Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Kwaliteit zorgverlening
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1137126/1298496
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een patiënte diende een klacht in tegen Frisius MC over de zorg rond een buikoperatie in maart 2024. Zij heeft een erfelijke stollingsafwijking (Factor V Leiden) en gebruikt daarom antistollingsmedicatie. Volgens haar ging er voor, tijdens en na de operatie veel mis, waardoor zij ernstige complicaties kreeg, meerdere operaties moest ondergaan en nog steeds pijn en beperkingen ervaart. De patiënte vond onder meer dat er geen internist was betrokken bij haar behandeling, dat haar klachten niet serieus werden genomen en dat er te weinig aandacht was voor haar pijn en nazorg. Ook stelde zij dat zij een bijna-doodervaring had gehad en zich niet gehoord voelde door het ziekenhuis. De commissie oordeelde dat het niet verplicht was om een internist te betrekken bij de operatie en dat het ziekenhuis haar klachten en herstel over het algemeen zorgvuldig had gevolgd. Wel bleek dat kort na de operatie een hogere dosering van het bloedverdunnende middel acenocoumarol was gegeven dan volgens gangbare medische richtlijnen gebruikelijk is. De commissie vond dat hiermee niet volgens de professionele standaard was gehandeld. Dit klachtonderdeel werd daarom gegrond verklaard. De andere onderdelen van de klacht werden ongegrond verklaard. Als gevolg van de gedeeltelijk gegronde klacht moet het ziekenhuis het betaalde klachtengeld van €127,50 aan de patiënte vergoeden.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)en
Frisius MC, gevestigd te Heerenveen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 17 december 2025 te Utrecht.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De cliënte is verschenen samen met haar partner. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam], bestuurssecretaris, [naam], chirurg en [naam], adviseur claimen en geschillen.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening door de zorgaanbieder rond de operatie van de cliënte op 5 maart 2024.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Op 5 maart 2024 heeft de cliënte bij de zorgaanbieder een open Rives Stoppa-operatie ondergaan. Er is voor, tijdens en na de operatie veel misgegaan. Hierdoor zal de cliënte nooit meer haar beroep kunnen uitoefenen en ervaart zij dagelijks pijn en ongemak en is de kracht in haar lijf zeer sterk afgenomen.
Als de chirurgen beter naar haar hadden geluisterd en hiernaar gehandeld zouden hebben, zou de cliënte veel beter uit de operatie zijn gekomen. Zij had immers ervaring door eerdere operaties. Bij deze eerdere operaties was sprake van de inzet van een internist in verband met homozygote Factor V Leiden mutatie waarmee de cliënte bekend is.
De cliënte maakt de zorgaanbieder de volgende verwijten:
* Gebrek aan betrokkenheid van een internist
Geen internist betrokken bij de operatie voor stolling en antistolling, ondanks goede resultaten met betrokkenheid van internist bij eerdere andere operaties.
*Onvoldoende serieus genomen klachten
De cliënte is onvoldoende serieus genomen toen zij zich niet goed voelde op 8 maart.
* Onjuiste medicatie en dosering
Er is sprake geweest van toediening van een grote hoeveelheid bloedverdunners onmiddellijk na de operatie, wat heeft geleid tot een ernstige nabloeding.
* Gebrek aan adequate respons op pijn
Chirurgen hebben niet adequaat op de aangegeven pijn gereageerd.
* Slechte communicatie en nazorg
Er werd niet geluisterd naar de zorgen van de cliënte en er was gebrek aan adequate nazorg.
* Ervaring van trauma
De cliënte heeft een bijna-doodervaring ondergaan en voelde zich niet gehoord of begrepen door het medische personeel.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt de reactie op de verschillende klachtonderdelen op het volgende neer.
1. Gebrek aan betrokkenheid internist
De zorgaanbieder stelt dat de antistollingsbehandeling volgens de geldende richtlijn is uitgevoerd en dat extra betrokkenheid van een internist niet noodzakelijk was. Ook bij herbeoordeling zou dit niet tot een ander behandelbeleid hebben geleid.
