete informatie om eenduidig een beoordeling te geven over de behandeling. Ook tijdens een complicatiebespreking op 13 oktober 2018 door de afdeling neurochirurgie van het ziekenhuis, waarvan dr. [naam assistent in opleiding] en dr. [naam neurochirurg] op 15 oktober 2018 verslag hebben gedaan aan cliënt en haar familie, hebben de deelnemers volgens cliënt en haar familie niet de beschikking gehad over alle van belang zijnde gegevens om de oorzaak van de opgetreden complicatie te kunnen achterhalen. Ook op dit vlak is sprake van tekortschieten in de dossierplicht.

Cliënt is verder de mening toegedaan dat niet alleen direct na de tweede operatie, maar ook in de periode daarna door de neurochirurgen in gesprekken met cliënt en haar familie gesproken over een oorzakelijk verband tussen de eerste operatie en de intracerebrale bloeding waarvoor een tweede operatie noodzakelijk was. Deze verklaringen komen niet overeen met wat dr. [deskundige] hierover in zijn rapport heeft opgenomen en met diens conclusie.

Bij brief van 27 oktober 2021 gericht aan (de Raad van Bestuur van) de zorgaanbieder heeft cliënt de aansprakelijkheidstelling van de zorgaanbieder gehandhaafd.

Ter zitting heeft de echtgenoot van cliënt desgevraagd verklaard dat naar aanleiding van het concept-rapport niet uitdrukkelijk aan dr. [deskundige] is gevraagd of naar zijn oordeel de dossierplicht door de zorgaanbieder is nagekomen. Dit is, achteraf gezien, door cliënt en haar familie niet goed met medisch adviseur [naam] afgestemd.

Tenslotte vraagt cliënt zich af of een arts-assistent niet in opleiding, in dit geval dr. [naam arts-assistent niet in opleiding], geautoriseerd is tot de handeling die hij heeft verricht, te weten het boren van gaten in de schedel van cliënt en of de operatie mocht worden uitgevoerd in de combinatie arts-assistent in opleiding tot neurochirurg (aios) en arts-assistent niet in opleiding (anios), dus door twee arts-assistenten.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft erop gewezen dat in gezamenlijk overleg met de belangenbehartiger van cliënt een neurochirurgische expertise is verricht ter beoordeling van de mogelijke aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De onafhankelijke deskundige, neurochirurg dr. [deskundige], heeft zijn concept-rapport op
11 augustus 2021 gedeeld met cliënt en heeft het vervolgens op 14 augustus 2021 gedeeld met de medisch adviseurs van beide partijen. Nadat vragen van de medisch adviseur van cliënt zijn beantwoord, is het rapport op 5 november 2021 definitief geworden. Conclusie is dat er na de eerste operatie een zeldzame, maar wel in de literatuur beschreven, ernstige complicatie is opgetreden in de vorm van een intracerebrale bloeding. De deskundige is van oordeel dat er geen sprake is geweest van onzorgvuldig medisch handelen dat aan de complicatie ten grondslag heeft gelegen.
Het was cliënt bekend dat de uitkomst van het deskundigenonderzoek bindend zou zijn tussen partijen en dat met de conclusie, inhoudende dat er geen sprake was van medisch onzorgvuldig handelen, het geschil wat betreft de aansprakelijkheid van de zorgaanbieder zou zijn afgedaan. De zorgaanbieder heeft naar aanleiding van het definitief geworden deskundigenrapport van dr. [deskundige] geen aanleiding gezien haar menig van 30 juli 2019 met betrekking tot de aansprakelijkheid te herzien. Daarom kan zij niet inzien wat het belang van cliënt is bij haar klacht, omdat de toetsing van het medisch handelen van de zorgaanbieder aan de medisch professionele standaard reeds door het laten uitvoeren van het deskundigenonderzoek heeft plaatsgevonden. Dit onderzoek en rapport voldoen naar de mening van de zorgaanbieder aan de daaraan in redelijkheid te stellen eisen.

Voor het geval dat de commissie dat belang wel aanwezig acht, heeft de zorgaanbieder het volgende inhoudelijk verweer gevoerd tegen de klacht. Zij heeft erop gewezen dat de medisch adviseur naar aanleiding van het concept-rapport van dr. [deskundige] onder meer vragen heeft gesteld over de gestelde discrepantie tussen de informatie die door de neurochirurgen enerzijds is verstrekt tijdens de terugkoppelingsgesprekken aan cliënt en haar familie en anderzijds de beschrijvingen in het rapport van dr. [deskundige]. Laatstgenoemde is van oordeel dat het te ver gaat om te spreken van onzorgvuldigheid als een boorgat aan de rand van een hematoom terecht komt. De operatie is niet optimaal verlopen maar er is geen sprake geweest van verwijtbare onzorgvuldigheid. In de visie van de zorgaanbieder is er, ook als chirurgisch handelen aan de opgetreden complicatie ten grondslag heeft gelegen, nog steeds geen sprake van onzorgvuldig medisch handelen. De oorzaak van de mogelijke discrepantie tussen hetgeen in de terugkoppelingsgesprekken is aangevoerd en is beschreven in het rapport van dr. [deskundige] zou kunnen zijn gelegen in het feit dat een deskundige tot een ander oordeel komt dan waartoe de zorgverleners in eerste instantie zijn gekomen, aldus de zorgaanbieder.

