Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: niet-ontvankelijk
Referentiecode:
1255663/1289193
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een cliënt diende meerdere klachten in tegen het ETZ ziekenhuis over de onvolledigheid van haar medisch dossier en de gevolgen daarvan bij overdracht aan andere zorgaanbieders. Zij stelt dat door ontbrekende informatie over medicatie-intoleranties en allergieën gevaarlijke situaties zijn ontstaan, waaronder hypotensie na toediening van oxycodon en een calamiteit na gebruik van morfine. De cliënt benadrukt dat eerdere uitspraken van de Geschillencommissie Ziekenhuizen niet hebben geleid tot verbetermaatregelen, waardoor zij opnieuw risico liep. In januari 2025 verklaarde de commissie haar eerste klacht ongegrond. In juni 2025 volgde een nieuwe klacht, die door de commissie niet-ontvankelijk werd verklaard wegens gebrek aan nieuwe feiten. Opnieuw diende de cliënt in juli 2025 een klacht in, waarin zij stelde dat de calamiteit van 3 juli een nieuw feit vormde. De commissie oordeelde echter dat dit slechts een herhaling was van de reeds bekende problematiek rond het medisch dossier en dus geen nieuw gegeven. Ook het verzoek van de cliënt om een bemiddelingsgesprek wees de commissie af, omdat dit niet tot haar bevoegdheden behoort. De cliënt werd daarom wederom niet-ontvankelijk verklaard in haar klacht. De commissie benadrukte dat herhaaldelijk indienen van klachten zonder nieuwe feiten kan leiden tot een (gedeeltelijke) proceskostenveroordeling in de toekomst.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te Tilburg(hierna te noemen: de cliënt)
en
ETZ, gevestigd te Tilburg
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Uit de stukken blijkt dat eerst dient te worden vastgesteld of de cliënt in haar klacht ontvankelijk is.
De Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 augustus 2025 te Den Haag.
Partijen zijn niet voor de zitting opgeroepen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de vraag of dit geschil inhoudelijk behandeld kan worden, gezien eerdere uitspraken van de commissie.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De cliënt is teleurgesteld dat door de eerdere uitspraak van de commissie géén verbetermaatregelen zijn genomen door de zorgaanbieder.
Hierdoor hebben calamiteiten plaatsgevonden in een ander ziekenhuis. Dit komt doordat de medische gegevens die zijn overgedragen aan dit betreffende ziekenhuis niet volledig zijn. In die overdracht stond namelijk dat geen sprake is van behandelbeperkingen, medicatie-intoleranties en allergieën. Bij de cliënt was hier echter wel degelijk sprake van en na toediening van oxycodon is bij haar daardoor hypotensie opgetreden.
De cliënt wenst een gesprek met het ziekenhuis om het vertrouwen in goede en veilige zorg te herstellen. Door de eerdere uitspraak van de commissie wordt de cliënt blootgesteld aan het risico op herhaling van calamiteiten.
Als nieuw feit in dit geschil draagt de cliënt aan dat op 3 juli 2025 morfine is toegediend bij een operatie, waardoor opnieuw sprake was van een calamiteit met ernstige gevolgen.
Beoordeling van het geschil
Wat aan het geschil vooraf is gegaan
Op 15 januari 2025 heeft de commissie uitspraak gedaan in een klacht van cliënt, betreffende enerzijds de vermeende onvolledigheid van het medisch dossier en de weigering tot aanvulling daarvan, en anderzijds de gestelde weigering tot communicatie. Beide onderdelen van de klacht zijn bij die uitspraak ongegrond verklaard.
Op 3 juni 2025 heeft de cliënt opnieuw een geschil bij de commissie aanhangig gemaakt, betreffende de gestelde onvolledigheid van de Basisgegevensset Zorg (BgZ) en de onzorgvuldigheid in de overdracht van deze gegevens aan een opvolgende zorgaanbieder. De voorzitter van de commissie heeft op 30 juni 2025 geoordeeld dat de kern van deze klacht reeds in het bindend advies van 15 januari 2025 behandeld is. Naar het oordeel van de voorzitter was geen sprake van nieuwe feiten en omstandigheden die ten tijde van het geschil nog niet bekend waren of konden zijn. De cliënt was dan ook niet-ontvankelijk.
