Commissie: Gehandicaptenzorg
Categorie: zorgverlening
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1296483/1311668
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klacht gaat over de zorg voor de broer van cliënt, die een verstandelijke beperking heeft en verslaafd is geraakt aan harddrugs. Volgens cliënt heeft de zorgaanbieder niet snel en krachtig genoeg ingegrepen toen dit bekend werd en zijn afspraken niet goed nagekomen. De zorgaanbieder zegt dat eerst is gekozen voor vrijwillige hulp en dat samenwerking moeilijk was door conflicten met cliënt. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder inderdaad te langzaam heeft gehandeld en te lang heeft gewacht met zwaardere maatregelen, maar dat cliënt zelf ook een deel van de verantwoordelijkheid draagt. Daarom is de klacht gedeeltelijk gegrond, maar wordt geen schadevergoeding toegekend.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)
en
Stichting Cosis, team Thuisondersteuning, gevestigd te Assen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Beoordeling
Het standpunt van cliënt
Cliënt is de zus en curator van [naam]. [Naam] woont sinds 2018 op locatie ‘[locatienaam] van de zorgaanbieder in Meppel. Van 2018 tot in 2024 was er sprake van een WLZ-indicatie VG 3. Vanaf november 2025 is er sprake van een WLZ-indicatie VG 6.
Begin februari 2025 is [naam] op zijn kamer aangetroffen terwijl hij onder invloed was van speed en kort daarna is gebleken dat [naam] ook cocaïne rookt. [naam] bleek al (zwaar) verslaafd aan harddrugs. [naam] was bekend met een cannabisverslaving, maar harddrugs had hij slechts gebruikt toen hij begin 20 was.
Volgens cliënt bleek al snel dat bij de zorgaanbieder de expertise mist om de problematiek van [naam] (licht verstandelijke beperking, psychiatrische problematiek en ernstige drugsproblematiek) aan te pakken. Op
13 februari 2025 heeft er een MDO in aanwezigheid van cliënt plaatsgevonden waarop onder andere het zorgplan is besproken. Volgens cliënt werden de afspraken in dit zorgplan al niet nagekomen. Volgens cliënt heeft gedragsdeskundige [naam] tijdens het MDO voorgesteld om de afspraken in het zorgplan alsnog te gaan nakomen en in te zetten op in contact komen met [naam] om hem zodoende proberen over te halen te stoppen met het gebruik van harddrugs.
Aangezien er volgens cliënt geen verbetering optrad in de situatie van [naam] is op haar aandringen een plan van aanpak wat betreft het harddrugsgebruik opgesteld dat cliënt op 6 maart 2025 heeft ontvangen. Volgens cliënt is dit plan door de zorgaanbieder ook niet uitgevoerd.
Volgens cliënt functioneert [naam] op het niveau van een zevenjarige en is daarmee door de zorgaanbieder onvoldoende rekening gehouden. [naam] wil niet stoppen met het gebruik van harddrugs en heeft de zorgaanbieder aan het lijntje gehouden.
Aangezien er binnen de organisatie van de zorgaanbieder volgens cliënt te weinig kennis is van zorg op het gebied van drugsproblematiek, heeft cliënt bemoeizorg van Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) voorgesteld. Die zorg is ingeschakeld maar is onvoldoende van de grond gekomen, onder andere doordat de zorgaanbieder er volgens cliënt onvoldoende bovenop heeft gezeten om dit goed te laten verlopen. Ondertussen heeft cliënt de zorgaanbieder ook nog in contact gebracht met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE), maar omdat de zorgaanbieder [naam] inmiddels had aangemeld bij [naam andere organistatie] en dat de voorliggende voorziening was, moest het voorstel van [naam andere organistatie] volgens de zorgaanbieder worden afgewacht.