2. Onvoldoende gehoord voelen
De cliënte gaf aan zich op 8 maart 2024 niet goed genoeg te voelen voor ontslag. De chirurg nam haar klachten serieus, liet aanvullend bloedonderzoek doen en stelde ontslag uit. Toen het hemoglobine was gedaald, werd een CT-scan gemaakt die een bloeding aantoonde, waarna een re-operatie volgde. Wie eerder zou hebben gezegd dat cliënte naar huis mocht, is niet vastgelegd.
3. Dosering antistolling
De zorgaanbieder stelt dat de dosering noodzakelijk was vanwege de ernstige stollingsafwijking en voorgeschiedenis met longembolieën van de cliënte. De INR-waarden lagen aanvankelijk te laag, waardoor verhoging nodig was. De bloeding wordt gezien als een bekende complicatie van de ingreep en het noodzakelijke gebruik van antistolling.
4. Reactie op pijnklachten
De cliënte stelt dat onvoldoende is gereageerd op haar pijn tijdens een poliklinisch bezoek op
27 maart. In het dossier zijn echter geen afwijkingen of tekenen van acute problemen vastgelegd. Later ontstonden opnieuw bloedingen, maar er zijn geen aanwijzingen dat deze op dat moment al aanwezig waren of dat eerder ingrijpen mogelijk was geweest.
5. Slechte communicatie en nazorg
Hoewel het herstel moeizaam en belastend is verlopen, ziet de zorgaanbieder in het medisch dossier geen aanwijzingen dat de zorg tekortgeschoten is. De zorgaanbieder begrijpt dat de cliënte dit anders heeft ervaren.
6. Ervaring van trauma
De cliënte is verwezen naar een medisch psycholoog en een pijntraject, maar heeft deze trajecten voortijdig beëindigd omdat het beter met haar ging en zij geen verdere hulpvraag meer had.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht het volgende overwogen.
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen.
Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient hiertoe te onderzoeken of (de behandelaar(s) van) de zorgaanbieder bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft/hebben nageleefd en/of een fout heeft/hebben gemaakt in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De commissie doet dit aan de hand van de zes door de cliënte genoemde klachtonderdelen op het vragenformulier.
Feitenvaststelling
Op basis van de overgelegde stukken en hetgeen partijen naar voren hebben gebracht, stelt de commissie de volgende feiten vast. De cliënte is bekend met een homozygote Factor V Leiden mutatie en gebruikt chronisch antistollingsmedicatie (acenocoumarol). In het verleden zijn bij eerdere grote buikoperaties internisten betrokken geweest bij het perioperatieve stollingsbeleid, hetgeen destijds zonder complicaties is verlopen. In maart 2024 heeft de cliënte in het ziekenhuis een open Rives Stoppa-operatie ondergaan.
Het perioperatieve antistollingsbeleid werd vastgesteld door de anesthesioloog. Er is geen internist betrokken geweest. Na de operatie is de cliënte behandeld met zowel Fraxiparine in hoge dosering als met acenocoumarol, reeds op de eerste en tweede postoperatieve dag. Kort daarna is bij de cliënte een ernstige nabloeding ontstaan, waarvoor een spoedoperatie noodzakelijk was. In de periode daarna hebben zich meerdere complicaties voorgedaan, waaronder hernieuwde bloedingen, aanvullende operaties, wondproblemen en een geïnfecteerde wond. De cliënte ervaart tot op heden chronische pijn en psychische klachten waarvoor zij onder behandeling staat.