De cliënt heeft op 8 juli 2025 opnieuw een geschil bij de commissie aanhangig gemaakt. Zij stelt dat – door de uitspraak van de commissie d.d. 30 juni 2025 – de informatie in haar dossier nog steeds niet volledig is en dat daardoor opnieuw een calamiteit heeft plaatsgevonden op 3 juli 2025. De cliënt wenst een open en reflectief gesprek met de artsen van de zorgaanbieder, ter herstel van het vertrouwen. De cliënt benoemt dat een dergelijk gesprek onder bemiddeling van de commissie kan plaatsvinden.
Beoordeling
De voorzitter van de commissie overweegt allereerst dat, voor zover de onderhavige klacht moet worden aangemerkt als een hoger beroep tegen het bindend advies van 30 juni 2025, de cliënt daarin niet-ontvankelijk is, nu tegen een bindend advies geen hoger beroep openstaat.
Verder stelt de voorzitter van de commissie vast dat de onderhavige klacht naar strekking en inhoud gelijk is aan de klachten die de cliënt reeds eerder bij de commissie heeft ingediend. De formulering wijkt in enige mate af, maar de kern van het geschil – het medisch dossier is onvolledig en of onjuist voor wat betreft de intolerantie voor bepaalde medicatie – is hetzelfde.
In het bindend advies van 15 januari 2025 heeft de commissie reeds inhoudelijk geoordeeld over deze kwestie en de klacht ongegrond verklaard. Vervolgens heeft de voorzitter van de commissie op 30 juni 2025 geoordeeld dat de op 3 juni 2025 opnieuw ingediende klacht betrekking had op hetzelfde feitencomplex en dat geen sprake was van nieuwe feiten of omstandigheden die ten tijde van het eerdere geschil nog niet bekend waren of redelijkerwijs niet bekend hadden kunnen zijn en de client niet ontvankelijk verklaard in haar klacht.
De voorzitter van de commissie constateert dat ook in dit geschil door de cliënt geen nieuwe feiten of omstandigheden zijn gesteld die een hernieuwde beoordeling rechtvaardigen. De kennelijke calamiteit van 3 juli 2025, zoals door de cliënt aangedragen als nieuw feit, is naar het oordeel van de voorzitter niet als zodanig aan te merken. Het is immers eenzelfde gevolg van de reeds bekende klacht, namelijk dat de informatie in haar dossier niet compleet was, waardoor (opnieuw) een medische calamiteit kon plaatsvinden.
Over de klacht ten aanzien van de informatie in het dossier heeft de commissie reeds inhoudelijk beslist.
Voor zover de cliënt verzoekt om een bemiddelingsgesprek onder leiding van de commissie, merkt de voorzitter op dat het voeren of faciliteren van een dergelijk gesprek niet behoort tot de wettelijke taak en bevoegdheid van de commissie. Het staat partijen vrij hiervoor een deskundige in te schakelen, zoals een mediator.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de client niet kan worden ontvangen in haar klacht.
Proceskosten
Vast staat dat een cliënt het recht heeft om zich met een geschil over een zorgaanbieder tot een geschilleninstantie te wenden, mits aan alle voorwaarden van de Wkkgz en het reglement van de betreffende commissie is voldaan. De cliënt heeft hier veelvuldig gebruik van gemaakt, waarvan reeds driemaal bij de commissie.
Bij uitoefening van het procesrecht dient sprake te zijn van evenredigheid tussen enerzijds het belang van de cliënt, en anderzijds het belang van de andere betrokkene(n) in het geschil, in dit geval de zorgaanbieder. Naar het oordeel van de voorzitter kan deze evenredigheid in het geding komen door het herhaald indienen van klachten met eenzelfde feitencomplex, zonder dat sprake is van nieuwe feiten of omstandigheden.
De voorzitter van de commissie merkt op dat een dergelijke gang van zaken in de toekomst voor de commissie reden kan zijn een cliënt geheel of gedeeltelijk te veroordelen in de kosten van de tegenpartij.
De voorzitter van de commissie wijst in dat kader op artikel 19 lid 1 van het Reglement Geschillencommissie Ziekenhuizen, waarin staat dat de commissie kan beslissen over haar bevoegdheid, de ontvankelijkheid van partijen en het geheel of gedeeltelijk (on)gegrond zijn van de klacht. De commissie kan daarnaast ook iedere andere beslissing nemen die zij geraden acht ter beëindiging van het geschil.
Beslissing
De cliënt wordt in de klacht niet-ontvankelijk verklaard.
Aldus beslist door de voorzitter van de Geschillencommissie Ziekenhuizen, mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 11 augustus 2025.