Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: schadevergoeding
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
1257642/1316210
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Dit geschil gaat over de zorg voor de moeder van klager en de manier waarop zijn klacht daarover is behandeld. Klager vindt dat er fouten zijn gemaakt in de zorg, vooral in de laatste dagen van het leven van zijn moeder, en dat de communicatie slecht was. Ook is hij ontevreden over de afhandeling van zijn klacht en vraagt hij een schadevergoeding. De commissie oordeelt dat de zorg in de laatste periode inderdaad niet goed genoeg was, vooral door slechte communicatie en weinig initiatief, en verklaart dat deel van de klacht gegrond. De klacht over de klachtenprocedure is ongegrond. De gevraagde schadevergoeding wordt afgewezen, maar het klachtengeld van € 52,50 moet wel worden terugbetaald.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: klager)
en
Vitalis WoonZorg Groep, gevestigd te Eindhoven
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
De klacht betreft de door klager ervaren tekortkomingen in de verleende zorg aan zijn moeder en de
wijze waarop de ingediende klacht van 5 januari 2025 is behandeld door de zorgaanbieder.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder is herhaaldelijk en structureel tekortgeschoten in haar zorg- en informatieplicht, wat heeft geleid tot langdurige pijnklachten, meerdere ernstige valincidenten en een ontoereikende palliatieve zorg in de laatste levensfase.
De zorgaanbieder heeft, ondanks vele meldingen van klager, in strijd gehandeld met de Wkkgz en de eigen klachtenprocedure, wat de verwerking van het leed rondom de moeder van klager heeft verzwaard. Zo heeft de Raad van Bestuur niet binnen vijf werkdagen na ontvangst van de klacht contact opgenomen en wordt de klacht in strijd met de klachtenregeling behandeld alsof het een informele klacht is. In een gesprek op 30 januari 2025 met de locatiemanager en de specialist ouderengeneeskunde is ook door klager aangeven dat er een klacht is vanwege het niet volgen van de klachtenprocedure. Tijdens de bespreking op 28 mei 2025 is in strijd met artikel 24 lid 2 maar een deel van de conclusies door klager ontvangen. De Raad van Bestuur heeft naar aanleiding van de klacht helemaal niets meer van zich laten horen. Dat de zorgaanbieder ruim vijf maanden de tijd nam om de klacht slechts gedeeltelijk af te handelen en bovendien geen inzage heeft gegeven in relevante onderzoeksrapporten, vormt een directe schending van dwingend recht. Deze handelwijze heeft een aanzienlijke belasting gelegd op klager als nabestaande en heeft het rouwproces ernstig belemmerd.
Het onderzoek naar de laatste tien levensdagen van de moeder van klager is onzorgvuldig verlopen en een klein deel van de wezenlijke bevindingen zijn aantoonbaar onjuist. Niet alle vragen uit de klacht zijn door de zorgaanbieder beantwoord en onderzoeksrapporten hieromtrent worden ten onrechte niet verstrekt. Er heeft een aanvullend onderzoek plaatsgevonden met betrekking tot het lijden van de moeder van klager in haar laatste dagen, waarbij de uitkomst op de hoofdvraag, te weten welke overwegingen ten grondslag lagen aan het medisch beleid en de pijnmedicatie gedurende de laatste dagen van het leven van de moeder van klager, niet kenbaar is gemaakt. Ook is subvraag 1, of het medisch beleid en de medicatie adequaat was en of deze adequaat tot uitvoering zijn gebracht, onvoldoende beantwoord. Daarbij verbaast het klager dat de onderzoekscommissie met geen woord rept over de acties die de familie heeft moeten ondernemen om een volgende stap in de zorg van de moeder te realiseren. Zo wordt op 11 december 2024 pas actie ondernomen wanneer klager een verpleegkundige aanspreekt op de pijn die zijn moeder heeft. Er is geen enkele stap uit eigen initiatief gezet. De interne onderzoekscommissie van de zorgaanbieder heeft bovendien vastgesteld dat er tekortkomingen zijn geweest in het vastgestelde medisch beleid op een aantal momenten tijdens de laatste levensfase van de moeder en dat de communicatie met de familie onvoldoende was.
