Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: Zorgplicht
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: Bindend Advies na Tussen Advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
215031/244724
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Op 19 maart 2023 is de ex-echtgenoot van klaagster, [naam] gevallen. Zes dagen later is bij [naam] een herseninfarct vastgesteld. Volgens klaagster heeft de zorgaanbieder fouten gemaakt en heeft het uitblijven van adequate behandeling geleid tot het voortijdig overlijden van [naam]. Klaagster verzoekt om vergoeding van affectieschade. De commissie verklaart zich onbevoegd om over de schadevergoeding te oordelen, omdat het om de eigen schade van klaagster gaat. De commissie verklaart de klacht inhoudelijk ongegrond. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder haar zorgplicht heeft geschonden.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam] (de nabestaande van [naam]), wonende te Lent(hierna te noemen: klaagster)
en
Stichting De Waalboog, gevestigd te Nijmegen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
De Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) heeft bij tussenadvies d.d. 15-02-2024 de eindbeslissing aangehouden. De inhoud van dit tussenadvies moet als hier ingevoegd worden beschouwd. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken, waaronder begrepen de rapportage van de deskundige en de standpunten van partijen na het deskundigenbericht.
De commissie heeft met instemming van partijen de behandeling van het geschil op basis van de stukken, zonder mondelinge behandeling, afgedaan.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 3 oktober 2024.
De commissie heeft het volgende overwogen.
Beoordeling
Het tussenadvies.
De commissie heeft op 15 februari 2024 een tussenadvies uitgebracht. Daarin staan de feiten die een rol spelen bij de beoordeling van het geschil. Ook heeft de commissie in het tussenadvies vastgesteld dat de klacht in vier onderdelen uiteenvalt, te weten:
a. Voorafgaand aan de val op 19 maart 2023 heeft de zorgaanbieder aan [naam] geen bloedverdunners verstrekt. Dat had het herseninfarct kunnen voorkomen.
b. In de periode tussen de val op 19 maart 2023 en het doorverwijzen van [naam] naar het Radboud UMC heeft de zorgaanbieder onzorgvuldig gehandeld.
c. De zorgaanbieder heeft het professioneel handelen na de val onzorgvuldig geanalyseerd.
d. De zorgaanbieder onthoudt inzage in het medisch dossier van [naam].
De commissie zal in dit bindend advies op die klachtonderdelen beslissen.
Het toetsingskader.
Ook hulpverleners maken fouten, maar niet iedere fout of onvolkomenheid leidt ertoe dat de zorgaanbieder aansprakelijk is voor de schade. Van de hulpverleners bij de zorgaanbieder mag verwacht worden dat zij handelen zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben gedaan. Dat betekent dat het aan klaagster is om in dit geschil te stellen en aannemelijk te maken dat de hulpverleners onzorgvuldig hebben gehandeld. De commissie toetst het handelen van de zorgaanbieder dus objectief, en aan de norm dat de zorgaanbieder moet voldoen aan deze inspanningsverplichting.
Klachtonderdeel d. De zorgaanbieder onthoudt inzage in het medisch dossier van [naam].
Klaagster wil inzage in het medisch dossier van [naam], omdat zij haar twijfels heeft bij de bevindingen van de specialist ouderengeneeskunde die voor de zorgaanbieder werkt. Zij neemt het de zorgaanbieder kwalijk dat zij verschillende juridische drempels opwerpt om het inzageverzoek toe te wijzen.
De commissie wijst erop dat het medisch dossier onderworpen is aan het medisch beroepsgeheim van de hulpverleners die werkzaam zijn bij de zorgaanbieder. Het is daarom vanzelfsprekend dat de zorgaanbieder toetst of er juridische gronden zijn om aan klaagster inzage te geven.
Op grond van artikel 7:458a, lid 1, van het Burgerlijk Wetboek kan aan een nabestaande inzage kan worden geboden in het medisch dossier op de volgende gronden:
a. Met toestemming, schriftelijk of elektronisch vastgelegd, van de overledene;
b. Indien er sprake is van een mededeling van een incident bij het verlenen van zorg;
c. Indien er sprake is van een zwaarwegend belang.
