Protocol Antistollingsbeleid niet gevolgd bij ingreep aan voet

De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 5638/14447

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte onderging een kleine ingreep aan haar linker voet (hamerteen). Er is toen geen tromboseprofylaxe toegediend. Nadien is bij cliënte diep veneuze trombose vastgesteld en er heeft zich een post trombotisch syndroom ontwikkeld. Volgens de commissie heeft het ziekenhuis in dit geval niet gehandeld volgens het Protocol Antistollingsbeleid en is klacht van cliënte gegrond. Cliënt heeft recht op een schadevergoeding.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats] en Stichting Jeroen Bosch Ziekenhuis, gevestigd te ‘s-Hertogenbosch (hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft plaatsgevonden op 10 januari 2020 te Utrecht. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Cliënte werd vergezeld door mevrouw [naam], schrijftolk. Namens het ziekenhuis zijn verschenen mevrouw [naam] en mevrouw [naam]. Ter zitting werd het ziekenhuis bijgestaan door mevrouw [naam] (advocaat).

Onderwerp van het geschil
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan het ziekenhuis. Het geschil betreft de behandeling op 12 maart 2018.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. Op 12 maart 2018 onderging cliënte een kleine ingreep aan haar linker voet (hamerteen). Voorafgaand aan de ingreep heeft cliënte op 20 februari 2018 de orthopedisch chirurg bezocht en hem gevraagd om advies. Zijn antwoord luidde “een operatie zonder pin”. Cliënte vond het noodzakelijk de chirurg te melden dat de vaten in haar linkerbeen niet optimaal zijn, dat zij geen morfine verdraagt en dat zij niet terug kan vallen op mantelzorg. De waarschuwende woorden heeft cliënte herhaald tegen de anesthesist en het screening team. Bij navraag bleek dat cliënte zes weken op krukken moest lopen. Daarop heeft cliënte een plaats in een zorgcentrum gereserveerd gelet op haar gevorderde leeftijd. Op 12 april 2018 is bij cliënte Diep Veneuze Trombose gediagnosticeerd en na een bezoek aan de SEH is cliënte met medicatie naar het zorgcentrum teruggestuurd. Op 27 april 2018 is cliënte met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht en is opnieuw de diagnose Diep Veneuze Trombose gesteld.

Op 28 april 2018 is een echo gemaakt en vroeg de laborant of cliënte wist dat de trombose nog steeds in haar buik aanwezig was. Cliënte was verbijsterd. Zij heeft op 10 april 2018 geen enkele noodzakelijke informatie gekregen. Geen enkele specialist heeft contact met cliënte gezocht. Cliënte mocht van de orthopedisch chirurg verwachten dat hij, na haar waarschuwende woorden, haar dossier zou raadplegen en haar vragen zou stellen. Achteraf is gebleken dat cliënte op 12 maart 2018 geen profylaxe toegediend had gekregen. De gevolgen daarvan zijn voor cliënte desastreus geweest. Er is twee maal diep veneuze trombose gediagnosticeerd en er heeft zich een post trombotisch syndroom ontwikkeld. Cliënte kan moeilijk lopen en beschikt nog steeds niet over orthopedische schoenen. De ader in het linkerbeen van cliënte (ter hoogte van haar lies) is volledig dichtgeslibd en de behandeling die nodig is vraagt uren onder narcose.
Cliënte is door het ziekenhuis niet op de hoogte gebracht van de situatie waarin zij zich bevond. De uitslag van de echo die op 24 oktober 2018 werd uitgevoerd werd evenmin met cliënte gedeeld. Ten onrechte is op 12 maart 2018 aan cliënte geen profylaxe toegediend. Cliënte verlangt een schadevergoeding van  € 16.423,18.