Gezien dit proces en het verloop van de zorg en het stervensproces van de moeder van klager ervaart klager psychisch leed en komt hij nog niet toe aan rouwverwerking waarvoor hij een immateriële schadevergoeding vraagt van € 10.000,-. Verzocht wordt om een immateriële schadevergoeding op grond van artikel 6:106 lid 1 sub b BW, wegens aantasting in de persoon op andere wijze, veroorzaakt door ernstige normschendingen en tekortschietend handelen van de zorgaanbieder bij de zorgverlening en in het bijzonder in de laatste levensfase van de moeder, alsmede tijdens de daaropvolgende klachtenbehandeling.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klager heeft op 11 februari 2025 een uitgebreide brief ontvangen van de directeur met een inhoudelijke reactie op de onderdelen van de klacht. Deze brief is verstuurd in mandaat van de bestuurder en namens de zorgaanbieder. Dat klager dus vijf maanden niets zou hebben gehoord, is feitelijk onjuist. Naast het strikt volgen van de klachtenprocedure, staat de geest c.q. bedoeling van de wet bij de zorgaanbieder voorop. De bestuurder is vanaf het eerste tot het laatste moment betrokken geweest bij de klacht en de klachtenprocedure is gevolgd. Gelet op de omvang van de klacht zijn de taken gedelegeerd. Een en ander is klager meerdere malen uitgelegd. Op 24 juni 2025 heeft de bestuurder een afsluitende brief gestuurd aan de familie. Deze termijn is inderdaad langer geweest dan de wettelijke voorgeschreven termijn voor de afhandeling van een klacht, maar is nodig geweest om de onderdelen van de klacht zorgvuldig te laten onderzoeken en met de familie meerdere keren het gesprek hierover te hebben.
De zorgaanbieder heeft er voor gekozen om aanvullend een prisma-onderzoek te verrichten, dat door een onafhankelijk onderzoeksteam is uitgevoerd en waarin de klacht over het structureel en onnodig lijden van de moeder van klager in de laatste levensfase is onderzocht. Na een schriftelijke terugkoppeling van de uitkomsten van het prisma-onderzoek door de directeur op 8 april 2025, heeft op 28 mei 2025 een gesprek plaatsgevonden tussen klager, zijn broer, de medisch directeur, de directeur en de bestuurder, waarin de uitkomsten van het prisma-onderzoek mondeling zijn teruggekoppeld en de resterende onderdelen van de klacht zijn besproken. Daarbij is ook toegelicht welke lering de zorgaanbieder uit deze klacht heeft getrokken en hoe de zorgaanbieder hier een vervolg aan geeft. Zo hebben er individuele gesprekken plaatsgevonden met de twee betrokken behandelaren en is het artsenteam uitgebreid met een specialist ouderengeneeskunde. Verder is er gericht aandacht besteed aan communicatie in dergelijke gevallen en scholing voor de teams. Zoals landelijk gebruikelijk worden uitkomsten van prisma-onderzoeken slechts mondeling besproken met naasten. De raad van toezicht is, hoewel dit ongebruikelijk is, geïnformeerd over de klacht. De conclusie is dat de zorgverlening aan de moeder van klager is adequaat geweest. Op een aantal momenten heeft het echter ontbroken aan een goede communicatie en samenwerking met de familie.
Ondanks de inzet van hulpmiddelen ter preventie van het vallen en het verbeteren van de mobiliteit, is de moeder in 2023 drie keer ten val gekomen. Deze valincidenten zijn gebeurd bij een transfer van of naar bed die de moeder zelfstandig heeft willen maken. Dergelijke incidenten zijn ook niet geheel te voorkomen bij kwetsbare ouderen. Het is vanuit de Wet Zorg & Dwang iedere keer weer afwegen hoe de eigen autonomie van bewoners het best kan worden vormgegeven. Per saldo heeft de moeder van klager ruim anderhalf jaar bij de zorgaanbieder verbleven. Op verschillende momenten waren de pijnklachten in de buik aan de orde. Daar is op de verschillende momenten passend op gereageerd.