Er worden hoge eisen gesteld aan het verkrijgen van het recht op inzage wegens een zwaarwegend belang. Er moet zijn voldaan aan drie cumulatieve vereisten:
1) er is sprake van een zwaarwegend belang,
2) degene die stelt dat hij een zwaarwegend belang heeft moet met voldoende concrete aanwijzingen aannemelijk maken dat dit belang mogelijk wordt geschaad door de geheimhouding van het dossier, en
3) diegene moet aannemelijk maken dat inzage noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang.
Het belang van geheimhouding is van zodanig gewicht dat daarop slechts inbreuk kan worden gemaakt indien er voldoende concrete aanwijzingen bestaan dat door het beroep van de hulpverlener op zijn beroepsgeheim een ander zwaarwegend belang geschaad zou kunnen worden. Inzage in het medisch dossier om te beoordelen of de overleden patiënt of cliënt steeds de juiste zorg heeft gehad is geen zwaarwegend belang. Een emotioneel belang is op zichzelf ook een onvoldoende zwaarwegend belang om doorbreking van het beroepsgeheim te rechtvaardigen. Ook het belang bij het verkrijgen van gegevens over een eventuele medische fout en het mogelijk tegen de hulpverlener starten van een aansprakelijkheidsprocedure weegt in beginsel niet op tegen het algemene belang dat met het beroepsgeheim wordt beschermd (zie bijvoorbeeld een uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 19 januari 2022, ECLI:NL:RBOBR:2022:96).
De commissie is van oordeel dat klaagster onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij een zwaarwegend belang heeft in bovenbedoelde zin. Daarom oordeelt de commissie dat de zorgaanbieder terecht terughoudend is geweest met betrekking tot de inzage in het medisch dossier.
Klachtonderdeel a. Voorafgaand aan de val op 19 maart 2023 heeft de zorgaanbieder aan [naam] geen bloedverdunners verstrekt. Dat had het herseninfarct kunnen voorkomen.
De neurologen in het Radboud UMC hebben [naam] gezien op 25 maart 2023 op de afdeling Spoedeisende Hulp. De bloeddruk was op dat moment 150/90. In het verslag is genoteerd: ‘Gebruikt geen bloedverdunners!’. Volgens klaagster was de neuroloog ook ‘hogelijk verbaasd’ dat [naam] niet al eerder bloedverdunners had voorgeschreven gekregen. Mogelijk was het herseninfarct daardoor voorkomen.
De zorgaanbieder heeft naar voren gebracht dat er geen aanleiding bestond om aan [naam] een bloedverdunner voor te schrijven. Op 11 maart 2021 is er een MRI-scan uitgevoerd van de hersenen, waarop vasculaire schade is gezien. Maar ook met de wetenschap van nu was er op basis van die MRI geen aanleiding om een bloedverdunner voor te schrijven. Sinds april 2020 is gestopt met de bloeddrukverlager Hydrochloorthiazide. Na opname bij de zorgaanbieder zijn 120 bloeddrukmetingen verricht, en was steeds sprake van normale bloeddrukwaarden. Op basis van de Verenso-richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement Kwetsbare Ouderen was er volgens de zorgaanbieder geen indicatie om opnieuw een bloeddrukverlager voor te schrijven.
In reactie op dit verweer van de zorgaanbieder heeft klaagster te kennen gegeven dat zij wil dat de analyse van de specialist ouderengeneeskunde wordt gestaafd met de originele gegevens vanuit Radboud en de zorgaanbieder en dat een onafhankelijke arts kijkt naar de medische gegevens, expliciet naar het gevoerde beleid naar aanleiding van o.a. de scan uit 2021. In andere woorden: zij twijfelt aan de juistheid van de bevindingen van de specialist ouderengeneeskunde.
De commissie heeft in het tussenadvies bepaald dat een medisch deskundige wordt gevraagd om te beoordelen of de zorgaanbieder in medisch opzicht (ernstig) verwijtbaar heeft gehandeld. De zorgaanbieder is gevraagd om de medische gegevens aan de deskundige ter beschikking te stellen. Het medisch dossier is niet aan de processtukken toegevoegd, omdat de commissie nog geen beslissing had genomen op klachtonderdeel d inzake het recht op inzage in de medische gegevens van [naam].
De medisch deskundige (neurochirurg) heeft het volgende gerapporteerd:
De volgende vragen liggen voor:
– Was het infarct te voorkomen?
Het betreft een kwetsbare oudere met schizofrenie en achteruitgang van cognitieve functies.
