Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
253017/300319
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënte diende een klacht in tegen het ziekenhuis, waarin zij stelde dat zij tijdens haar ziekenhuisopname onzorgvuldig en onrespectvol werd bejegend door verpleegkundigen. Zij gaf aan dat ze hallucineerde na toediening van esketamine en zich niet serieus genomen voelde, terwijl verpleegkundigen haar klachten niet zouden hebben onderkend. Ze beschreef ook specifieke voorvallen, zoals onzorgvuldig uit bed tillen en een verkeerd verwijderde infuusnaald, met lichamelijke en emotionele schade als gevolg. De zorgaanbieder erkende dat de ervaring van cliënte vervelend moet zijn geweest, maar herkende zich niet in de beschuldigingen. Tijdens de hoorzitting bleek dat cliënte eerder niet op een klachtenzitting was verschenen, ondanks dat dit een kans was geweest om haar verhaal rechtstreeks toe te lichten. Bij het latere overleg heeft zij haar vragen alsnog kunnen stellen aan het hoofd verpleegkunde. De commissie stelde vast dat er een verschil van beleving is tussen cliënte en zorgverleners. Omdat er geen objectieve vaststelling mogelijk is van de precieze gang van zaken, kan de commissie niet oordelen of sprake is van onzorgvuldig handelen. Zonder feitelijke onderbouwing kunnen de klachten niet gegrond worden verklaard. De commissie oordeelt daarom dat de klacht ongegrond is. Wel zijn er eerder onderdelen van de klacht erkend en behandeld, maar deze vielen buiten de reikwijdte van de huidige beoordeling.
De uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Academisch Ziekenhuis Groningen (UMCG), gevestigd te Groningen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Samenvatting
De commissie stelt vast de algemene klacht van cliënte ziet op het feit dat zij zich niet serieus genomen voelde en dat de verpleging niet heeft onderkend dat cliënte hallucineerde vanwege de toegediende medicatie. De zorgaanbieder heeft ter zitting aangegeven zich niet in deze klacht te kunnen herkennen.
Cliënte en de zorgaanbieder hebben een andere beleving over de bejegening door de verpleegkundigen. De commissie kan niet uitmaken wie van beiden gelijk heeft omdat aan het woord van de één niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste jurisprudentie van de commissie in gevallen als deze waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van cliënte op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van cliënte minder geloof verdient dan dat van de zorgaanbieder, maar op de omstandigheid dat voor een oordeel of onzorgvuldig is gehandeld eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan de commissie hier niet vaststellen, waardoor deze klacht niet kan slagen.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Bij beslissing van 3 december 2024 heeft de commissie cliënte in haar klacht ontvankelijk verklaard.
De inhoudelijke behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 7 maart 2025 te Utrecht.
Beide partijen hebben ter zitting hun standpunten nader toegelicht.
Cliënte werd bijgestaan door haar zoon en mevrouw [naam].
De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door mevrouw [naam], hoofd verpleegkunde, en mevrouw [naam].
Beoordeling
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Standpunt cliënte
Cliënte heeft in het vragenformulier, dat zij bij de commissie heeft ingediend, aangegeven dat haar klacht zich richt tegen de zorgaanbieder en ziet op verpleegkundige zorg. Zij is door een verpleegkundige zodanig behandeld dat zij hier een jaar na de opname en operatie nog de emotionele/psychische gevolgen van ondervindt. In haar klachtbrief, d.d. 8 maart 2023, gericht aan de klachtencommissie, spreekt cliënte over voorvallen die zouden hebben plaatsgevonden tijdens haar verblijf in het ziekenhuis op 9 maart 2022 en van 26 april 2022 tot en met 1 mei 2022, die haar emotioneel hebben geraakt en waar zij een jaar later nog immer ernstig last van heeft.
Ter zitting heef cliënte aangegeven dat de zorgaanbieder naar aanleiding van haar klacht, cliënte niet heeft uitgenodigd voor een gesprek met de dienstdoende verpleegkundige. De klachtenprocedure is op een juridische wijze gevoerd terwijl cliënte juist uit was op een gesprek om daarin de verpleegkundigen op de hoogte te brengen van haar gevoelens tijdens en na de opname en op de bij haar levende vragen antwoord te krijgen.
Desgevraagd heeft cliënte aangegeven dat er sprake is geweest van een opstapeling van gebeurtenissen. Na de operatie is aan haar een te grote dosis esketamine gegeven, waardoor zij is gaan hallucineren. De dienstdoende verpleegkundigen hebben dit niet onderkend. Cliënte kon niet bij de alarmknop omdat die niet op de juiste plek aan haar bed was bevestigd. Op een gegeven moment werd cliënte door twee verpleegsters uit bed getild. De ene verpleegkundige kon haar niet goed vasthouden omdat er meerdere urinezakken in de weg hingen. De andere verpleegkundige was met haar telefoon bezig terwijl zij cliënte uit bed tilde. Cliënte was doodsbang dat zij zou vallen vanwege de duizeligheid. De infuusnaald is verticaal verwijderd, waaraan cliënte een kwetsuur aan haar arm heeft overgehouden.
