Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: InformatieUitvoering behandelingsovereenkomst
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
238231/292526
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De zoon van klager overleed 17 dagen na zijn vroeggeboorte op de NICU van de zorgaanbieder. Tijdens de opname kreeg hij per ongeluk een overdosis Doxapram, erkend als calamiteit. Klager stelt dat daarna onvoldoende zorg is verleend en de zorgaanbieder onjuist communiceerde, zowel tegenover hem als de lijkschouwer. Hij vermoedt een verband tussen de overdosis en het fatale verloop (NEC), verlangt onderzoek naar de doodsoorzaak en vraagt een schadevergoeding van € 25.000,–. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder de zorg voor de zoon, afgezien van de medicatiefout, correct heeft uitgevoerd. Na de overdosis werden de functies van de zoon gecontroleerd, waardoor geen extra onderzoeken nodig waren. De communicatie had echter zorgvuldiger gemoeten: de ouders werden onvoldoende geïnformeerd over de gevolgen van de overdosis, en de lijkschouwer werd niet over deze calamiteit ingelicht. Daardoor ontstond onnodige onrust en argwaan. Dit klachtonderdeel is gegrond. De commissie wijst een schadevergoeding af, omdat er geen causaal verband is tussen de gebrekkige communicatie en de beweerde emotionele schade. De klacht is voor het overige ongegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [naam] (hierna te noemen: de cliënt)en
Stichting Amsterdam UMC, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 augustus 2024 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door mevrouw [naam] en de heer [naam].
Klager heeft op 2 september 2024 een verzoek tot wraking van commissielid [naam] ingediend. Op 5 november 2024 heeft de mondelinge behandeling van het wrakingsverzoek in het bijzijn van klager en het commissielid plaatsgevonden. Bij beslissing van 5 november 2024 met verzenddatum 25 november 2024 heeft de wrakingscommissie het wrakingsverzoek afgewezen.
Onderwerp van het geschil
De zoon van klager is 17 dagen na zijn vroeggeboorte en opname op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van de zorgaanbieder overleden. Tijdens de opname is bij vergissing aan de zoon een overdosis medicatie toegediend die de IGJ als calamiteit heeft geduid. Klager verwijt de zorgaanbieder dat na de overdosering niet adequaat is gehandeld en de ouders onvoldoende en onjuist zijn geïnformeerd.
Standpunt van de cliënt
Op 7 juli 2020 is [naam], de zoon van klager, prematuur geboren in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Hij werd opgenomen op de NICU en had een goede start. Tijdens zijn opname is aan de zoon op 15 juli 2020 door een fout een tienvoudige dosis van het middel Doxapram toegediend. Die fout is door de zorgaanbieder erkend maar vervolgens werd laconiek met de grove fout omgegaan. Klager en zijn echtgenote werden onvoldoende en onjuist over de gevolgen van de overdosering geïnformeerd; er zou allemaal niet zoveel aan de hand zijn. De zoon ontving vervolgens niet de zorg die verwacht mocht worden. Onderzoeken werden niet uitgevoerd of niet herhaald. Op 24 juli 2020 is de zoon op de NICU overleden aan NEC (necrotiserende enterocolitis; een ernstige darmontsteking). Klager kan niet anders dan een oorzakelijk verband zien tussen de overdosering en het overlijden van zijn zoon. Tot dat moment ging het immers goed met zijn zoon. Van het middel Doxapram is als bijwerking bekend dat het tot NEC kan leiden. De zorgaanbieder heeft van aanvang af echter het standpunt ingenomen dat de overdosering niet het overlijden van de zoon heeft beïnvloed. Klager begrijpt niet hoe de zorgaanbieder daarover zo stellig kan zijn en voelt zich niet serieus genomen.
Na het overlijden van de zoon heeft de zorgaanbieder de overdosering voor de lijkschouwer verzwegen. Klager begrijpt niet waarom de zorgaanbieder de lijkschouwer hier niet eerlijk over heeft geïnformeerd. Er werd een verklaring natuurlijke dood afgegeven hoewel obductie had moeten volgen. De onzekerheid over wat de doodsoorzaak van zijn zoon is geweest blijft klager kwellen. Klager heeft een rapport ingebracht van kinderarts [naam] van 15 mei 2024. [naam] concludeert dat bij een prematuur geboren kind met een nog onrijpe lever tussen een overdosering Doxapram en het optreden van NEC een causaliteit kan bestaan.
Klager verlangt een onderzoek door een deskundige waarin definitief wordt vastgesteld welke oorzaak tot het ontwikkelen van de fatale NEC bij de zoon heeft geleid zodat klager het traject met de zorgaanbieder kan afsluiten en hij verder kan gaan met de rouw om het verlies van zijn zoon.