MRI 2021: centrale en corticale atrofie, uitgebreid (GCA 2); eveneens uitgebreide confluerende wittestoflesies (Fazekas 3) met daarin ook meerdere lacunaire infarcten. Geen microbleeds of corticale infarcten. Hippocampusatrofie MTA 3-4 bdz.
Conclusie: Uitgebreide vasculaire schade, wijzend op small vessel disease, dit kan secundair aan hypertensie zijn. De uitgebreide atrofie van hippocampus, samen met centrale en corticale atrofie, kan secundair zijn aan chronische vasculaire schade, maar zou ook bij een andere neurodegeneratieve ziekte kunnen passen (bijvoorbeeld Alzheimer), of een onderliggende psychiatrische ziekte.
Vaststaat dat het brein van heer [naam] in 2021 reeds ernstig beschadigd was.
Gezien het ontbreken van corticale infarcten en klinische verschijnselen die passen bij infarct of TIA, is er op dat moment GEEN reden om te starten met bloedverdunners (trombocytenaggregatieremmers). Wel reden om cardiovasculair risicomanagement toe te passen (oa bloeddruk – en cholesterolcontrole).
Ondanks allerlei maatregelen is er geen garantie te verkrijgen dat er geen nieuwe infarcten optreden. En bloedverdunners geven ook complicaties, zeker bij mensen die geregeld vallen.
Concluderend geen tekortkomingen in de zorg waardoor het infarct voorkomen had kunnen worden.
Uit de beantwoording van de medisch deskundige blijkt dat het herseninfarct niet voorkomen had kunnen worden. Klaagster heeft de vraag gesteld of het cardiovasculair risicomanagement in de periode van 2021 tot en met 19 maart 2023 juist is toegepast. In dat verband wijst de commissie naar de toelichting van de zorgaanbieder dat zij heeft gehandeld volgens de Verenso-richtlijn. En er zijn 120 bloeddrukmetingen verricht in een periode van ongeveer drie jaren. Tegen die achtergrond had het op de weg van klaagster gelegen om te stellen en aannemelijk te maken dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld. De enkele vraag of het cardiovasculair risicomanagement van 2021 tot 19 maart 2023 juist was toegepast overtuigt in dit verband niet.
Kortom, de commissie is niet gebleken dat de zorgaanbieder voorafgaand aan de val op 19 maart 2023 onjuist heeft gehandeld. Het klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel b. In de periode tussen de val op 19 maart 2023 en het doorverwijzen van [naam] naar het Radboud UMC heeft de zorgaanbieder onzorgvuldig gehandeld.
De hoofdlijn bij dit klachtonderdeel is dat volgens klaagster het overlijden van [naam] voorkomen had kunnen worden als de zorgaanbieder het CVA eerder had onderkend.
[naam] is op 19 maart 2023 gevallen. Twee hulpverleners van de zorgaanbieder hebben [naam] gevonden bij de tv-kast en hem in bed geholpen. Volgens de hulpverlener gaf [naam] op dat moment geen pijn aan.Klaagster heeft [naam] uit bed geholpen en is met haar gezin en [naam] naar de brasserie gegaan. Het is haar opgevallen dat [naam] scheef zat en een rode plek en schaafwonden aan de val heeft overgehouden. Zij heeft haar zorgen kenbaar gemaakt, waarop twee hulpverleners naar de brasserie zijn gekomen. De hulpverleners hebben [naam] meegenomen naar de afdeling. De hulpverlener heeft aan klaagster te kennen gegeven dat het inschakelen van een arts niet nodig was, omdat het beeld van scheef zitten bekend was van [naam]. Dat was toe te schrijven aan de afbouw van chlozapine. Toen de echtgenoot van klaagster aandrong, schakelde de hulpverlener het Avond-, Nacht- en Weekendhoofd in voor triage. Hij rapporteerde als volgt:
-Dhr. is vanavond gevallen, hierbij rode plek linkerkant kaak en gezicht.
-Geen zichtbaar letsel (wel kleine schaafwondjes op handen en kin)
-Geen verandering in neurostatus. Gebruikt geen antistollingsmiddelen.
-Onlangs is clozapine opnieuw verlaagd.
-Dhr. hangt (ook voor de val) erg naar links (mogelijk oorzaak val).