Nadat de gedragsdeskundige een voorstel tot het inzetten van dagbesteding voor [naam] van de hand heeft gewezen, heeft cliënt de zorgaanbieder verzocht de gedragsdeskundige van de casus van [naam] af te halen. Volgens cliënt is de problematiek van [naam] door onvoldoende kennis bij de gedragsdeskundige verder geëscaleerd. Cliënt heeft de gedragsdeskundige onder andere verboden contact te onderhouden met [naam andere organistatie].
Volgens cliënt heeft zij in tegenstelling tot de zorgaanbieder de wijkagent al vroegtijdig ingeschakeld, omdat er zich strafbare feiten voordeden op de locatie waar [naam] woont, zoals dat er drugs werden gebruikt. [naam] is afgegleden naar het criminele circuit en is als katvanger gebruikt. Ten tijde van de indiening van de klacht bij de commissie in augustus 2025 verkocht [naam] z’n spullen om drugs te kunnen kopen en had hij naar alle waarschijnlijkheid seks tegen betaling.
Uiteindelijk is er door bemiddeling van [naam andere organistatie] op 23 december 2025 door de rechtbank Noord-Nederland op verzoek van de officier van justitie een zorgmachtiging afgegeven. [naam] zal eerst worden opgenomen voor een detox en vervolgens klinisch worden behandeld. Als [naam] is afgekickt zal hij naar een andere locatie moeten verhuizen. Hiervoor is de woonconsulent van de zorgaanbieder ingeschakeld.
Ter zitting heeft cliënt verklaard dat [naam] bij [naam andere organistatie] in Zutphen zal worden opgenomen als bekend is waar hij na de behandeling kan gaan wonen. Mogelijk zal dat op een locatie van [naam andere organisatie] zijn.
Volgens cliënt is door het gebrek aan inzet en communicatie door de zorgaanbieder het leven van [naam] compleet verwoest. Aangezien [naam] als gevolg van zijn problematiek niet leerbaar is, verzet hij zich tegen afkicken en zal hij ook nadat hij is afgekickt altijd blijven hunkeren naar cocaïne. [naam] zal nooit meer terug kunnen naar Meppel hetgeen ooit zijn veilige leefomgeving was. Cliënt verzoekt aan [naam] op grond van vorenstaande € 25.000 aan schadevergoeding toe te kennen. Het gaat daarbij om de vergoeding van immateriële maar ook om materiële schade. De materiële schade ziet op de kosten van de verhuizing die noodzakelijk zal zijn omdat [naam] na de verslavingsbehandeling niet meer terug kan keren naar de locatie van de zorgaanbieder in Meppel. Cliënt heeft verklaard de vordering tot betaling van schadevergoeding aan haarzelf te hebben laten vallen.
Het standpunt van de zorgaanbieder
[naam] woont sinds 2018 in een zelfstandig woonzorgappartement. Er is sprake van vrijwillige zorg en begeleiding. De zorgaanbieder is niet bevoegd [naam] gedwongen op de locatie te houden of gedwongen bepaalde behandelingen of begeleiding te laten volgen.De zorgaanbieder biedt geen specialistisch verslavingszorg aan. Daarvoor is de zorgaanbieder afhankelijk van externe partijen. Er is een plan opgesteld dat in eerste instantie uitging van vrijwillige zorg. Het plan is volgens de zorgaanbieder in overleg met VNN tot stand gekomen.
Het plan kende drie mogelijke routes:
Plan A: is direct van start gegaan en inzetten op het versterken en verdiepen van het contact met [naam] om hem op die manier te motiveren te stoppen met harddrugs en om hem naar vrijwillige verslavingszorg te leiden.
Plan B: bij dit plan zou sprake zijn van ‘stepped care’, stap voor stap zouden er duidelijke keuzes aan [naam] worden gegeven waarbij ook de consequenties aan hem zouden worden voorgehouden.
Plan C: dit zou in werking moeten treden bij een acute crisis of levensbedreigende situatie. In dat geval zou een rechterlijke machtiging aangevraagd kunnen worden.
