Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: zorgverlening
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
239898/257029
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënte is tweemaal opgenomen geweest in het ziekenhuis van de zorgaanbieder via de Spoedeisende Hulp (SEH). Bij de eerste keer is niet ontdekt dat haar morfinepomp niet werkte. Bij de tweede keer is dat wel vastgesteld en heeft de zorgaanbieder alsnog morfine toegediend. De cliënte heeft gedurende de tweede opname een herseninfarct gekregen. De cliënte vindt dat de zorgaanbieder eerder had moeten vaststellen dat de morfinepomp niet werkte. Dan was het herseninfarct niet ontstaan, zo stelt zij.
De commissie is van oordeel dat de klacht gegrond is. De zorgaanbieder had moeten controleren op de werking van de morfinepomp. Maar zelfs als ze dat bij de eerste opname wel had gedaan dan was het herseninfarct waarschijnlijk alsnog ontstaan. Daarom hoeft de zorgaanbieder geen schadevergoeding te betalen.
De uitspraak
In het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Ziekenhuis St Jansdal, gevestigd te Harderwijk
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Samenvatting
De cliënte is tweemaal opgenomen geweest in het ziekenhuis van de zorgaanbieder via de Spoedeisende Hulp (SEH). Bij de eerste keer is niet ontdekt dat haar morfinepomp niet werkte. Bij de tweede keer is dat wel vastgesteld en heeft de zorgaanbieder alsnog morfine toegediend. De cliënte heeft gedurende de tweede opname een herseninfarct gekregen. De cliënte vindt dat de zorgaanbieder eerder had moeten vaststellen dat de morfinepomp niet werkte. Dan was het herseninfarct niet ontstaan, zo stelt zij.
De commissie is van oordeel dat de klacht gegrond is. De zorgaanbieder had moeten controleren op de werking van de morfinepomp. Maar zelfs als ze dat bij de eerste opname wel had gedaan dan was het herseninfarct waarschijnlijk alsnog ontstaan. Daarom hoeft de zorgaanbieder geen schadevergoeding te betalen.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
De cliënte heeft ter zitting fysiek het standpunt toegelicht. Door de zorgaanbieder is geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting het standpunt toe te lichten.
Ter zitting werd cliënte vertegenwoordigd door [naam].
De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 juli 2024 te Zwolle.
De commissie heeft het volgende overwogen.
Beoordeling
Wat aan het geschil vooraf is gegaan.
De cliënte heeft onder andere klachten aan haar schouders. Als pijnbestrijding gebruikt zij al jarenlang een morfinepomp.
Op 18 juni 2020 had de cliënte buikpijn, moest ze overgeven en had ze last van diarree. Zij is naar de SEH geweest. De zorgaanbieder is uitgegaan van een darminfectie (gastero enteritis). Uit het onderzoek kwam verder naar voren dat de cliënte een lage concentratie kalium in haar bloed had. Die bloedwaarden verbeterden, waarna de zorgaanbieder de cliënte op 20 juni 2020 met ontslag heeft laten gaan.
Thuis waren de klachten niet over. Op 24 juni 2020 is de cliënte opnieuw opgenomen via de SEH op de verpleegafdeling. Tijdens die opname, waarschijnlijk in de loop van 25 juni 2020, heeft de cliënte een herseninfarct gekregen.
Het geschil.
De cliënte is door het herseninfarct vrijwel haar hele zicht kwijt. Het leven is daardoor compleet veranderd en beperkt. Zij verwijt de zorgaanbieder dat bij de eerste opname niet is ontdekt dat de morfinepomp stuk was. Dat had de zorgaanbieder moeten controleren, al helemaal omdat de familie erop had gewezen. De zorgaanbieder heeft dus niet gehandeld volgens de procedures.
