Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
984238/1057761
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klaagster diende een klacht in tegen de zorgaanbieder naar aanleiding van de suïcide van haar echtgenoot tijdens zijn opname. Centraal staat de vraag of de zorgaanbieder voldoende toezicht en begeleiding heeft geboden en of de calamiteit correct is gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De klaagster verwijt onvoldoende waakzaamheid, onterecht ingetrokken toezeggingen over inzage in het medisch dossier en gebrekkige opvolging van signalen van psychische achteruitgang. De zorgaanbieder stelt dat de behandeling conform geldende richtlijnen, waaronder suïcidepreventieprotocollen, heeft plaatsgevonden en dat de cliënt vrijwillig opname had. De commissie constateert dat de zorgaanbieder zich bewust was van risico’s en een afweging maakte tussen veiligheid en vrijheid, onder meer via atriumvrijheden. Wel oordeelt de commissie dat het niet afsluiten van de sportzaal op 13 december 2023 een tekortkoming in toezicht vormt. Hierdoor had de zorgaanbieder bij de calamiteitsmelding zorgvuldiger moeten handelen; dit deel van de klacht is gegrond. De weigering tot inzage in het medisch dossier door nabestaanden wordt als correct beoordeeld vanwege het beroepsgeheim. De commissie vindt dat de zorgaanbieder het betaalde klachtengeld van €52,50 aan de klaagster moet vergoeden. De beslissing benadrukt dat de klachten gegrond zijn met betrekking tot toezicht en calamiteitenmelding, maar niet inzage in het dossier.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klaagster)en
GGzE, gevestigd te Eindhoven
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 25 augustus 2025 te Utrecht.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De klaagster is samen met [naam] (advocaat) en [naam] (familielid) ter zitting verschenen. Namens de zorgaanbieder waren aanwezig: [naam] (psychiater en regiebehandelaar) en [naam] (jurist).
Onderwerp van het geschil
De klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de suïcide van de cliënt, de echtgenoot van de klaagster. Centraal staat de vraag of de zorgaanbieder voldoende begeleiding en toezicht heeft gehouden op de cliënt. Ook ziet de klacht van de klaagster op het niet melden van een calamiteit aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de weigering tot inzage in het medisch dossier van de cliënt.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënt, echtgenoot van de klaagster, is van 12 september 2023 tot 13 december 2023 vanwege suïcidale gedachten vrijwillig opgenomen geweest op de afdeling gerontopsychiatrie van de zorgaanbieder. Op die afdeling heeft hij zich op 13 december 2023 gesuïcideerd.
Aanvankelijk was bij de cliënt sprake van camerabewaking, maar de camera’s zijn op verzoek van de cliënt weggehaald. De klaagster vindt het onbegrijpelijk en verwijtbaar dat de cliënt tijdens zijn opname geen of onvoldoende toezicht kreeg en dat de zorgaanbieder niet heeft geacteerd op de duidelijke signalen van psychische achteruitgang.
De psychiatrische achtergrond, de suïcidale gevoelens die geuit zijn, de slaapstoornissen en de invloed van de chemokuur die de cliënt onderging met bijbehorende medicatie waren bij het personeel bekend en dit had moeten leiden tot een grotere waakzaamheid. Zijn gezinsleden en ook de klaagster hebben aangedrongen op meer toezicht, omdat zij zich grote zorgen maakten. Er is geen toezicht gehouden en de cliënt kon daardoor ongezien en onopgemerkt naar de sportzaal lopen en zich aldaar van het leven beroven. Naar mening van de klaagster had dit voorkomen kunnen worden.
Aan de klaagster werd toegezegd dat zij het medisch dossier van de cliënt zou ontvangen, maar deze toezegging is later ingetrokken. Wel heeft een gesprek plaatsgevonden, wat naar mening van de klaagster niet bevredigend was. In dat gesprek heeft de zorgaanbieder benoemd dat – achteraf bezien – enkele zaken anders aangepakt hadden kunnen worden:
– frequenter actieve risico-taxatie ten aanzien van de suïcidaliteit;
– meer rekening te houden met autisme bij suïcidaliteit mede gelet op de behandeling voor kanker en de depressiviteit, in dat kader was opname op de PAAZ-afdeling beter geweest.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Verstrekking medisch dossier
Allereerst wijst de zorgaanbieder erop dat er geen medische informatie gedeeld wordt anders dan met toestemming van de cliënt. Aangezien het de zorgaanbieder niet gebleken is dat de cliënt bij leven hiervoor toestemming heeft gegeven, geldt het medisch beroepsgeheim onverkort. Van een uitzondering is de zorgaanbieder niet gebleken. Er is geen sprake van een calamiteit op grond van artikel 11 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) en door de klaagster wordt evenmin gesteld dat sprake is van een zwaarwegend belang. Dit is dan ook de reden dat het medisch dossier niet aan de klaagster wordt verstrekt, ondanks een eerdere toezegging van de psychiater.