Er is in eerste instantie ingezet op verbinding en contact in de begeleiding. Volgens de zorggaanbieder kost het tijd om een persoonlijke band op te bouwen om die vrijwillige zorg toe te laten. Volgens de zorgaanbieder vergroot vrijwillige deelname aan verslavingszorg de kans op effectiviteit aanzienlijk, zodat daar eerst op is ingezet. Uit ervaring wist de zorgaanbieder dat als je teveel druk op [naam] legt, hij de hakken in het zand zet. De zorgaanbieder stelt het contact met VNN te hebben gelegd. [naam] stond open voor gesprekken met VNN en die gesprekken zijn er in april 2025 ook geweest.
De situatie van [naam] is in februari 2025 ook gedeeld met zijn huisarts. Vervolgens is er door de gedragsdeskundige verschillende keren telefonisch contact geweest met de huisarts. Volgens de zorgaanbieder was er sprake van een positieve opbouw in contact met [naam]. [naam] bleef echter ook naar Zwolle naar de vriend gaan waarmee hij drugs gebruikte. Er waren ook periodes waarin [naam] volledig uit contact was. Eind maart 2025 is er sprake geweest van een escalatie in het contact van cliënt met het team van de zorgaanbieder. De gedragsdeskundige is uit de app-groep gestapt en cliënt heeft aangekondigd niet meer bij de volgende MDO’s te zullen aansluiten. De zorgaanbieder heeft geen volledig zicht gehad op de gesprekken met VNN omdat de contacten met VNN uiteindelijk op verzoek van cliënt via cliënt liepen. Volgens de zorgaanbieder heeft cliënt het traject met VNN afgebroken. In een email van 10 april 2025 heeft de gedragsdeskundige onder andere bericht dat zij de contactpersoon van VNN in contact heeft gebracht met [naam andere organistatie], waarnaar de huisarts [naam] al had verwezen. Op 5 juni 2025 heeft er een intake bij [naam andere organistatie] plaatsgevonden, waarbij [naam] niet aanwezig was. Sindsdien ligt de regie van de verslavingsbehandeling bij [naam andere organistatie]. Volgens de zorgaanbieder is het plan van aanpak uitgevoerd.
Volgens de gedragsdeskundige mocht hij in eerste instantie van cliënt ook geen contact hebben met [naam andere organistatie]. Na een MDO bij [naam andere organistatie] heeft cliënt dat wel toegestaan.
Volgens de zorgaanbieder is er wel dagbesteding aan [naam] aangeboden, maar wilde [naam] er niet altijd aan deelnemen. De zorgaanbieder stelt [naam] niet te kunnen dwingen deel te nemen aan dagbesteding.
De zorgaanbieder is van oordeel dat zij op geen enkele wijze is tekortgeschoten in de begeleiding van [naam]. Er bestond een verschil van inzicht met de cliënt over de juiste begeleiding van [naam]. Cliënt had eerder willen inzetten op gedwongen zorg.
Wat betreft de vordering tot betaling van schadevergoeding heeft de zorgaanbieder aangevoerd dat er geen sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de behandelovereenkomst. De zorgaanbieder wijst er voorts op dat, als een tekortkoming zou kunnen worden vastgesteld, er sprake moet zijn van causaal verband tussen de tekortkoming en de schade. De zorgaanbieder merkt op dat door cliënt niet is onderbouwd waar de schade van [naam] uit bestaat en ook niet dat anders handelen door de zorgaanbieder tot een andere gunstiger uitkomst zou hebben geleid. Naar het oordeel van de zorgaanbieder is het causaal verband niet aangetoond. De vordering tot toekenning van schadevergoeding moet volgens de zorgaanbieder dan ook worden afgewezen.
De beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.