Tijdens de eerste opname was de cliënte – als gevolg van de defecte pomp – in feite aan het afkicken van de morfine. Voorafgaand aan de tweede opname had de huisarts al morfine toegediend, en in het ziekenhuis kreeg de cliënte opnieuw een dosis. Dat was misschien te veel. De cliënte vindt dat deze periode niet los kan worden gezien van het herseninfarct. Met andere woorden vindt de cliënte dat het infarct is veroorzaakt door gebrekkige zorg rondom de morfinepomp. Zij wil een schadevergoeding van de zorgaanbieder.
De beoordeling door de commissie.
Naar de cliënte onweersproken naar voren heeft gebracht, werkte de morfinepomp niet bij de eerste opname. Mogelijk is dat de cliënt teveel morfine heeft gekregen ten tijde van de tweede opname, doordat de huisarts ook al morfine had toegediend voor de tweede opname op de SEH. De vraag is of deze gebeurtenissen het herseninfarct hebben veroorzaakt.
Vast staat dat de zorgaanbieder anders had moeten handelen rondom de niet-werkende morfinepomp, zeker nu de familie ten tijde van de eerste opname het vermoeden uitte dat de pomp niet goed werkte. De zorgaanbieder heeft hier geen uitleg over gegeven in haar verweerschrift bij de commissie. En zij is evenmin bij de mondelinge behandeling aanwezig geweest. Naar klaagster stelt, is er ten tijde van de eerste opname geen enkel onderzoek verricht naar de werking van de pomp. Nu de zorgaanbieder dit onweersproken laat, is er naar het oordeel van de commissie geen andere aanwijsbare reden voor het feit dat niet is ontdekt dat de morfinepomp niet werkte. De klacht, dat er verkeerd is gehandeld en niet volgens de procedures, vindt de commissie daarom gegrond.
De zorgaanbieder heeft in het verweerschrift geschreven dat het herseninfarct (waterscheidingsinfarct) geen verband houdt met de perikelen rond de morfine-inname voorafgaand aan het infarct. Met de zorgaanbieder komt de commissie tot de conclusie dat het niet in de rede ligt dat er een causaal verband is tussen onttrekking of overdosering van morfine en het opgetreden infarct. Het optreden van het infarct in die periode moet worden beschouwd als een zeer ongelukkig toeval.
Er is een SIRE-onderzoek uitgevoerd. Het onderzoeksrapport is niet aan de commissie opgestuurd. De zorgaanbieder wil het namelijk niet delen (en hoeft dat ook niet). Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zoon van de cliënte gezegd dat in dat onderzoek is geconcludeerd dat het infarct niet is ontstaan door de niet-werkende morfinepomp.
Het voorgaande vertaalt zich juridisch in: er is geen causaal verband gebleken tussen de fout en de schade. Ook als de zorgaanbieder op 18 juni 2020 wel had gezien dat de morfinepomp niet goed werkte en had ingegrepen, zou het herseninfarct naar alle waarschijnlijkheid toch zijn opgetreden. De commissie betreurt dat de gevolgen van het herseninfarct groot en onherstelbaar zijn voor de cliënte en haar familie. Maar omdat een causaal verband ontbreekt is de zorgaanbieder niet aansprakelijk voor deze gevolgen. Zij hoeft dus geen schadevergoeding aan de cliënte te betalen.
De conclusie.
De klacht is gegrond, omdat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld volgens de procedures. Zij had bij de eerste opname moeten onderzoeken of de morfinepomp functioneerde. Daarom moet de zorgaanbieder het klachtengeld terugbetalen aan de cliënte. Het verzoek om schadevergoeding wordt afgewezen omdat er geen causaal verband kan worden aangenomen tussen het verkeerde handelen van de zorgaanbieder en het herseninfarct.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De klacht is gegrond. Het verzoek om schadevergoeding wordt afgewezen.
Bovendien dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de cliënte te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Deze behandelingskosten worden geheel betaald.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, mevrouw mr. dr. M.J. van Dam, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van de heer mr. C.J.H. Terwal, secretaris, op 11 juli 2024.