Inhoudelijk verweer
Bij de behandeling van de cliënt is gehandeld volgens de hiervoor geldende richtlijnen, meer specifiek de Module suïcidepreventie en de richtlijn suïcidaal gedrag van de Federatie Medisch Specialisten. Zo is door de behandelend psychiater vlak na opname een structuurdiagnose opgesteld en is bij opname in september 2023 een suïcidepreventievragenlijst ingevuld. In de structuurdiagnose staan de aard en ernst van de suïcidale toestand beschreven in samenhang met psychiatrische aandoeningen, relevante risico- en beschermende factoren en de mate waarin de cliënt in staat geacht mag worden zijn of haar belangen te overzien en te waarderen.
De structuurdiagnose is opgenomen in de suïcidepreventievragenlijst van 20 september 2023. Deze actuele structuurdiagnose en interventies zijn duidelijk vastgelegd in het zorgplan in het elektronisch patiëntendossier en onder de ‘tegel’ diagnose en daarmee goed te vinden in geval van nood. Daarbij zijn de doelen in het behandelplan gekoppeld aan de hulpvraag en de structuurdiagnose en is er een signaleringsplan aanwezig, waarbij de cliënt en naastbetrokkenen zijn betrokken. Zo blijkt uit het verslag van de commissie suïcidescreening dat frequent en zorgvuldig met de cliënt en zijn echtgenote is gesproken over suïcidaliteit en de daaraan gekoppelde vrijheden en verlofmomenten.
Er wordt een inschatting gemaakt van de veiligheid wanneer de cliënt zich suïcidaal uit of gedraagt en hierbij worden de multidisciplinaire instellingsafspraken gevolgd die gelden bij verhoogd risico op suïcide. Zo had de cliënt vanwege zijn toestandsbeeld geen vrijheden, behalve atriumvrijheden. Hiervoor was extra aandacht van de verpleegkundige begeleiding en hierbij werd telkens op voorhand aan de hand van het toestandsbeeld van de cliënt ingeschat of het veilig was om deze vrijheden te verlenen. Op het moment dat de cliënt zich op de bewuste dag naar het atrium begaf, is de inschatting gemaakt aan de hand van het signaleringsplan dat betrokkene op dat moment in fase 0 zat en derhalve niet suïcidaal was.
Vrijwillige basis
De cliënt werd op 12 september 2023 op vrijwillige basis opgenomen en werkte mee aan de behandeling. Deze vrijwillige status is gedurende opname gehandhaafd.
In samenspraak met de cliënt en diens naasten, waaronder de klaagster, zijn gedurende de opname de vrijheden van de cliënt bepaald. Er waren geen redenen om over te gaan tot verplichte zorg in het kader van een crisismaatregel of een zorgmachtiging.
Intern onderzoek
De commissie suïcidescreening, die bestaat uit niet bij de behandeling betrokken zorgverleners, een beleidsmedewerker en een geneesheer-directeur, heeft geconstateerd dat de suïcidaliteit dagelijks in het contact is getoetst volgens de richtlijnen en dat tijdens de overdrachtsmomenten expliciet aandacht is geweest voor de risicofactoren. Hierbij is geconcludeerd dat de kwaliteit van zorg niet in het geding is geweest. Ondanks de enorme impact die dit verlies op naasten heeft, is geen calamiteit vastgesteld. Er heeft derhalve geen melding plaats gevonden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
De zorgaanbieder is van mening dat geen sprake is geweest van een tekortkoming in de zorgverlening.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Begeleiding en toezicht
De klacht van de klaagster ziet op het tekort aan begeleiding en toezicht door de zorgaanbieder en het onvoldoende acteren op signalen van psychische achteruitgang bij de cliënt. Tussen partijen is niet in geschil dat de klaagster de zorgaanbieder herhaaldelijk heeft gewaarschuwd voor de verslechtering van de toestand van de cliënt, met name na het weekend in november 2023 waarin de cliënt thuis heeft verbleven.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat de zorgverleners zich terdege bewust waren van de situatie van de cliënt. In dat kader heeft de zorgaanbieder benadrukt op de hoogte te zijn geweest van de signalen die niet alleen de klaagster en haar familie, maar ook de zorgverleners van de cliënt hebben afgegeven. Hieruit bleek dat sprake was van verslechtering in de situatie van de cliënt. Ook heeft de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie blijk gegeven in grote mate rekening te hebben gehouden met de wisselwerking tussen de antidepressiva en de chemokuur van de cliënt.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder toegelicht dat zij steeds heeft gezocht naar een evenwicht tussen enerzijds de veiligheid van de cliënt en anderzijds het waar mogelijk bieden van vrijheid. De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder zich bewust was van de risico’s en deze voortdurend heeft betrokken in de gemaakte afwegingen. Tegelijkertijd heeft de zorgaanbieder inzichtelijk gemaakt dat de cliënt bij tijden ernstig leed onder de beperking van zijn bewegingsvrijheid.
