Incident tijdens EMDR-sessie en opvolging door zorgaanbieder

in het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Pro Persona GGZ, gevestigd te Renkum
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 18 augustus 2025 te Utrecht.

De cliënt was digitaal bij de zitting aanwezig. Namens de zorgaanbieder zijn digitaal ter zitting verschenen: mevrouw [naam] (functie) en de heer [naam] (functie).

Onderwerp van het geschil

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft een incident waarbij een medewerker plotseling de deur van de behandelkamer opende tijdens een EMDR-behandeling. Bij de commissie ligt de vraag voor of de zorgaanbieder naar aanleiding van dit incident voldoende maatregelen heeft genomen.

Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.

Onveiligheid en schending privacy
Tijdens een EMDR-sessie is zonder aankondiging of toestemming van de cliënt plotseling een medewerker de behandelkamer binnengekomen. Dit gebeurde op een bijzonder kwetsbaar moment, hetgeen de cliënt als traumatiserend heeft ervaren. De behandelkamer als veilige ruimte is essentieel voor effectieve traumabehandeling. De cliënt ervaarde dit ook als een schending van haar privacy.

Onvoldoende en passieve opvolging na dit incident
De cliënt ging over het incident in gesprek met de manager. Uit dit gesprek ontstond de indruk dat de zorgaanbieder geen structurele aandacht heeft en geen verantwoordelijkheid neemt voor het borgen van de psychologische veiligheid van de cliënt. De ernst van de situatie en de gevolgen daarvan voor de cliënt werden gebagatelliseerd.

De manager gaf aan niets te gaan doen om dit te voorkomen, omdat daarvoor geen mogelijkheden zijn. Verder betrof het een eenmalig incident.

Zowel de betreffende medewerker als de manager hebben geen excuses aangeboden.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De betreffende afdeling [naam afdeling] van de zorgaanbieder biedt forensische zorg. Dat betekent dat [naam afdeling] behandeling aanbiedt voor mensen bij wie sprake is van (dreigend) delictgedrag. Een behandelkamer bij [naam afdeling] heeft een raampje in de deur dat is afgeplakt met speciaal plastic, waardoor alleen schimmen te zien zijn in de kamer. De afspraak binnen [naam afdeling] is dat een collega niet naar binnen zal gaan als een deur gesloten is, het licht brandt in de kamer en er mensen in een kamer zitten. [naam afdeling] werkt met een doelgroep waarvan bekend is dat cliënten ontregeld kunnen raken van een onverwachte binnenkomst in een behandelkamer.

Het incident
Op 11 maart 2025 heeft een medewerker de deur van de kamer op een kier geopend op het moment dat de EMDR behandeling van de cliënt was afgelopen. De behandelaar en de cliënt waren op het moment van openen van de deur in gesprek over de EMDR-sessie. De medewerker kon de cliënt niet zien, want zij zat achter de deur. De medewerker die de deur opende was in de veronderstelling dat hij te laat was voor een afspraak in de kamer waar de cliënt aanwezig was. Deze afspraak was verkeerd in zijn agenda terecht gekomen door een menselijke fout. Zodra de medewerker merkte dat hij niet in de kamer aanwezig hoorde te zijn, heeft hij de deur onmiddellijk gesloten.

De zorgaanbieder betreurt het incident en vindt het vervelend voor de cliënt dat zij hierdoor een gevoel van onveiligheid heeft ervaren. De zorgaanbieder is van mening dat dit een uitzonderlijke situatie betrof die gezien de genomen maatregelen nauwelijks voorkomt. De betreffende medewerker is aangesproken op zijn gedrag en met de medewerkers is opnieuw besproken niet zomaar een behandelkamer binnen te lopen. Voor de cliënt is een extra maatregel afgesproken waarbij tijdens haar aanwezigheid een sticker op de buitenkant van de deur wordt geplakt.

De zorgaanbieder is van mening dat zij binnen haar mogelijkheden alles heeft gedaan om bij [naam afdeling] een veilige omgeving voor de cliënt te creëren.

Opvolging van het incident
Op 1 april 2025 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de cliënt, de klinisch psycholoog (tevens behandelaar van de cliënt) en de zorgaanbieder. In het gesprek heeft de zorgaanbieder de cliënt erkenning gegeven voor de onrust en de vervelende gevoelens die zij door de situatie heeft opgelopen. De zorgaanbieder heeft toegelicht welke maatregelen zij heeft genomen naar aanleiding van het incident.

Op 7 april 2025 is de cliënt naar het kantoor van [naam afdeling] gekomen zonder dat zij een afspraak had. De zorgaanbieder heeft op het moment dat de cliënt belde, tijd vrij gemaakt voor een gesprek.

De zorgaanbieder heeft getracht een toelichting te geven op vragen van de cliënt die uit het gesprek op 1 april 2025 zouden zijn voortgekomen. De zorgaanbieder heeft dit gesprek als dwingend, eisend en intimiderend ervaren. De zorgaanbieder heeft de cliënt op haar gedrag aangesproken en haar verzocht te stoppen met dat gedrag. Vervolgens heeft de zorgaanbieder de cliënt verzocht het pand te verlaten, waar de cliënt pas later gehoor aan gaf. De zorgaanbieder heeft de cliënt naar aanleiding van het gebeurde schriftelijk gewaarschuwd.

De zorgaanbieder is van mening dat professioneel en zorgvuldig opvolging en gehoor is gegeven aan de klacht van de cliënt.

Beoordeling van het geschil

Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Incident en opvolging
De commissie stelt voorop dat het openen van de deur tijdens een behandelsessie onmiskenbaar onwenselijk is en dat aannemelijk is dat dit voor de cliënt nadelige gevolgen heeft gehad.

De commissie overweegt evenwel dat een dergelijke menselijke fout niet geheel valt uit te sluiten. De vraag die de commissie in dit kader dient te beantwoorden, is of de zorgaanbieder naar aanleiding van het incident passende en toereikende maatregelen heeft getroffen teneinde herhaling te voorkomen en de gevolgen voor de cliënt voor zover mogelijk te beperken.

Naar het oordeel van de commissie is dat het geval. De zorgaanbieder is uitvoerig met de cliënt in gesprek gegaan en heeft getracht haar gerust te stellen. De betrokken medewerker is op zijn handelen aangesproken. Tevens is het incident in de behandelteams besproken met het oog op preventie en ter beoordeling of structurele verbetermaatregelen aangewezen waren. Ook wordt bij aanwezigheid van de cliënt een sticker op de deur van de behandelkamer geplakt. De commissie concludeert dat, gelet op het incidentele karakter van de gebeurtenis, deze maatregelen afdoende zijn en dat geen nadere structurele maatregelen noodzakelijk worden geacht.

De commissie komt tot de conclusie dat de zorgaanbieder in de opvolging van het incident adequaat en zorgvuldig heeft gehandeld en daarmee heeft voldaan aan de norm van goed hulpverlenerschap als bedoeld in artikel 7:453 BW.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënt ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw drs. F. Zwanepol, mevrouw E.M. van den Berg, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 18 augustus 2025.