Zorgaanbieder heeft zich voldoende ingespannen om overlijden patiënt te voorkomen

De commissie wijst een klacht af over een te afwachtend en tekortschietend beleid ten aanzien van de behandeling van een patiënt die na een niertransplantatie en een behandeling voor lymfeklierkanker is overleden aan een besmetting met het coronavirus, nu niet van onzorgvuldigheden ten aanzien van dat beleid is gebleken.

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam]

(hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting Jeroen Bosch Ziekenhuis, gevestigd te ‘s-Hertogenbosch

(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

De commissie wijst een klacht af over een te afwachtend en tekortschietend beleid ten aanzien van de behandeling van een patiënt die na een niertransplantatie en een behandeling voor lymfeklierkanker is overleden aan een besmetting met het coronavirus, nu niet van onzorgvuldigheden ten aanzien van dat beleid is gebleken.

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd cliënt bijgestaan door mevrouw [naam], zus van cliënt en de heer [naam], broer van cliënt.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door de heer mr. [naam] (advocaat), de heer dr. [naam] (internist-oncoloog-hematoloog)en mevrouw mr. [naam] (jurist zorgaanbieder).

De behandeling heeft plaatsgevonden op 17 mei 2024 te Utrecht.

De commissie heeft het volgende overwogen.

De heer [naam], broer van cliënt en van mevrouw [naam] en de heer [naam], is op 23 oktober 2022 in het ziekenhuis van de zorgaanbieder, verder te noemen: ziekenhuis, is overleden. De heer [naam], verder te noemen: patiënt [naam], heeft in 2020 in het Radboud UMC te Nijmegen een niertransplantatie ondergaan. In juni 2022 is lymfeklierkanker (Post Transplant Lymfoprolerative Disease) bij patiënt [naam] ontdekt. Voor de lymfeklierkanker werd patiënt [naam] in het ziekenhuis behandeld door dokter [naam]. In de maanden juli en augustus 2022 heeft behandeling plaatsgevonden met vier kuren (een combinatie van immuun- en chemotherapie). Op grond van PET-scans werd op 27 augustus 2022 vastgesteld dat de kanker zo goed als verdwenen was. Op 29 september 2022 is patiënt [naam] thuisgekomen, nadat hij enkele weken in een zorghotel had doorgebracht. Op 30 september 2022 heeft patiënt [naam] thuis een coronatest gedaan die positief bleek te zijn. Patiënt [naam] heeft op 30 september 2022 direct contact opgenomen met dokter [naam]. Dokter [naam] heeft het advies gegeven om af te wachten, omdat de meeste mensen niet ernstig ziek werden van de besmetting met het coronavirus. Patiënt [naam] kreeg het advies terug te bellen bij koorts van 38,5 graad of hoger en/of bij het optreden van kortademigheid.

Patiënt [naam] heeft zijn huisarts en de thuiszorg ook gebeld op 30 september 2022, maar er werden geen huisbezoeken afgelegd; ook de thuiszorg kwam niet meer bij patiënt [naam] thuis. Patiënt [naam] was volgens cliënt in die periode volledig uit beeld bij de huisarts en de thuiszorg.

Op 11 oktober 2022 heeft patiënt [naam] opnieuw contact opgenomen met dokter [naam] omdat hij koorts had (38,3 graden) en ernstig kortademig was. Dokter [naam] heeft die dag om 13:00 uur teruggebeld en geadviseerd het bezoek van de inmiddels door patiënt [naam] gealarmeerde huisarts af te wachten. De huisarts heeft een te lage saturatiewaarde geconstateerd en patiënt [naam] is nog diezelfde middag opgenomen in het ziekenhuis.

Patiënt [naam] is opgenomen op de afdeling Oncologie. Op 15 oktober 2022 is hij overgeplaatst naar de longafdeling vanwege zeer ernstig zuurstoftekort en op 20 oktober 2022 is patiënt [naam] opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC).

Dokter [naam]  heeft uiteindelijk op aandringen van cliënt en haar familie contact opgenomen met de heer dr. [naam] (internist-nefroloog) in het Radboud UMC. Dokter [naam]  zag hier zelf volgens cliënt geen aanleiding toe omdat in het ziekenhuis van de zorgaanbieder sprake was van dezelfde professionele kennis als in het Radboud UMC. Desgevraagd heeft dokter [naam]  volgens cliënt medegedeeld dat het middel Evusheld, hoewel het niet in de SWAB-richtlijn (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid) was opgenomen, kon worden toegediend. Volgens dokter [naam]  was het middel getest en betrouwbaar. Dokter [naam] heeft volgens cliënt ook medegedeeld dat het jammer was dat hij niet eerder bekend was met de besmetting, omdat de toediening van Evusheld, kort na het optreden van de eerste verschijnselen van het coronavirus, het meeste effect heeft.

Volgens cliënt heeft mevrouw drs. [naam], anesthesioloog-intensivist van het ziekenhuis, patiënt [naam] en zijn familie op 20 oktober 2022 echter negatief geadviseerd over toediening van het middel. Als reden werd gegeven dat het medicijn niet geregistreerd was. Volgens cliënt is haar achteraf gebleken dat deze informatie niet juist was; het middel was reeds sinds 25 maart 2022 geregistreerd.