De commissie concludeert dat er in overleg met cliënt voor is gekozen om eerst in te zetten op versterken en verdiepen van contact met [naam] nadat in februari 2025 was gebleken dat [naam] harddrugs gebruikte, zulks onder het motto dat vrijwillige deelname aan afkick doorgaans succesvoller is dan gedwongen. Vanaf eind maart 2025 gaan de visie van de zorgaanbieder en van cliënt wat betreft de aanpak van de verslavingsproblematiek van [naam] uit elkaar lopen en onttrekt cliënt zich steeds meer aan de samenwerking met de zorgaanbieder. Cliënt nam immers niet meer deel aan door de zorgaanbieder georganiseerder MDO’s en sloot de gedragsdeskundige buiten door onder andere contacten van ingeschakelde externe deskundigen, zoals [naam andere organistatie], met de gedragsdeskundige te verbieden. Dat heeft de aanpak van de verslavingsproblematiek door de zorgaanbieder bemoeilijkt. In zoverre kan het de zorgaanbieder niet volledig worden verweten dat zij de grip op de aanpak van de verslavingsproblematiek met de hulp van externe partijen voor een deel is kwijtgeraakt.
De commissie is echter ook van oordeel dat de zorgaanbieder, onder andere gelet op het gebruik van harddrugs in het verleden, de actieve cannabisverslaving, maar ook het feit dat [naam] met enige regelmaat dagenlang uit contact was met de zorgaanbieder, te traag heeft ingespeeld op de snel verslechterende (verslavings)situatie van [naam] en te lang heeft ingezet op vrijwillige zorg.
Onder andere hierdoor lijkt bij VNN en in een iets later stadium ook bij [naam andere organistatie] de urgentie van de behandeling van [naam] niet te zijn overgekomen. De commissie is van oordeel dat er achteraf gezien eerder had moeten worden ingezet op gedwongen verslavingszorg en dat de klacht in zoverre gedeeltelijk gegrond is. De commissie is echter van oordeel dat ook de cliënt verantwoordelijkheid draagt voor het feit dat de gedwongen verslavingszorg er niet eerder is gekomen.
Immers ook een curator kan het traject van de aanvraag van een zorgmachtiging in gang kan zetten. Daarvoor hoeft niet te worden gewacht totdat een zorginstelling als de zorgaanbieder hiertoe het voortouw neemt. Bovendien heeft ook de cliënt kennelijk de urgentie van de verslavingsbehandeling van [naam] niet kunnen overbrengen bij VNN en [naam andere organistatie], terwijl zij wel in een vroeg stadium in contact was met beide instellingen en stelt de zorgaanbieder er mee in contact te hebben gebracht.
Om de vordering tot toekenning van schadevergoeding te beoordelen, dient de commissie vast te stellen of als er eerder was ingezet op gedwongen verslavingsbehandeling, de verslaving van [naam] aan harddrugs minder zwaar was geweest en [naam] niet zover zou zijn afgegleden in het criminele circuit. De commissie constateert dat de verslaving aan harddrugs bij de ontdekking ervan in februari 2025 al zeer ernstig was en dat het misbruik dat er van [naam] werd gemaakt kort daarna al in volle gang was. De commissie acht dan ook onvoldoende aannemelijk dat als er, na de op zich logische eerste keuze voor vrijwillige aanpak, eerder was ingezet op gedwongen verslavingsbehandeling, de gevolgen voor [naam] minder ernstig waren geweest. Dat maakt naar het oordeel van de commissie ook dat de levenslange hunkering naar cocaïne en de gedwongen verhuizing hierdoor niet konden worden verhinderd. De commissie zal de vordering tot toekenning van schadevergoeding dan ook afwijzen.
Ten overvloede overweegt de commissie dat als er wel een causaal verband tussen de tekortkoming en de gevolgen voor [naam] zou zijn vastgesteld, ook de cliënt, nu zij naar het oordeel van de commissie medeverantwoordelijk is voor de tekortkoming (het te laat inzetten op gedwongen verslavingsbehandeling), de gevolgen mede zou hebben veroorzaakt.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
• verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;
• wijst de vordering tot toekenning van schadevergoeding af;
• bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
• bepaalt dat de betaling van het klachtengeld binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, ir. N. Bomer, J.J. Doornbos – van der Velden, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 15 januari 2026.