Wat betreft de gestelde onvolledigheid van het medisch dossier heeft de zorgaanbieder opgemerkt dat die met name lijkt te zien op het verslag van de tweede operatie. Zij is echter van mening dat dat verslag voldoet aan de daaraan te stellen eisen en aan wat binnen de beroepsgroep op dit punt gebruikelijk is.
Ten aanzien van de gestelde onvolledigheid van het medisch dossier tijdens de complicatiebespreking merkt de zorgaanbieder op dat een complicatiebespreking niet is bedoeld voor het vaststellen van aansprakelijkheid of om te komen tot dossiervorming. Het doel is geen (juridische) waarheidsvinding maar verbetering van de zorg als daar aanleiding voor bestaat. Van complicaties moet worden geleerd. Dat gebeurt door de bespreking van ongewenste uitkomsten, zoals ook in dit geval.

De zorgaanbieder heeft er tenslotte nog op gewezen dat het vaste rechtspraak is dat een in gezamenlijke opdracht tot stand gekomen medische beoordeling door een deskundige slechts (deels) terzijde kan worden geschoven als zwaarwegende argumenten of bezwaren bestaan ten aanzien van de wijze waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht of als de inhoud van het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid of logica. Van de partij die een dergelijk deskundigenrapport bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in te brengen, waarin door de gezamenlijk benoemde deskundige getrokken conclusies op overtuigende wijze worden weersproken.
Van dergelijke bezwaren in dit geschil is niet gebleken.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.

De commissie concludeert dat uit de ingediende stukken en de verklaringen ter zitting blijkt dat de klacht van cliënt uiteenvalt in twee onderdelen:

– klachtonderdeel A: het expertiserapport van dr. [deskundige] moest worden opgesteld aan hand van onvolledige informatie omdat de zorgaanbieder niet heeft voldaan aan de dossierplicht van artikel 7:454 BW. Hierdoor kon het oorzakelijk verband tussen de intracerebrale bloeding en de eerste operatie niet hard worden gemaakt;
– klachtonderdeel B: er is een discrepantie tussen wat neurochirurgen in terugkoppelingen aan cliënt hebben medegedeeld over een verband tussen de intracerebrale bloeding en de eerste operatie en wat in expertiserapport aan verklaringen is opgenomen en als conclusie is vermeld.

Ten aanzien van klachtonderdeel A overweegt de commissie het volgende.
Dr. [deskundige] heeft in zijn rapport (II. Zakelijk deel) onder andere de vraag beantwoord of hij over voldoende gegevens beschikt om de casus te kunnen beoordelen. Hij heeft daarop in bevestigende zin geantwoord dat de meegestuurde gegevens voldoende informatie bevatten om een oordeel over de casus te kunnen geven. De commissie concludeert dat dokter [deskundige] ook, mede tegen de achtergrond van de algemene slotvraag (vraag 9), niet te kennen heeft gegeven dat het dossier onvolledig is. De commissie leidt hieruit af dat, anders dan cliënt stelt, dr. [deskundige] zich voldoende geïnformeerd heeft geacht om een weloverwogen oordeel over de casus van cliënt te kunnen geven. De commissie is met de deskundige van oordeel dat niet gezegd kan worden dat zijn bevindingen en conclusies steunen op een onvolledig dossier. Dat hierover naar aanleiding van het concept-rapport (op verzoek van of namens cliënt) geen expliciete vragen aan dr. [deskundige] zijn gesteld, moet naar het oordeel van de commissie, gelet op het feit dat cliënt werd bijgestaan door diverse deskundigen (een letselschadejurist, een medisch adviseur en twee familieartsen) voor haar rekening blijven.