Patiënt [naam] heeft er echter, op grond van de informatie van dokter [naam], na overleg met zijn familie, voor gekozen het middel niet te nemen.

Patiënt [naam] is vervolgens op 23 oktober 2022 overleden.

De klachten zijn door cliënt als volgt samengevat:

1. Dokter [naam] heeft patiënt [naam] als kwetsbare patiënt met een combinatie van hoge koorts en kortademigheid als gevolg van de besmetting met het coronavirus op 11 oktober 2022 het onjuiste advies gegeven om thuis uit te zieken;

2. Dokter [naam] heeft vanaf 30 september 2022 ten onrechte een zeer terughoudend beleid gevoerd ten aanzien van de behandeling van patiënt [naam], terwijl dr. [naam]  goed op de hoogte was van de kwetsbaarheid van patiënt [naam] door de lage weerstand;

3. Dokter [naam]  heeft op 20 oktober 2022 onjuiste informatie verstrekt over de registratie van het middel Evusheld (welke foutieve informatie op 16 december 2022 in een gesprek met de nabestaanden door mevrouw dr. [naam]. Moviat, internist-intensivist van het ziekenhuis, is bevestigd), welk middel het leven van patiënt [naam] wellicht had kunnen redden.

Het vertrouwen van cliënt en haar familie in het zorgvuldig en deskundig handelen van dokter [naam], dokter [naam] en dokter [naam] is ernstig geschaad. Cliënt en haar familie houden deze dokteren verantwoordelijk voor het overlijden van hun broer.

Dokter [naam] heeft volgens de zorgaanbieder met de beperkingen aan kennis over het coronavirus in overeenstemming met de richtlijnen patiënt [naam] zo goed mogelijk uitgevraagd en aangehoord. Bij een knik in het ziektebeloop, in de zin van dat (extra) zuurstof moest worden toegediend en er sprake was van koorts, moest patiënt [naam] contact opnemen. De huisarts was in beeld en op 11 oktober 2022 is patiënt [naam] opgenomen. Dokter [naam]  heeft verklaard dat als hij had geweten dat de huisarts en de thuiszorg tot 11 oktober 2022 niet in beeld waren om signalen af te geven dat het niet goed ging met patiënt [naam], het advies van dokter [naam]  om thuis te blijven niet anders was geweest. Er was geen zuurstofbehoefte en zolang die er niet was, had opname in het ziekenhuis geen meerwaarde.

Volgens dokter [naam] was er bij aanvang van de besmetting sprake van milde klachten bij patiënt [naam], waarvoor geen behandeling bestond. Volgens dokter [naam]  bleven de klachten van patiënt [naam] langdurig hetzelfde, hij knapte niet op, maar ging ook niet achteruit. Op 11 oktober 2022 ging de toestand van patiënt [naam] ineens wel achteruit. Nadat de huisarts was geweest is patiënt [naam] met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd en is hij opgenomen op de afdeling Oncologie. Overplaatsing naar de longafdeling heeft plaatsgevonden, omdat patiënt [naam] vanaf 15 oktober 2022 meer dan 5 liter zuurstof nodig had, die hem op de afdeling Oncologie niet kon worden toegediend. Uiteindelijk is patiënt [naam] opgenomen op de Intensive Care omdat hij op de longafdeling niet meer op de juiste wijze kon worden beademd.

De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat het middel Evusheld niet is vermeld in de SWAB-richtlijn. Evusheld is geregistreerd als medicament voor de behandeling van patiënten met COVID-19 die geen extra zuurstof nodig hebben. De werking van Evusheld is voordat de omicronvariant zijn intrede deed onderzocht bij 5000 patiënten die minder dan 7 dagen waren geïnfecteerd met het virus.

Dokter [naam]  onderhield tijdens de opname van patiënt [naam] onder andere contacten met de nefrologen van het ziekenhuis en heeft vervolgens op verzoek van de familie contact opgenomen met dokter [naam] van het Radboud UMC. Dokter [naam] heeft medegedeeld dat toediening kon worden overwogen. Dokter [naam] had het middel zelf nog nooit gegeven.

Aansluitend heeft dokter [naam] contact gezocht met de dienstdoende intensivist in het Radboud UMC en heeft via de intensivist van de dienstdoende infectioloog vernomen dat het middel Evusheld ook in het Radboud UMC niet als standaardbehandeling plaatsvond. Het middel werd niet geadviseerd in de SWAB-richtlijn. De infectioloog kende het middel niet voor de indicatie van patiënt [naam].