Voorts verlangt klager een oordeel van de commissie over de volgende klachtonderdelen:
– Na de overdosering Doxapram op 15 juli 2020 heeft de zorgaanbieder onvoldoende zorg geleverd aan de zoon;
– Na de overdosering op 15 juli 2020 en na het overlijden van de zoon op 24 juli 2020 is de zorgaanbieder tekort geschoten in de communicatie jegens klager en de lijkschouwer.
Klager krijgt er zijn zoon niet mee terug en vraagt vooral erkenning. De ontwijkende houding van de zorgaanbieder heeft het verdriet van klager en zijn echtgenote vergroot en verstrekt. Om de emotionele schade enigszins te compenseren vraagt klager een vergoeding van € 25.000,– van de zorgaanbieder.
Standpunt van de zorgaanbieder
De zorgaanbieder betreurt het zeer dat er een medicatiefout heeft plaatsgevonden tijdens de behandeling en opname van de zoon van klager op de NICU. De zorgaanbieder heeft die fout meteen erkend en een melding gedaan bij de IGJ. Op verzoek van de IGJ heeft de zorgaanbieder een onderzoek uitgevoerd op basis waarvan de IGJ heeft geoordeeld dat sprake was van een calamiteit. De IGJ heeft voorts geconcludeerd dat geen sprake is van een causaal verband tussen de overdosering Doxapram en het ontstaan van NEC bij de zoon. De IGJ heeft verbetermaatregelen geadviseerd ten aanzien van de medicatietoediening en de controle daarop die de zorgaanbieder meteen heeft geïmplementeerd.
De zorgaanbieder heeft van aanvang af getracht het ziektebeloop van de zoon en de overlijdensoorzaak toe te lichten en uit te leggen aan klager en zijn echtgenote. De zoon is geboren met 26+4 weken, waarbij met name de longen nog onvoldoende volgroeid zijn. Omdat de zoon ademhalingsproblemen vertoonde is eerst coffeïne toegediend en vervolgens, omdat de zoon aanhoudende adempauzes liet zien (apneu), Doxapram: een middel om de ademhaling te stimuleren. Na de overdosering op 15 juli 2020 bleek dat de negatieve effecten daarvan minimaal waren. De zoon was wat onrustig, maar extra onderzoek wees uit dat er geen schade was aangericht en er geen afwijkingen waren in het bloed, die herleidbaar waren tot de overdosering. Omdat de adempauzes zich bleven voordoen werd op 17 juli 2020 opnieuw met Doxapram gestart. In de nacht van 23 naar 24 juli 2020 verslechterde de toestand van de zoon en werd NEC vastgesteld waarna tot een operatie werd besloten. Tijdens de operatie op 24 juli 2020 bleek de NEC zo ernstig dat sprake was van een niet met het leven verenigbare situatie waarna de zoon diezelfde dag is overleden.
De zorgaanbieder kan zich goed voorstellen dat bij klager het gevoel is ontstaan dat de overdosering heeft geleid tot of heeft bijgedragen aan de dood van zijn zoon. Het is de zorgaanbieder helaas niet gelukt om aan klager voldoende duidelijk te maken dat het optreden van NEC bij premature kinderen helaas vaker voorkomt en vele oorzaken daaraan ten grondslag kunnen liggen. Op grond van alle gesprekken en (literatuur)onderzoek is geconcludeerd dat een causaal verband tussen de overdosering en het overlijden van de zoon van klager onwaarschijnlijk en niet aantoonbaar is. De zorgaanbieder betreurt het dat de ouders zich niet serieus hebben gevoeld en de zorgaanbieder dat gevoel bij klager niet weg heeft kunnen nemen.
De zorgaanbieder heeft alle medewerking verleend in het IGJ onderzoek, de interne klachtenprocedure en de eerdere procedure bij de commissie en heeft getracht met klager tot een minnelijke regeling te komen. De zorgaanbieder heeft veelvuldig gecorrespondeerd met klager en zijn advocaat en gesprekken met hem en hen gevoerd. De zorgaanbieder weet niet wat hij nu nog voor klager kan doen.
Door de klachtencommissie is een deel van de klachten van klager gegrond verklaard waar het de communicatie met de lijkschouwer betreft. De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat klager niet ontvangen kan worden in de onderdelen van de klacht die daarop betrekking hebben. Het belang van klager ontbreekt immers. Voor het overige stelt de zorgaanbieder zich op het standpunt dat de klachten ongegrond zijn.
Beoordeling van het geschil
Klager heeft op 8 oktober 2024 een verzoek gedaan tot intrekking van zijn geschil. Vervolgens heeft klager op 14 oktober 2024, met verwijzing naar artikel 5 lid 1 sub d. van het reglement, verzocht hem niet ontvankelijk te verklaren in zijn geschil omdat het financiële belang daarvan mogelijk meer dan € 25.000,– bedraagt.