Bespreking van de klachtonderdelen
1. Gebrek aan betrokkenheid van een internist
De cliënte stelt dat ten onrechte geen internist is betrokken bij de operatie, terwijl dit bij eerdere operaties wel het geval is geweest en tot goede resultaten heeft geleid. De zorgaanbieder stelt dat extra betrokkenheid van een internist niet noodzakelijk was. De commissie leidt uit de stukken af dat sprake is geweest van een preoperatief gesprek met de anesthesist. In de richtlijn Landelijke Transmurale Afspraak Antistollingszorg wordt aangegeven dat patiënten die antitrombotische medicatie gebruiken voor een electieve ingreep worden gezien door de specialist die lokaal verantwoordelijk is voor het periprocedurele antistollingsbeleid. De anesthesist kan als een zodanig specialist worden aangemerkt. Het is niet noodzakelijk dat een internist betrokken is. Hoewel de commissie begrijpt dat de cliënte, gelet op haar medische voorgeschiedenis, voorkeur had voor betrokkenheid van een internist en het achteraf ook zeker raadzaam was geweest als de zorgaanbieder deze wens van de cliënte had ingewilligd, stelt de commissie vast dat het enkele feit dat geen internist is geconsulteerd/betrokken, niet maakt dat het handelen van de zorgaanbieder op zichzelf verwijtbaar is. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
2. Onvoldoende serieus genomen klachten
De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat de cliënte niet serieus is genomen toen zij op
8 maart, de dag dat zij met ontslag zou gaan, te kennen gaf zich niet goed te voelen. Door de betreffende chirurg is een aanvullende HB-bepaling aangevraagd en het ontslag is uitgesteld. Nadat duidelijk was dat het HB was gedaald is een CT-scan aangevraagd. Op deze scan was te zien dat er sprake was van een bloeding, waarna de cliënte voor een re-operatie is gegaan. De commissie kan niet vaststellen dat de zorgaanbieder op dit onderdeel onzorgvuldig heeft gehandeld. Wel is sprake geweest van miscommunicatie tussen de verschillende medewerkers van de zorgaanbieder en de cliënte doordat tegen de cliënte is gezegd dat ze naar huis mocht om half 12 terwijl om 13.00 uur opnieuw geëvalueerd zou worden. Dat de cliënte zich niet gehoord heeft gevoeld, is met name gelet op deze miscommunicatie invoelbaar, maar leidt niet tot de conclusie dat het medisch handelen objectief onzorgvuldig is geweest.
Dit klachtonderdeel is om die reden ongegrond.
3. Onjuiste medicatie en dosering
De cliënte stelt dat toediening van een grote hoeveelheid bloedverdunners onmiddellijk na de operatie heeft geleid tot een ernstige nabloeding.
Uit de overlegde stukken blijkt dat de cliënte op 2 februari 2024 op de preoperatieve screeningspolikliniek is gezien voor de geplande operatie van 5 maart 2024. Op 3 maart is zij conform afspraak gestopt met de acenocoumarol en op 4 maart is zij gestart met 2 maal daags fraxiparine s.c. ter overbrugging van de acenocoumarol. Tot en met de ochtend van 5 maart – voor de operatie die middag – heeft zij de fraxiparine gebruikt. Op de dag na de operatie is de fraxiparine twee maal daags hervat en heeft de cliënte in de avond 6 mg acenoumarol voorgeschreven gekregen door de zaalarts als herstart. Ter zitting heeft de aanwezige chirurg verteld dat dit volgens het lokale protocol is gebeurd, naast het continueren van de therapeutische fraxiparine. Uit laboratoriumonderzoek op 7 maart bleek dat de INR van de cliënte 1.1 was. Daarop heeft de zaalarts besloten dat de INR nog niet in de gewenste range was en daarom 10 mg acenocoumarol voorgeschreven.
De commissie overweegt hierover als volgt. Allereerst is een INR geen afspiegeling van de dosering acenocoumarol van de dag vóór die INR meting en daarnaast is 10 mg acenocoumarol hoger dan de geadviseerde maximumdosering zoals voorgeschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas, waarin de geadviseerde onderhoudsdosering van acenoumarol 1-8 mg per dag is. Het feit dat de thuisdosering acenocoumarol van de cliënte 5 à 6 mg per dag was, rechtvaardigt niet dat 10 mg is voorgeschreven op dag 2 van de opbouwfase van acenocoumarol. In de literatuur zijn er verschillende manieren beschreven om acenocoumarol te hervatten. Een veelgebruikt schema is dag 1: 6 mg, dag 2: 4 mg en dag 3: 2 mg waarbij op dag 4 wordt doorgedoseerd op basis van de die dag gemeten INR.