Tijdens de klachtenbehandeling bij de zorgaanbieder is aan de familie toegelicht dat de communicatie in de laatste fase van het leven van de moeder van klager beter en directer had gemoeten. De dienstdoende arts heeft de moeder van klager tijdens de laatste tien dagen maar eenmalig bezocht. De rode draad in de terugkoppeling van het prisma-onderzoek is dat de communicatie tussen de zorgmedewerkers en de behandelaren goed is verlopen, maar dat dit vaak telefonisch contact betrof. De communicatie van de artsen onderling en naar de moeder van klager en haar familie had beter gekund. Dat heeft de zorgaanbieder zich ook ter harte genomen. De gezondheidstoestand van de moeder van klager is nauwgezet gevolgd. Een en ander is doorlopend gemonitord door het zorgteam op de afdeling en indien nodig was daarover contact met de betrokken arts. Dit was voor de familie niet altijd even zichtbaar en zoals reeds gesteld was de toelichting vanuit de artsen op een aantal momenten te summier. De afweging om geen zwaardere pijnmedicatie in te zetten is gedegen gemaakt.
De zorgaanbieder is van mening dat er alles aan is gedaan om de zorg voor de moeder van klager, gedurende haar ruim 1,5 jaar durende verblijf, zo optimaal mogelijk in te vullen. De zorgaanbieder heeft alle vragen die naar aanleiding van de klacht zijn gesteld naar beste vermogen beantwoord.
Een smartengeldvordering op grond van artikel 6:106 BW is een persoonlijk recht van de gekwetste zelf. Het zou een persoonlijk recht van klagers moeder zijn dat niet overerfbaar is, tenzij zij voor haar overlijden aanspraak zou hebben gemaakt op nakoming van haar recht op vergoeding. Daarvan is geen sprake. Klager kan zijn claim om die reden niet baseren op de vermeende tekortkomingen in de zorgverlening of op het lijden van zijn moeder. Ook een schending van het recht op een zorgvuldige klachtbehandeling geeft geen recht op een smartengeldvergoeding ex art. 6:106 BW. Van een onrechtmatige daad jegens of een tekortkoming in de zorg aan de moeder van klager is geen sprake en noch gesteld door klager, noch is gebleken dat aan de overige vereisten is voldaan. Klager kan zijn claim dan ook niet baseren op artikel 6:106 BW. Een vergoeding van immateriële schade is ook niet eerder onderdeel geweest van de klacht en niet eerder aan de orde geweest in de gesprekken met de familie. Voor de zorgaanbieder is niet te beoordelen wat het rechtstreekse verband is tussen de onderdelen van de klacht en de doorwerking die dit heeft in persoonlijke levenssfeer van klager en zijn broer.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De moeder van klager heeft in de periode van 11 april 2023 tot 13 december 2024 zorg ontvangen van de zorgaanbieder. Zij verbleef op de locatie [verblijfslocatie] en is daar op 13 december 2024 op 91-jarige leeftijd overleden.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek). Deze zorgplicht houdt in dat
de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgaanbieder is in deze zaak betrokken, omdat zij een zorgovereenkomst had met cliënte, de moeder van klager. Cliënte is overleden, maar op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) kunnen ook nabestaanden een klacht indienen. Het beoordelingskader van de commissie beperkt zich tot individuele gevallen en klachten. Het bindend advies van de commissie kan om die reden geen weerslag hebben op de groep bewoners van de zorglocatie van de zorgaanbieder.
De klachtenprocedure
Klager heeft op 5 januari 2025 een klacht ingediend bij de zorgaanbieder. Niet in geschil is dat naar aanleiding daarvan op 30 januari 2025 een gesprek heeft plaatsgevonden tussen klager, de locatiemanager en de specialist ouderengeneeskunde. Verder is niet in geschil dat klager op 11 februari 2025 een uitgebreide brief heeft ontvangen van de directeur, met een inhoudelijke reactie op de onderdelen van de klacht, dat de directeur op 8 april 2025 een schriftelijke terugkoppeling van de uitkomsten van het prisma-onderzoek heeft gegeven en dat op 28 mei 2025 een gesprek heeft plaatsgevonden tussen klager, zijn broer, de medisch directeur, de directeur en de bestuurder, waarin de uitkomsten van het prismaonderzoek mondeling zijn teruggekoppeld en de resterende onderdelen van de klacht zijn besproken. Op 24 juni 2025 heeft de bestuurder, naar aanleiding van de klacht, een afsluitende brief gestuurd.