Omdat de behandeling van de klacht van klager op 30 augustus 2024 gesloten is, kunnen de verzoeken van klager slechts worden gehonoreerd met instemming van de zorgaanbieder.
Bij bericht van 11 oktober 2024 en 23 oktober 2024 heeft de zorgaanbieder te kennen gegeven dat hij niet instemt met een intrekking van het verzoek dan wel met een niet-ontvankelijkverklaring van klager in het geschil.
Aangezien partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen te laten beslechten zal de commissie dan ook overgaan tot het inhoudelijk beoordelen van de klachten van klager.
Op 24 juli 2020 is de zoon van klager op de NICU van de zorgaanbieder overleden. Tijdens zijn opname is aan de zoon op 15 juli 2020 door een fout die door de zorgaanbieder is erkend een overdosering van het middel Doxapram toegediend.
De commissie stelt vast dat:
– tussen partijen gedurende ruim vier jaar tijd uitvoerig is gecorrespondeerd;
– er meerdere gesprekken tussen partijen hebben plaatsgevonden;
– er een onderzoek door de IGJ is uitgevoerd naar de overdosering Doxapram op grond waarvan is geconcludeerd dat sprake is geweest van een calamiteit;
– de IGJ heeft geconcludeerd dat geen sprake is van een aantoonbaar causaal verband tussen de calamiteit en het overlijden van de zoon;
– de Klachtencommissie van de zorgaanbieder een uitspraak heeft gedaan waarin de klachten van klager deels gegrond zijn verklaard;
– de Geschillencommissie Ziekenhuizen een bindend advies heeft gegeven op grond waarvan de zorgaanbieder het volledige medisch dossier van de zoon aan klager heeft overgelegd.
Ontvankelijkheid
De klachtencommissie van de zorgaanbieder heeft de klachten van klager deels gegrond en deels ongegrond verklaard.
De zorgaanbieder heeft een ontvankelijkheidsverweer opgeworpen en heeft gesteld dat klager niet ontvangen kan worden in de klachtonderdelen die door de klachtencommissie gegrond zijn verklaard omdat klager geen belang meer heeft bij een beoordeling van die klachten. Het betreft de klachtonderdelen over de lijkschouw en de informatie hierover aan de ouders.
De commissie overweegt wat dit betreft als volgt.
Klager heeft toegelicht dat met de gegrondverklaring van zijn klacht door de klachtencommissie zijn klacht nog niet in voldoende mate is opgelost. Daarin alleen al is zijn belang gelegen.
Daarnaast is het belang van klager gelegen in het feit dat de commissie, anders dan de klachtencommissie, een schadevergoeding aan de zorgaanbieder kan opleggen. De commissie verklaart klager dan ook ontvankelijk in zijn klacht.
Inhoudelijk
Klager heeft naar voren gebracht dat hij een onderzoek door een deskundige verlangt waarin definitief wordt vastgesteld welke oorzaak tot het ontwikkelen van de fatale NEC bij de zoon heeft geleid.
Omdat het gelasten van een dergelijk onderzoek niet tot het wettelijk instrumentarium van door de commissie op te leggen maatregelen behoort kan zij aan dat verzoek geen gehoor geven en wijst zij dat verzoek af.
Klager heeft de commissie voorts verzocht te oordelen over de volgende klachtonderdelen:
1. Na de overdosering Doxapram op 15 juli 2020 heeft de zorgaanbieder onvoldoende zorg geleverd aan de zoon;
2. Na de overdosering op 15 juli 2020 en na het overlijden van de zoon op 24 juli 2020 is de zorgaanbieder tekort geschoten in de communicatie jegens klager en de lijkschouwer.
Toetsingskader
De overeenkomst die klager met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de behandelingsovereenkomst die klager met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW). Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
1. Na de overdosering Doxapram op 15 juli 2020 heeft de zorgaanbieder onvoldoende zorg geleverd aan de zoon;
Klager heeft te kennen gegeven dat hij tot 15 juli 2020, op welke datum de overdosering van de Doxapram heeft plaatsgevonden, tevreden was over de kwaliteit van de zorgverlening aan de zoon.