Een ander schema om opnieuw te starten wordt beschreven in de Landelijke Transmurale afspraak Antistollingszorg: op de eerste dag na de operatie 1,5 maal de bekende gemiddelde dagdosis (mits adequate hemostase), gevolgd door de bekende gemiddelde dagdosis. De eerste INR na ingreep/operatie bepalen tussen de derde dag en de vijfde dag postoperatief. In het geval van de cliënte is afgeweken van de gebruikelijke oplaadschema’s met als argumentatie dat de INR nog niet voldoende op niveau was om de fraxiparine veilig te kunnen stoppen. De voorgeschreven dosering op de tweede dag na de operatie van
10 mg acenocoumarol op basis van de INR-meting de vorige dag is in de ogen van de commissie een significante afwijking van de gebruikelijke schema’s, die geen steun vindt in de literatuur. Daar komt bij dat de INR-meting, zoals hiervoor al is vermeld, geen afspiegeling is van de dosering acenocoumarol van de dag ervoor. De halfwaardetijd van acenocoumarol is 8-14 (gemiddeld 11) uur. De tabletten worden eenmaal per dag oraal meestal ’s avonds ingenomen. Het duurt 20 minuten tot 4 uur voordat acenocoumarol in de bloedbaan is opgenomen, afhankelijk van de hoeveelheid voedsel in de maag. Het effect na de eerste toediening (te zien door stijging van de INR-waarde) begint na 18-24 uur en is maximaal na 36-48 uur.
De INR-meting van de volgende ochtend geeft dus nog niet een waarde waarop kan worden besloten dat de eerste gift te weinig effect heeft had omdat het effect pas maximaal is na 36-48 uur na inname.
De commissie begrijpt dat bij de keuze voor een overbruggingsstrategie rekening gehouden wordt met enerzijds het vooraf ingeschatte verhoogde risico op een veneuze trombo-embolie en anderzijds het bloedingsrisico van de geplande operatie/ingreep, maar is van oordeel dat gelet op hetgeen hierboven is beschreven er met het voorschrijven van 10 mg acenocoumarol op de tweede dag postoperatief, omdat de INR nog niet op gewenst niveau was, niet is gehandeld conform de professionele standaard.
Dit klachtonderdeel is gegrond.
4. Gebrek aan adequate respons op pijn.
De cliënte geeft bij dit klachtonderdeel aan dat chirurgen niet adequaat hebben gereageerd op aangegeven pijn. De cliënte maakt niet duidelijk wanneer dit is gebeurd. De zorgaanbieder is in het verweerschrift ervan uitgegaan dat de cliënte doelt op het poliklinisch bezoek op 27 maart 2024. Wat dit bezoek betreft, heeft de commissie niet kunnen vaststellen dat tijdens dit bezoek anders gehandeld had moeten worden. Er is niet uit het dossier af te leiden dat er aanwijzingen waren dat er op dat moment al sprake was van bloedingen, welke drie dagen later zijn vastgesteld en waarna de cliënte opnieuw geopereerd moest worden.
5. Slechte communicatie en nazorg
De cliënte stelt dat er niet werd geluisterd naar haar zorgen en dat er gebrek was aan adequate nazorg.
De commissie constateert dat de communicatie door de cliënte als tekortschietend is ervaren. Dit gevoel is begrijpelijk gezien het verloop en de ernst van de complicaties. Echter, uit de stukken blijkt niet dat sprake is geweest van zodanig gebrekkige communicatie of nazorg dat dit als onzorgvuldig handelen moet worden aangemerkt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
6. Ervaring van trauma
De commissie onderkent dat cliënte een zeer ingrijpende ervaring heeft doorgemaakt met blijvende fysieke en psychische gevolgen. Dit staat echter los van de vraag of de zorgaanbieder op onderdelen verwijtbaar heeft gehandeld. De commissie kan dit klachtonderdeel daarom niet zelfstandig gegrond verklaren.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klachtonderdeel 3 gegrond;
– verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan de cliënte vergoedt het door haar betaalde klachtengeld van € 127,50.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, mevrouw mr. dr. M.J. van Dam, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 17 december 2025.