Cliënte heeft telkens het idee gehad dat de verpleging haar, achter haar rug, aan het uitlachen was.
Standpunt zorgaanbieder
De zorgaanbieder betreurt dat cliënte deze gevoelens aan haar opname heeft overgehouden.
De zorgaanbieder heeft de klachten zoals geformuleerd door de klachtenfunctionaris erkend. Het is niet duidelijk geworden welke vragen van cliënte nog niet zijn beantwoord. Daarom is het voor haar moeilijk om inhoudelijk te reageren op de klachten van cliënte. Temeer daar cliënte de namen van verschillende verpleegkundigen door elkaar heeft gehaald.
De zorgaanbieder herkent zich niet in de klachten zoals cliënte ter zitting naar voren heeft gebracht. Het kan zijn dat de verpleegkundige terwijl zij bezig was met cliënte via de zorgtelefoon een noodoproep heeft gekregen waar zij even naar moest kijken. Er hangt nooit meer dan één urine zak aan het bed. Dat een infuus er verkeerd is uitgetrokken is niet de gewoonte. Over de kwetsuur die cliënte zou hebben gekregen staat niets vermeld in het medisch dossier.
Overweging van de commissie
De commissie heeft vastgesteld dat de klachtencommissie naar aanleiding van de klachten die namens cliënte door de klachtenfunctionaris zijn geformuleerd op 6 oktober 2023 een advies heeft uitgebracht. Tijdens de hoorzitting van deze commissie was cliënte niet aanwezig. Desgevraagd heeft cliënte aangegeven dat de personen, die namens de zorgaanbieder ter zitting aanwezig zouden zijn, niet degenen waren waar cliënte een gesprek mee wilde hebben. Voor haar had de zitting daarom ook geen zin.
De klachten die door de klachtencommissie gegrond zijn verklaard en die door de zorgaanbieder zijn erkend zal de commissie in deze procedure buiten beschouwing laten. Cliënte heeft geen belang meer bij een uitspraak over deze klachten.
Cliënte heeft bij de commissie de zorgaanbieder aangeklaagd vanwege de verpleegkundige zorg die cliënte tijdens de opname op en rond 28 april 2022 heeft gekregen. Cliënte heeft de wens uitgesproken om met de verpleegkundigen haar openstaande vragen te bespreken.
De commissie is van oordeel dat cliënte meerdere malen in de gelegenheid is gesteld om haar klachten aan de zorgaanbieder te verduidelijken. De zitting van de klachtencommissie was hiervoor een uitgelezen gelegenheid. Cliënte heeft er echter zelf voor gekozen om hier niet aanwezig te zijn.
Ter zitting is cliënte in de gelegenheid gesteld haar vragen aan het hoofd verpleegkunde voor te leggen die deze vragen naar haar vermogen heeft beantwoord.
De commissie stelt vast de algemene klacht van cliënte ziet op het feit dat zij zich niet serieus genomen voelde en dat de verpleging niet heeft onderkend dat cliënte hallucineerde vanwege de toegediende medicatie. De zorgaanbieder heeft ter zitting aangegeven zich niet in deze klacht te kunnen herkennen. Volgens de zorgaanbieder is van de toegediende medicatie bekend dat deze hallucinaties kan opwekken ook zonder dat er sprake is van overdosering. Ze ontkent daarom niet dat cliënte hallucinaties gehad zou kunnen hebben, maar voor zover de zorgaanbieder dat heeft na kunnen gaan, is cliënte niet onheus bejegend.
Cliënte en de zorgaanbieder hebben een andere beleving over de bejegening door de verpleegkundigen. De commissie kan niet uitmaken wie van beiden gelijk heeft omdat aan het woord van de één niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste jurisprudentie van de commissie in gevallen als deze waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van cliënte op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van cliënte minder geloof verdient dan dat van de zorgaanbieder, maar op de omstandigheid dat voor een oordeel of onzorgvuldig is gehandeld eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan de commissie hier niet vaststellen, waardoor deze klacht niet kan slagen.
Cliënte heeft ter zitting twee voorvallen genoemd.
Zij zou uit bed zijn getild door twee verpleegkundigen die haar niet goed vasthielden vanwege een urinezak die in de weg hing en een oproep op de telefoon waardoor één van de verpleegkundige cliënte maar met één hand vasthield. Cliënte was bang om te vallen maar is niet gevallen. Voor de commissie is niet komen vast te staan dat er sprake is geweest van een onzorgvuldig handelen van de verpleegkundigen. Dat cliënte een kwetsuur zou hebben overgehouden aan het verwijderen van de infuusnaald is voor de commissie eveneens niet komen vast te staan.
De commissie zal de klacht van cliënte ongegrond verklaren.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
– De commissie verklaart de klacht ongegrond.
– Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. F.J.M. Disch, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 7 maart 2025.