Klaagster is van mening dat de zorgaanbieder ten onrechte heeft nagelaten een arts in te schakelen om [naam] te beoordelen na de val, ondanks dat klaagster en haar gezin er bij de zorgaanbieder op hebben aangedrongen. Dat had wel gemoeten, gelet ook op de overduidelijke signalen dat [naam] een herseninfarct had doorgemaakt.
De zorgaanbieder heeft erkend dat de signalen die wijzen op een herseninfarct niet voldoende zijn doorgedrongen. Dat laat zich ook verklaren. [naam] gebruikte een antipsychoticum, chlozapine, om te voorkomen dat hij zich onrustig gaat voelen. Dat middel werd afgebouwd. Als chlozapine wordt afgebouwd, kan een cliënt zich anders gedragen. [naam] leed aan dementie, hetgeen ook afwijkend gedrag kan verklaren. Bovendien was [naam] bekend met simuleren. Met simuleren hadden de medewerkers ervaring; in het verleden is chlozapine ook al eens afgebouwd en toen vertoonde [naam] vergelijkbaar gedrag. De zorgaanbieder heeft de focus vooral gericht op deze ‘hypothesen’ waardoor de hypothese dat [naam] lijdt aan een andere (somatische) aandoening onderbelicht is gebleven. Aan deze omstandigheden schrijft de zorgaanbieder toe dat zij het herseninfarct niet tijdig heeft ontdekt. Zij bestrijdt hiermee onzorgvuldig te hebben gehandeld.
De commissie heeft aan de medisch deskundige gevraagd of de hulpverleners van de zorgaanbieder hebben gehandeld zoals van redelijk handelende en redelijk bekwame hulpverleners mag worden verwacht. De medisch deskundige heeft die vraag enigszins geherformuleerd, maar hij heeft naar het oordeel van de commissie de strekking van de vraag juist begrepen:
– Was het anders gegaan indien verschijnselen eerder herkend waren?
Het is volgens de neuroloog in het ziekenhuis onduidelijk wanneer het herseninfarct is ontstaan. Het herseninfarct is in ieder geval van oudere datum. Het zou kunnen dat de val het eerste signaal is geweest. De CTA laat zien dat de grote vaten op dat moment open zijn. Het is aannemelijk te stellen dat de kans erg klein is dat er destijds een indicatie tot een acute interventie gesteld zou zijn, mede gezien de slechte toestand van de hersenen voorafgaand aan de nieuwe episode van klachten.
En behandelingen – indien daar een reden voor zou zijn geweest – zijn niet altijd succesvol.
Naar alle waarschijnlijkheid zou het ziektebeloop niet anders zijn geweest wanneer de verschijnselen eerder herkend waren.
– Was het overlijden te voorkomen?
De relatie tussen recent herseninfarct en overlijden in later stadium lijkt duidelijk. De toestand van de hersenen was in 2021 al erg matig te noemen. Er was destijds geen indicatie voor een bloedverdunner (TAR). Het herseninfarct was niet te voorkomen. In combinatie met hersenschade die er al was kan dat geleid hebben tot verdere achteruitgang van functie van organen waarna overlijden het uiteindelijke gevolg was. Omdat het herseninfarct niet te voorkomen was, moet het overlijden ook als onvermijdelijk gezien worden.
In reactie op vragen van klaagster naar aanleiding van de rapportage van de medisch deskundige, is aanvullend gerapporteerd:
– In zijn algemeenheid houdt cardiovasculair management in: behandeling van hoge bloeddruk en hoog cholesterol, niet roken, gezonde voeding en veel bewegen. Voor het overige geen aanvulling op de eerdere rapportage.
– Omdat niet precies vast te stellen is wat er “mis” was, kan ik ook niet aangeven wat er had moeten gebeuren.
– Een behandeling van een beginnend herseninfarct kan succesvol genoemd worden als daardoor de symptomen afnemen. Hoe vaak succesvol is van allerlei factoren afhankelijk en naar mijn idee niet relevant voor nu.
– De vraag of sprake had kunnen zijn van “terminale fase met meer rust” is niet te beantwoorden.