Standpunt van ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. Het ziekenhuis heeft advies ingewonnen bij orthopedisch chirurg dr. [naam]. Deze geeft aan dat tromboseprofylaxe niet onschuldig is. Voor elke indicatie voor tromboseprofylaxe moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt of de incidentie van trombose en de ernst van de trombose in de betreffende patiëntencategorie opwegen tegen de risico’s van tromboseprofylaxe. In het ziekenhuis wordt navolging gegeven aan een uitvoerig Protocol Antistollingsbeleid rondom patiënten die een ingreep ondergaan. Over het antistollingsbeleid merkt dr. [naam] op: “Een algemeen advies in deze richtlijn is dat er geen tromboseprofylaxe moet worden gegeven aan patiënten met een laag tromboserisico-ingreep wanneer er geen bijkomende risicofactoren zijn.
Betrokkene onderging een “kleine” en kortdurende ingreep die op zichzelf geen tromboseprofylaxe rechtvaardigt. Vervolgens dient er te worden beoordeeld of er bijkomende individuele risicofactoren zijn. (…) Een andere risicofactor uit voornoemde tabel van het protocol is “trombose in de voorgeschiedenis”. (Cliënte) was daar niet bekend mee. (…) Vervolgens kan men zich ook nog afvragen of de te verwachten postoperatieve beperkte mobiliteit van een bejaarde patiënte na een kleine teencorrectie risicofactor zou kunnen vormen. Echter zelfs gipsimmobilisatie van het onderbeen na een kleine operatie (dus niet uitgebreid letsel) vormt geen indicatie voor tromboseprofylaxe volgens het protocol.” En “Samenvattend bestond er bij (cliënte) dus geen indicatie voor tromboseprofylaxe omdat het risico van trombose na de teencorrectie niet zou opwegen tegen het bloedingsrisico van de tromboseprofylaxe. Tijdens de informed consent procedure is de altijd aanwezige kans op trombose/embolie aan de orde geweest (…)”