In dat precaire evenwicht heeft de zorgaanbieder ervoor gekozen om de cliënt zogenoemde atriumvrijheden toe te kennen. Dit hield in dat de cliënt zich, na een ter plekke gemaakte risico-inschatting en toestemming per keer, zelfstandig naar het atrium op een andere verdieping mocht begeven.
De commissie onderkent de complexiteit van de afweging tussen veiligheid en vrijheid. Naar haar oordeel is het verlenen van atriumvrijheden, mits vergezeld van een individuele risico-inschatting, op zichzelf niet onzorgvuldig te achten.
Echter, de commissie acht het wél onzorgvuldig dat op 13 december 2023 de deur van de sportzaal, gelegen op de route naar het atrium, niet was afgesloten. Ter zitting heeft de zorgaanbieder bevestigd dat de sportzaal niet onbeheerd toegankelijk mocht zijn en dat toegang daartoe geen onderdeel uitmaakte van de verleende atriumvrijheden. De zorgaanbieder had zich ervan dienen te vergewissen dat de atriumvrijheid op veilige en beoogde wijze kon worden uitgeoefend. Nu de cliënt zich ongehinderd toegang heeft kunnen verschaffen tot de sportzaal, is dit aan te merken als een tekortkoming in de begeleiding en het toezicht op de cliënt.
De commissie benadrukt dat het te ver gaat om de suïcide van de cliënt als zodanig aan de zorgaanbieder toe te rekenen. Wel stelt de commissie vast dat de zorgaanbieder in de begeleiding en het toezicht zorgvuldiger had kunnen en moeten handelen.
In zoverre is de klacht van de klaagster gegrond.
Melding calamiteit
De klaagster is het niet eens met de beslissing van de zorgaanbieder dat de suïcide van de cliënt niet als calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is gemeld.
Op grond van artikel 11 lid 1 sub a Wkkgz doet een zorgaanbieder bij de IGJ onverwijld melding van iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden.
Onder calamiteit wordt verstaan: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
De suïcidepreventiecommissie van de zorgaanbieder heeft onderzoek verricht naar de suïcide en geconcludeerd dat de kwaliteit van zorg niet in het geding is geweest, nu alle geldende richtlijnen inzake suïcide en suïcidepreventie zijn nageleefd. De door die commissie geformuleerde aanbevelingen hadden uitsluitend betrekking op de wisselwerking van medicatie en de frequentie van risicotaxaties. De commissie merkt daarbij op dat de suïcidepreventiecommissie zich niet heeft uitgelaten over de toegankelijkheid van de sportzaal.
Naar het oordeel van de commissie had de zorgaanbieder bij de beoordeling of sprake was van een calamiteit, niet zonder meer mogen afgaan op de bevindingen van de suïcidepreventiecommissie. De commissie acht niet uitgesloten dat sprake is geweest van een calamiteit, gelegen in het feit dat de deur van de sportzaal ten onrechte niet was afgesloten, waardoor de cliënt in feite meer vrijheid had dan uitsluitend toegang tot het veilig geachte atrium. Nu de cliënt zich in de sportzaal heeft gesuïcideerd, waartoe hem geen toegang/vrijheid was verleend, had een melding bij de IGJ in de rede gelegen.
Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.
Inzage medisch dossier door nabestaanden
De klaagster heeft verzocht om inzage in het medisch dossier van de cliënt, wat de zorgaanbieder op grond van het medisch beroepsgeheim heeft geweigerd.
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder correct gehandeld door zeer terughoudend te zijn in het geven van inzage aan nabestaanden in een dossier van een overleden cliënt. Het beroepsgeheim blijft immers ook na overlijden van kracht. Niet gebleken is dat sprake is van één van de in artikel 7:458a lid 1 BW genoemde uitzonderingsgronden.
De klaagster heeft aangevoerd dat zij er niet van op de hoogte was dat haar echtgenoot bij leven toestemming had moeten geven voor inzage door haar in zijn dossier na zijn overlijden. Indien dit bij haar bekend was geweest, had zij hierover bij leven een gesprek met haar echtgenoot kunnen voeren.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder toegezegd dat het onderwerp inzage door nabestaanden een vast bespreekpunt zal worden bij opname of intake van nieuwe cliënten. De commissie is van oordeel dat hiermee in de toekomst veel onduidelijkheid kan worden voorkomen en acht dit een initiatief dat navolging verdient.
Conclusie
De klachten van de klaagster zijn gegrond. Onder verwijzing naar het reglement bepaalt de commissie dat de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld dient te vergoeden, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachten van de klaagster gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 dient te vergoeden binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, de heer drs. T. Knap; psychiater, mevrouw E.M. van den Berg, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 25 augustus 2025.