Hoewel de termijn voor afhandeling van de klacht langer is geweest dan de wettelijk voorgeschreven termijn, maakt dit naar het oordeel van de commissie niet dat de afhandeling van de klacht onzorgvuldig is geweest. Op meerdere momenten is het gesprek met klager aangegaan en is klager geïnformeerd. Klager is gedurende het gehele proces goed op de hoogte gehouden. Ook is, terwijl dit niet verplicht was, een prisma-onderzoek uitgevoerd en is de raad van toezicht, hoewel dit ongebruikelijk is, geïnformeerd over de klacht. De zorgaanbieder heeft verbeteracties uitgevoerd en er hebben diverse gesprekken plaatsgevonden met behandelaren, manager en team.
Gelet op dit alles is de klacht over de gevoerde klachtenprocedure dan ook ongegrond.
De verleende zorg
De zorgaanbieder heeft de klacht van klager intern behandeld. Daaruit is naar voren gekomen dat volgens de zorgaanbieder op een aantal momenten in de laatste tien dagen van het leven van cliënte niet zorgvuldig en volledig is gecommuniceerd met klager en dat er niet proactief is gehandeld. Zo had de communicatie van de artsen onderling en naar cliënte en haar familie beter gekund, zoals een betere uitleg en een gezamenlijke afweging van de behandelopties. Ook de fysieke aanwezigheid op de afdeling tijdens de laatste tien dagen is als onvoldoende gekwalificeerd. Tijdens de mondelinge behandeling is ook nog door de zorgaanbieder aangegeven dat de samenwerking tussen de specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist niet optimaal was en dat er alleen werd gehandeld nadat klager daarover contact had gezocht. Door de zorgaanbieder is dan ook erkend dat de verleende zorg, met name in de laatste tien dagen van het leven van cliënte, onvoldoende is geweest. Dit leidt dan ook in zoverre tot een gegrondverklaring van de klacht over de verleende zorg.
Schadevergoeding
Wat de schadevergoeding betreft, overweegt de commissie als volgt. Klager vordert een bedrag van
€ 10.000,- aan schadevergoeding. De commissie gaat er, gelet ook op het door klager ingenomen standpunt, vanuit dat klager hiermee het oog heeft op een vergoeding wegens hem door de zorgaanbieder aangedaan psychisch leed (immateriële schadevergoeding). Dat betreft dus een eigen vordering van klager op de zorgaanbieder en wel uit hoofde van onrechtmatige daad. De commissie is niet bevoegd om op deze vordering – die immers buiten de Wkkgz valt – te beslissen.
Voor de commissie is verder niet komen vast te staan dat het overlijden van cliënte direct veroorzaakt of versneld is vanwege de verleende zorg door de zorgaanbieder. Daarbij overweegt de commissie dat bij cliënte al sprake was van een proces van fysieke en mentale achteruitgang als gevolg van haar hoge leeftijd. Hoewel het handelen van de zorgaanbieder met name in de laatste dagen van het leven van de moeder van klager onvoldoende is geweest, ontbreekt het direct vereiste verband van dit handelen met het overlijden van cliënte. Juridisch gezegd kan de commissie geen causaal verband vaststellen tussen de verleende zorg door de zorgaanbieder en het overlijden van cliënte waardoor de grond ontbreekt voor een toekenning van een immateriële schadevergoeding. Daarbij komt dat de verzochte € 10.000,- onvoldoende is onderbouwd.
Dit neemt niet weg dat de commissie is gebleken van het leed dat klager heeft geleden als gevolg van de combinatie van de verleende zorg aan cliënte, de slechte communicatie en de in de ogen van klager niet correct gevoerde klachtprocedure. De commissie is zich er bovendien terdege van bewust hoe zwaar en ingrijpend het verdriet rond de zorgen om en het overlijden van cliënte voor klager en zijn familie is geweest en naar verwachting nog zal zijn.
Op grond van al het vorenstaande wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie;
verklaart de klacht over de verleende zorg gegrond;
veroordeelt de zorgaanbieder tot betaling aan klager van het klachtengeld ten bedrage van € 52,50 binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies;
wijst af het verzoek om immateriële schadevergoeding te beoordelen;
overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd;
wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris, op 6 maart 2026.