Drs. [naam] heeft de juiste indicatie gesteld en op goede gronden overwogen bij deze specifieke patiënt en onder deze omstandigheden geen tromboseprofylaxe toe te dienen. Bij deze procedure is het niet noodzakelijk om antistolling aan te bieden. Dat is ook in overeenstemming met het geldende protocol. Hoewel cliënte ten tijde van de ingreep 87 jaar was, was dit voor drs. [naam] als ervaren orthopedisch chirurg en gezien medische gegevens en bekende voorgeschiedenis van cliënte geen doorslaggevende risicofactor om af te wijken van het uitgangspunt om géén profylaxe toe te dienen. Naar inschatting van drs. [naam] zou cliënte na de ingreep weer snel mobiel zijn. Dat cliënte drs. [naam], de anesthesist en het screeningsteam heeft “gewaarschuwd” door te melden “de vaten in het linkerbeen zijn niet optimaal”, blijkt niet uit het medisch dossier. Als er niets in het medisch dossier is genoteerd, dan wordt aan het woord van klager of verweerder niet minder geloof of waarde gehecht. Dit houdt in dat dit verwijt de vordering niet kan dragen. De complicatie in de vorm van diep veneuze trombose is niet vermijdbaar en niet verwijtbaar. Nadat de orthopedisch chirurg geïnformeerd was over de complicatie en de behandeling daarvan door de internist, is cliënte voldoende begeleiding of zorg geboden. De orthopedisch chirurg is door de huisarts of de internist niet geïnformeerd over het afwijkende postoperatieve verloop, maar vernam dat – toen deze cliënte op 25 juni 2018 voor het eerst na de hamerteencorrectie weer zag – zij al op de spoedeisende hulp was gezien en door de internisten werd behandeld voor de trombose. Dr. [naam] antwoordt op de vraag of is gehandeld overeenkomstig de professionele standaard: cliënte “is voor de operatie geïnformeerd over de aard van de ingreep en de mogelijke risico’s. De operatie is lege artis verricht. (…) Het valt drs. [naam] niet te verwijten dat hij niet geïnformeerd is over de complicatie door de huisarts of internist. Hij heeft (cliënte) verschillende malen verwezen naar de fysiotherapeut en de verwijzing toegelicht bij de verzekeraar toen daarmee kennelijk een probleem was. Daarom meen ik dat de behandeling voldoende zorgvuldig is geweest.” Dat (ook in het postoperatieve traject) niet is gehandeld in strijd met de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, blijkt ook uit de opinie van dr. [naam]: “Drs. [naam] heeft bij de operatie oplosbare hechtingen gebruikt, die dus niet poliklinisch door hem of de huisarts verwijderd hoefden te worden. Hij heeft een polikliniek afspraak gemaakt voor 8 weken postoperatief. Die afspraak heeft (cliënte) afgebeld in verband met de trombosebeen. Er is toen nog eenmalig gepoogd telefonisch contact op te nemen. Zij is voor het eerst weer op de polikliniek orthopedie geweest op 25-06-2018. Toen werd zij al behandeld voor de trombose. Drs. [naam] is noch door de huisarts, noch door de internist geïnformeerd over het afwijkende postoperatieve beloop.” Causaal verband tussen het handelen door drs. [naam] en de gestelde schade ontbreekt zodat de gevorderde schadevergoeding moet worden afgewezen. Bovendien is het niet zeker of, indien bij cliënte wel tromboseprofylaxe zou zijn toegediend, geen diep veneuze tromboze zou zijn opgetreden. Het staat niet vast dat het medisch verloop dan anders (lees: gunstiger) zou zijn geweest. De tromboseprofylaxe werkt zo lang het wordt toegediend. Als de profylaxe is gestopt, kan dit na 4 weken trombose niet meer voorkomen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen. De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis vereist is dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten en cliënte dient daarvan nadeel te hebben ondervonden. Op 12 maart 2018 heeft cliënte in het ziekenhuis een kleine ingreep aan haar teen ondergaan. Vast staat dat aan cliënte geen tromboseprofylaxe is toegediend. Op 12 april 2018 is bij cliënte diep veneuze trombose gediagnosticeerd. Op 27 april 2018 is voor de tweede maal diep veneuze trombose vastgesteld. Inmiddels is gebleken dat cliënte post trombotisch yndroom heeft ontwikkeld. Kern van de klacht is of tromboseprofylaxe had moeten worden toegediend. De commissie overweegt daarover als volgt. Uit het overgelegde medische dossier en de overige stukken die zich in het dossier bevinden blijkt dat de orthopedisch chirurg het Protocol Antistollingsbeleid heeft gevolgd. In bepaalde gevallen dient echter van dat protocol te worden afgeweken zoals ook uit het protocol blijkt. Uit tabel 1.2 op pagina 8 van het protocol blijkt dat bij cliënte bijkomende individuele risicofactoren voor VTE aanwezig waren in de vorm van leeftijd (ouder dan 75 jaar en de vaten). Door het ziekenhuis is gesteld dat zij geen wetenschap hadden van de problemen met de vaten van cliënte maar dat acht de commissie niet aannemelijk. Dat van haar melding dat zij problemen aan haar vaten had geen schriftelijk verslag is gemaakt neemt, mede in het licht gezien van het totale beeld dat zij heeft verkregen van het medisch dossier, niet weg dat patiënte dit wel gezegd kan hebben. Daarbij komt bovendien dat aan cliënte is geadviseerd haar voet niet te belasten, hetgeen de kans op trombose heeft vergroot. Niet gebleken en evenmin gedocumenteerd is, of is overwogen om aan cliënte tromboseprofylaxe toe te dienen juist in een situatie waarin in elk geval navraag had moet worden gedaan. Het ziekenhuis heeft verwezen naar het informed consent formulier dat door cliënte is ondertekend, maar daaruit valt niet af te leiden dat genoemde afweging is gemaakt en dat de risico’s van trombose voldoende met cliënte zijn besproken. Het ziekenhuis heeft, aldus de commissie, niet gehandeld volgens het Protocol Antistollingsbeleid en aldus is niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwame vakgenoot verwacht mag worden.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is. Nu de klacht gegrond wordt verklaard, ziet de commissie aanleiding om te bepalen dat het ziekenhuis het klachtengeld aan cliënt dient te vergoeden. De commissie stelt voorts de door cliënte verlangde schade vergoeding in redelijkheid en billijkheid vast op € 5.000, –.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht gegrond;

– bepaalt dat het ziekenhuis een schadevergoeding aan cliënte moet betalen van € 5.000,–;

– bepaalt dat het ziekenhuis overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 152,50 aan de cliënte moet vergoeden ter zake van het klachtengeld;

– wijst af het meer of anders verzochte.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. H. Mencke, Orthopedisch chirurg, de heer ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 10 januari 2020.