Zorgaanbieder heeft juist gefactureerd

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zelfstandige Klinieken    Categorie: Kosten    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 232724/248453

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Cliënte is het oneens met de wijze waarop de aan haar gegeven behandeling door de zorgaanbieder is gefactureerd bij haar zorgverzekeraar. Cliënte heeft diverse cortisone-injecties (ongeveer 5 stuks) in haar enkel toegediend gekregen. Elke herhaalinjectie viel onder een andere DBC, terwijl de behandeling per keer niet langer duurde dan vijf minuten en er slechts één keer een onderzoek heeft plaatsgevonden. Op deze manier worden, volgens cliënte, de zorgverzekeringen en de premiebetalers met hoge extra kosten opgezadeld. De zorgaanbieder registreert en declareert de zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC), zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De DBC is gekoppeld aan de gegeven behandeling. De kosten van de DBC zijn een combinatie van diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten, uitgevoerd in de looptijd van de DBC. Een DBC loopt maximaal 120 dagen. Duurt de behandeling langer, dan opent de zorgverlener een vervolg-DBC. Ook een vervolg-DBC loopt maximaal 120 dagen. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder onjuist heeft gedeclareerd.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [mevrouw], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Bergman Clinics Zorg, gevestigd te Naarden
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting
Cliënte is het oneens met de wijze waarop de aan haar gegeven behandeling door de zorgaanbieder is gefactureerd bij haar zorgverzekeraar. Cliënte heeft diverse cortisone-injecties (ongeveer 5 stuks) in haar enkel toegediend gekregen. Elke herhaalinjectie viel onder een andere DBC, terwijl de behandeling per keer niet langer duurde dan vijf minuten en er slechts één keer een onderzoek heeft plaatsgevonden. Op deze manier worden, volgens cliënte, de zorgverzekeringen en de premiebetalers met hoge extra kosten opgezadeld. De zorgaanbieder registreert en declareert de zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC), zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De DBC is gekoppeld aan de gegeven behandeling. De kosten van de DBC zijn een combinatie van diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten, uitgevoerd in de looptijd van de DBC. Een DBC loopt maximaal 120 dagen. Duurt de behandeling langer, dan opent de zorgverlener een vervolg-DBC. Ook een vervolg-DBC loopt maximaal 120 dagen. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder onjuist heeft gedeclareerd.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn niet voor de zitting opgeroepen.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 12 april 2024 te Utrecht.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling

Ontvankelijkheid
De commissie dient eerst te beoordelen of cliënte ontvankelijk is in haar klacht, nu de zorgaanbieder – onder verwijzing naar artikel 5 van het reglement van de commissie – in haar verweerschrift van 12 februari 2024 uitdrukkelijk een beroep heeft gedaan op de niet-ontvankelijkheid van cliënte in haar klacht. De zorgaanbieder heeft in dit verband gesteld dat de klacht betrekking heeft op de hoogte van de factuur zonder dat daaraan een inhoudelijke klacht ten grondslag ligt. De commissie is van oordeel dat voornoemd beroep op niet-ontvankelijkheid van cliënte in haar klacht faalt, aangezien er – anders dan de zorgaanbieder heeft gesteld – geen sprake is van de niet-betaling van een factuur. Cliënte zal dan ook ontvankelijk worden verklaard in haar klacht.

Standpunt van cliënte
Cliënte is het oneens met de wijze waarop de aan haar gegeven behandeling door de zorgaanbieder is gefactureerd bij haar zorgverzekeraar. Cliënte heeft diverse cortisone-injecties (ongeveer 5 stuks) in haar enkel toegediend gekregen. Elke herhaal-injectie viel onder een andere DBC, terwijl de behandeling per keer niet langer duurde dan vijf minuten en er slechts één keer een onderzoek heeft plaatsgevonden. Op deze manier worden, volgens cliënte, de zorgverzekeringen en de premiebetalers met hoge extra kosten opgezadeld. Meer concreet komt zij op tegen de factuur ad € 538,36 vanwege een behandeling die zij op 22 juni 2023 heeft ondergaan. Het betrof een cortisone-injectie die de orthopedisch chirurg in haar enkel heeft toegediend. . Van het gedeclareerde bedrag heeft cliënte € 385,– zelf moeten betalen in verband met haar eigen risico.

Standpunt van de zorgaanbieder
Bij de zorgverzekeraar van cliënte is vanwege de aan haar gegeven behandeling de juiste DBC in rekening gebracht. De hoogte van het eigen risico wordt niet door de zorgaanbieder bepaald, maar door de landelijke overheid. Zodoende heeft de zorgaanbieder jegens cliënte niet onzorgvuldig gehandeld en is er geen grond de zorgaanbieder te veroordelen tot betaling van enige vergoeding aan cliënte.

Overweging van de commissie
De zorgaanbieder registreert en declareert de zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC), zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De DBC is gekoppeld aan de gegeven behandeling. De kosten van een DBC zijn een combinatie van diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten, uitgevoerd in de looptijd van de DBC. Een DBC loopt maximaal 120 dagen. Duurt de behandeling langer, dan opent de zorgverlener een vervolg-DBC. Ook een vervolg-DBC loopt maximaal 120 dagen. De commissie overweegt dat de consulten die cliënte heeft gehad bij de zorgaanbieder, vallen onder de basiszorg die door een zorgverzekeraar wordt vergoed behoudens het eigen risico dat cliënte is verschuldigd in dat jaar. Verrekening van deze zorg verloopt via de zorgverzekeraar. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder onjuist heeft gedeclareerd. Dat als gevolg van de wet- en regelgeving de factuur die daarvoor door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar is ingediend in 2023, voor een deel ten laste is gekomen van het eigen risico van cliënte, kan aan de zorgaanbieder niet worden verweten. De commissie zal de klacht van cliënte ongegrond verklaren en haar vordering afwijzen.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie
– verklaart cliënte ontvankelijk in haar klacht;
– verklaart de klacht ongegrond,
– wijst haar vordering af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw dr. M. van Hal, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 12 april 2024.