Dokter [naam] heeft die informatie met patiënt [naam] en zijn twee zussen besproken. Dokter [naam]  heeft uitgelegd dat het middel Evusheld patiënt [naam], naar haar verwachting, niet meer zou helpen. Dokter [naam] heeft in het gesprek benoemd dat er risico’s en bijwerkingen (analfylactische reactie, hartinfarct en longembolieën) aan toediening van dit middel kleven, waarvan dokter [naam] niet kon overzien hoe die voor patiënt [naam] zouden uitpakken. Patiënt [naam] heeft die informatie laten bezinken en een dag erna aan dokter [naam] medegedeeld dat hij afzag van de behandeling met Evusheld. De behandeling met Evusheld in de situatie waarin patiënt [naam] verkeerde, was wetenschappelijk niet onderbouwd en wordt ook in de huidige richtlijnen niet geadviseerd.

De commissie concludeert dat wat betreft het advies door de zorgaanbieder aan patiënt [naam] om thuis te blijven zolang geen toediening van extra zuurstof noodzakelijk was en er geen sprake was van koorts (boven de 38,5 graad), de landelijke richtlijnen zijn gevolgd. Voor de klachten in dit stadium van de ziekte bestond geen behandeling. Het advies was om in thuisisolatie te gaan. Dat advies werd ingegeven door het feit dat in het ziekenhuis de kans op verslechtering van de situatie door de aanwezigheid van besmette patiënten, veel groter was. Het ziekenhuis was daarnaast een bron van ook andere besmetting.

De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder door het initiatief voor contactlegging bij patiënt [naam] te laten, niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Datzelfde geldt naar het oordeel van de commissie voor de aanpak van de situatie door dokter [naam] op 11 oktober 2022. Dokter [naam]  heeft op 11 oktober 2022 nadat patiënt [naam] contact had gelegd met een medewerker van dokter [naam], zelf teruggebeld en geconstateerd dat patiënt [naam] nog niet kortademig was en er geen sprake was van koorts boven de 38,5 graad. Bovendien was bekend dat de huisarts diezelfde dag nog langs zou komen om onder andere de saturatie te meten. De commissie is van oordeel dat het een verantwoord besluit was om te wachten op de uitslag van die meting. Nadat de huisarts had geconstateerd dat de saturatie te laag was, is patiënt [naam] direct opgenomen.

De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat eerdere opname in het ziekenhuis noodzakelijk was en tot een ander verloop van de ziekte had geleid.

Wat betreft het klachtonderdeel dat de artsen van het ziekenhuis ook na de opname een te afwachtend beleid hebben gevoerd, overweegt de commissie als volgt. Naar het oordeel van de commissie is niet aannemelijk geworden dat patiënt [naam] in een te laat stadium is overgeplaatst naar de longafdeling en dat hij daardoor twee dagen later al moest worden opgenomen op de Intensive Care. De commissie concludeert dat de verzorging op de oncologie-, de longafdeling en de Intensive Care van dezelfde goede kwaliteit was en dat zolang de zuurstofbehoefte niet toenam, er geen aanleiding was patiënt [naam] over te plaatsen. Echter toen de behoefte aan zuurstof groter werd en ook de wijze van toediening daardoor veranderde, moest patiënt [naam] alleen om die reden worden overgeplaatst.

Ten aanzien van het gestelde onjuist informeren over het middel Evusheld overweegt de commissie dat de kans dat de toediening van het middel bij een zeer kwetsbare patiënt als patiënt [naam], die een niertransplantatie had ondergaan en recent was behandeld voor lymfeklierkanker, meer schade zou berokkenen dan dat het goed zou doen groot was. Er was, zeker in de kleine groep van patiënten waartoe patiënt [naam] behoorde, geen onderzoek gedaan naar de werking van het middel. Het middel is ook nu niet in de SWAB-richtlijn opgenomen, omdat er te weinig bewijs is dat het voor een grote groep van patiënten bijdraagt aan de genezing van de besmetting met het Coronavirus. Ook toen patiënt [naam] nog thuis was, had hij geen indicatie om het middel toe te dienen.

Er bestond geen geneesmiddel met bewezen werking voor de groep patiënten waartoe patiënt [naam] behoorde. De commissie is van oordeel dat het advies dat aan patiënt [naam] en zijn familie is gegeven over het middel Evusheld op zorgvuldige wijze, op basis van de op dat moment beschikbare informatie en na veelvuldig overleg tussen de verschillende medische disciplines, tot stand is gekomen. De commissie is bovendien van oordeel dat niet is gebleken dat het middel Evusheld aan patiënt [naam] is onthouden. De commissie is ervan overtuigd dat als patiënt [naam] en zijn familie hadden besloten het middel toch te willen gebruiken, dit mogelijk was geweest.

De commissie concludeert dat patiënt [naam], op het moment dat de besmetting met het coronavirus hem trof, een zeer kwetsbare gezondheid had, die de genezing ernstig bemoeilijkte. Patiënt [naam] stond zogezegd met 3-0 achter. Dat patiënt [naam] uiteindelijk ten gevolge van het coronavirus is overleden, is zeer betreurenswaardig, maar maakt niet dat de behandelend artsen zich niet optimaal hebben ingespannen om dat overlijden te voorkomen.

De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst en verklaart de klacht ongegrond.

Derhalve wordt als volgt beslist.

De commissie verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. dr. M.J. van Dam, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 17 mei 2024.