Los van vorenstaande is de commissie ook ambtshalve niet gebleken dat het medisch dossier onvolledig is.
Zij wijst erop dat bij die beoordeling in acht moet worden genomen dat in een medisch dossier (enkel) aantekeningen en gegevens over de gezondheid van de patiënt en door medisch personeel gedane verrichtingen dienen te worden geregistreerd; echter slechts voor zover die registratie voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Ook ten aanzien van de complicatiebespreking, die in de onderhavige zaak heeft plaatsgevonden, heeft te gelden dat die bespreking enkel tot doel heeft verbetering van de zorg als daar aanleiding voor bestaat en niet vaststelling van mogelijke juridische aansprakelijkheid.
Vorenstaande overwegingen leiden tot het oordeel dat cliënt, hoewel dat wel op haar weg lag, niet aannemelijk heeft gemaakt dat door de zorgaanbieder niet (naar behoren) is voldaan aan de dossierplicht. Daarom is klachtonderdeel A ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel B overweegt de commissie als volgt.
Geconcludeerd wordt dat medisch adviseur [naam] naar aanleiding van het conceptrapport van dr. [deskundige] in een brief van 3 november 2021 heeft opgemerkt dat de terugkoppeling van de neurochirurgen na de tweede operatie en de beschrijving daarvan in het rapport van dr. [deskundige] over de lokalisatie van de boorgaten niet overeenkomt. Medisch adviseur [naam] heeft de deskundige vervolgens gevraagd of zijn opmerking (iedere neurochirurg maakt wel eens mee dat het boorgat niet precies op de juiste plaats wordt gemaakt) inhoudt dat aan een onjuiste lokalisatie van een boorgat vanzelfsprekend geen verwijtbaarheid valt te koppelen. Dr. [deskundige] heeft daarop op 5 november 2021 geantwoord dat als een boorgat aan de rand van een hematoom terechtkomt, hij het te ver vindt gaan om te spreken van onzorgvuldigheid. Hij sluit af met handhaving van zijn oordeel dat de operatie niet optimaal is verlopen, maar dat er geen sprake is geweest van verwijtbare onzorgvuldigheid. De commissie stelt vast dat de kwestie betreffende de door cliënt gestelde discrepantie in het deskundigenonderzoek aan de orde is geweest en niet heeft geleid tot aanpassing van het oordeel van dr. [deskundige]. Als cliënt heeft bedoeld te stellen dat haar vraag over de gestelde discrepantie niet exact of volledig genoeg is beantwoord, dan moet deze stelling bij gebrek aan feitelijke grondslag worden gepasseerd. Het vorenstaande klemt temeer, omdat cliënt gedurende het gehele traject werd bijgestaan door diverse deskundigen.

Voor zover cliënt door het inbrengen van het rapport van neuroloog [naam] hebben willen aantonen dat er zwaarwegende argumenten of bezwaren bestaan tegen het onderzoek en het rapport van dr. [deskundige] is de commissie van oordeel dat cliënt daarin niet is geslaagd. Vooropgesteld wordt dat [naam] een neuroloog is en geen neurochirurg. Dat betekent dat het om een andere expertise. Verder geldt dat het rapport is opgesteld met een ander doel; namelijk het vaststellen van de gevolgen van het ongeluk op het ijs. Daarnaast moet dit rapport worden aangemerkt als een partijrapport. Het rapport van dokter [naam neuroloog] geeft naar het oordeel van de commissie geen reden te twijfelen aan het op gezamenlijk verzoek opgestelde deskundigenrapport van dr. [deskundige]. Ook ambtshalve bestaan er bij de commissie geen bedenkingen tegen het rapport van dr. [deskundige]. Anders gezegd: er bestaan geen zwaarwegende argumenten of bezwaren ten aanzien van de wijze waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht. Evenmin is aangetoond dat het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid of logica. Ook klachtonderdeel B is ongegrond.

Tenslotte overweegt de commissie nog dat, hoewel geen onderdeel van de ter zitting definitief geformuleerde klacht, het haar ambtshalve bekend is dat een vierdejaars arts-assistent in opleiding tot neurochirurg (in dit geval dr. [naam assistent in opleiding]) de eerste operatie zelfstandig mocht uitvoeren en dat de arts-assistent niet in opleiding (dr. [naam arts-assistent niet in opleiding]) de boorgaten onder supervisie van dr. [naam assistent in opleiding] mocht maken.
Ook Dr. [deskundige] overweegt hierover in zijn rapport dat het niet ongebruikelijk is dat een dergelijke operatie door een ouderejaars arts-assistent in opleiding tot neurochirurg wordt uitgevoerd waarbij de eindverantwoordelijke superviserend neurochirurg op afroep beschikbaar is. Een dergelijke operatie leert een aios doorgaans in zijn eerste opleidingsjaar en de aios wordt geacht deze operatie in de latere fase van zijn opleiding zelfstandig te kunnen uitvoeren, aldus dr. [deskundige].

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht in beide klachtonderdelen ongegrond.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, mevrouw dr. K. Rijkers, de heer dr. J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 15 december 2023.