De commissie overweegt als volgt. De medisch deskundige heeft op basis van het dossier geconcludeerd dat er geen sprake is van tekortkomingen in de zorg waardoor het infarct voorkomen had kunnen worden. Mede gelet op de aanvullende beantwoording, waaruit blijkt dat de deskundige geen concrete voorbeelden heeft gegeven van hulpverlening die anders had gemoeten, is de commissie van oordeel dat de deskundige voldoende is ingegaan op de vraag of de hulpverleners van de zorgaanbieder hebben gehandeld, zoals redelijk handelende en redelijk bekwame hulpverleners zouden hebben gedaan. Het antwoord luidt bevestigend. Niet het uitblijven van behandeling is bepalend geweest voor het overlijden van [naam], maar de (zeer) matige conditie, waaronder begrepen de reeds bestaande hersenschade, waardoor de gevolgen van het infarct niet te voorkomen waren. De commissie is dan ook van oordeel dat het feit dat de zorgaanbieder de symptomen van het herseninfarct niet direct heeft herkend en er niet naar heeft gehandeld in de eerste dagen na de val niet tot de conclusie kan leiden dat sprake is van medisch verwijtbaar handelen.
Dat sprake is geweest van tunnelvisie (de aanvankelijke hypothese dat het gedrag van meneer te verklaren was door de afbouw van Clozapine, waardoor gedrag passend bij zijn psychiatrische achtergrond meer op de voorgrond zou treden en eerste signalen van een mogelijk herseninfarct niet als zodanig zijn herkend) is door de zorgaanbieder erkend en daarvoor zijn excuses aangeboden. Die enkele aanvankelijke tunnelvisie is onvoldoende – in het licht van het geheel – om het oordeel te kunnen dragen dat de zorgaanbieder in strijd met haar zorgplicht heeft gehandeld.
Het klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel c. De zorgaanbieder heeft het professioneel handelen na de val onzorgvuldig geanalyseerd.
Naar aanleiding van de val heeft de zorgaanbieder een evaluatieonderzoek uitgevoerd. De resultaten daarvan zijn met klaagster besproken op 5 april 2023 door de cliëntvertrouwenspersoon. De clustermanager heeft bij brief van 13 april 2023 excuses aangeboden inzake het missen van het herseninfarct.
Op 6 juni 2023 heeft de bestuurder van de zorgaanbieder een gesprek gevoerd met klaagster over het incident en het evaluatieonderzoek.
Klaagster stelt dat de zorgaanbieder in dit traject steken heeft laten vallen. De clustermanager zou met een vervolg komen op een aantal aanvullende vragen van klaagster, een nieuwe excuusbrief opstellen en een aanpassing maken van de geanalyseerde fouten in het evaluatieonderzoek. Dat is echter uitgebleven. Het gesprek met de bestuurder is geëscaleerd, omdat daarin beweerd grensoverschrijdend gedrag van klaagster aan de orde is gesteld. De cliëntvertrouwenspersoon had al eerder geconcludeerd dat van grensoverschrijdend gedrag geen sprake was. Er was sprake van een misgelopen Multidisciplinair Overleg (MDO), dat achteraf bezien niet op het juiste moment was gepland. Daarnaast stelt klaagster ook andere bejegeningsklachten aan de orde.
De commissie is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. De zorgaanbieder heeft een evaluatieonderzoek opgezet dat is besproken met klaagster. Dat zij is tekortgeschoten in de communicatie daarover kan de commissie op basis van de stukken niet vaststellen, net zomin als afspraken die door de clustermanager zouden zijn gemaakt. Volgens de zorgaanbieder is het met name misgelopen in de wederzijdse communicatie. De schuld daarvan is niet eenzijdig bij haar neer te leggen. Dat geldt ook voor de bejegeningsklachten. Een hulpverlener van de zorgaanbieder heeft te kennen gegeven dat zij zich geïntimideerd heeft gevoeld door klaagster. Ook twee specialisten ouderengeneeskunde wilden niet meer met klaagster in gesprek, nadat een MDO vervelend was verlopen. De commissie kan niet beoordelen wie te verwijten valt dat het onderling heeft geknetterd. Een gegrond klachtonderdeel ziet zij er evenwel niet in.
De conclusie.
De klachtonderdelen zijn ongegrond. De commissie heeft zich in het tussenadvies al onbevoegd verklaard om te oordelen over het verzoek om schadevergoeding van klaagster.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– Verklaart zich onbevoegd ten aanzien van het verzoek om schadevergoeding van klaagster;
– Verklaart de klacht ongegrond.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Deze behandelingskosten worden geheel betaald.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van de heer mr. C.J.H. Terwal, secretaris, op 3 oktober 2024.