Vaststaat dat sprake was van informed consent van klager op de behandeling die de zorgaanbieder op de NICU aan de zoon verleende. Daartoe behoorde het toedienen van medicatie waaronder coffeïne vanwege de ademhalingsproblemen van de zoon. Uit het dossier van de zoon is de commissie gebleken dat het toedienen van coffeïne de ademhalingsmoeilijkheden van de zoon onvoldoende verlichtte. Omdat de zoon aanhoudende adempauzes liet zien (apneu), is de zorgaanbieder op juiste gronden overgegaan tot het toedienen van Doxapram, een middel om de ademhaling te stimuleren. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder na de constatering van de overdosering daarvan op 15 juli 2020 juist heeft gehandeld en medisch adequaat heeft gereageerd door alle functies van de zoon te onderzoeken en de bloedwaarden van de zoon te controleren. De commissie is voorts van oordeel dat de zorgaanbieder medisch juist heeft gehandeld door enkele dagen later niet (nogmaals) aanvullende onderzoeken bij de zoon uit te voeren. Op dat moment gaven de bloedwaarden van de zoon en zijn gezondheidstoestand daar geen aanleiding toe. In dit verband geldt dat bij een zeer prematuur kind zoals de zoon van klager onnodig belastende onderzoeken die schade aan kunnen richten vermeden dienen te worden. Voor het verwijt van klager dat de zorgaanbieder onvoldoende zorg heeft geleverd aan de zoon heeft de commissie geen grond gevonden. De commissie verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.
2. Na de overdosering op 15 juli 2020 en na het overlijden van de zoon op 24 juli 2020 is de zorgaanbieder tekort geschoten in de communicatie jegens klager en de lijkschouwer.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder de ouders na het ontdekken van het toedienen van de te hoge dosis Doxapram beter had moeten inlichten over de gevolgen hiervan en de te volgen stappen. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat al gauw duidelijk was dat de overdosering geen nadelige affecten had op de gezondheid van de zoon anders dan enige onrust. Voor de ouders was dit echter niet duidelijk. Zorgen van de ouders werden naar hun gevoel ‘weggewuifd’. Die houding is bij de ouders overgekomen als laconiek. Voor de ouders heeft een tienvoudige dosering bij hun kwetsbare kind voor grote angsten en zorgen gezorgd. Het had dan ook op de weg van de zorgaanbieder gelegen om de ouders na de overdosering meteen zorgvuldig uit te leggen wat de werking is van het middel Doxapram, waarom de noodzaak tot het toedienen van dat middel bestond en wat de mogelijke neveneffecten, waaronder het ontwikkelen van een darmontsteking konden zijn. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder in de zorg voor de zoon, binnen het ziekenhuis, en in de richting van de IGJ adequaat heeft gehandeld maar in de communicatie naar de ouders na de overdosering steken heeft laten vallen hetgeen voor onnodig veel onrust heeft gezorgd.
Klager verwijt de zorgaanbieder voorts dat de lijkschouwer niet is geïnformeerd over de overdosering Doxapram die negen dagen daarvoor had plaatsgevonden. De commissie is van oordeel dat het transparantie verhogend was geweest indien de zorgaanbieder de lijkschouwer hierover wel had geïnformeerd, zeker nu sprake was van een calamiteit; een incident dat zich niet dagelijks voordoet. Extra zorgvuldigheid was dan ook gepast en geboden. De ouders zijn bovendien onvoldoende betrokken bij de lijkschouw en de informatie en toelichting die daarbij hoort. Er is geen obductie door de lijkschouwer verricht op grond van de gegevens in de overlijdensverklaring. De ontdekking van de ouders achteraf dat de overdosering niet aan de lijkschouwer was gemeld heeft bij hen wederom voor veel onrust en argwaan gezorgd. Ook hier had de zorgaanbieder, door zorgvuldiger te handelen, veel zorgen kunnen voorkomen en wegnemen.
De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder waar het de communicatie met de ouders en met de lijkschouwer betreft zich niet heeft gedragen zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De commissie verklaart dit klachtonderdeel gegrond.
Klager heeft een schadevergoeding van € 25.000,– gevraagd als genoegdoening voor de emotionele schade die hij en zijn echtgenote hebben geleden (immateriële schadevergoeding).
De juridische voorwaarden voor het opleggen van immateriële schadevergoeding (“ander nadeel dan vermogensschade” zoals neergelegd in artikel 6: 106 BW) vragen om de vaststelling van een causaal verband tussen de geleden schade en de gedraging van de zorgaanbieder.
Hiervoor heeft de commissie geoordeeld dat de zorgaanbieder niet tekort is geschoten in de zorgverlening voor de zoon maar wel in de informatieverstrekking jegens klager en de lijkschouwer. Er bestaat echter geen causaal verband tussen de gebreken in de informatieverstrekking en de door klager geleden schade, reden waarom de commissie het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding zal afwijzen.
Omdat de klacht onder 2. gegrond is zal de commissie bepalen dat het klachtengeld aan klager dient te worden vergoed.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klager ontvankelijk in zijn klacht;
– verklaart klachtonderdeel 2 gegrond zoals hiervoor is omschreven;
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
– wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van €127,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
– wijst het meer of anders verzochte af.
– Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer prof. dr. D.C. Aronson en de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 30 augustus 2024.