Onvoldoende zorg en opvolging bij begeleid wonen

Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg Categorie: Immateriële schadevergoedingZorgplicht Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies Uitkomst: gegrond Referentiecode: 910351/1183030

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De vader van een cliënt diende namens zijn zoon een klacht in over ernstige tekortkomingen in de zorg binnen twee woonlocaties voor begeleid wonen. De klachten betroffen onder meer ontbrekende rapportages en zorgplannen, het niet controleren van medicatie-inname, onjuist handelen tijdens een crisis die leidde tot een massale psychose, achterstallig onderhoud, het maandenlang niet vervangen van een kapot bed en het niet tijdig ingrijpen bij misstanden op een andere locatie. De klachtencommissie van de zorgaanbieder had deze punten eerder al gegrond verklaard. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de zorgplicht en dat dit aan hem kan worden toegerekend. Hoewel niet kan worden vastgesteld dat de psychose direct door het handelen van de zorgaanbieder is veroorzaakt, acht de commissie aannemelijk dat de tekortkomingen de kwetsbaarheid van de cliënt hebben vergroot en hebben geleid tot angst, stress en geestelijk leed. Dit wordt gezien als een aantasting van de persoon. De commissie kent daarom € 2.500 immateriële schadevergoeding toe. Daarnaast moet de zorgaanbieder het achterstallige onderhoud aan de woning van de cliënt alsnog oppakken en het klachtengeld van € 52,50 vergoeden.

De uitspraak

in het geschil tussen
de heer [naam cliënt], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)
ten deze handelend als bewindvoerder/mentor van zijn zoon, de heer [naam bewindvoerder/mentor]

Antes GGz (onderdeel van de Parnassia Groep BV), gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorgverlening door de zorgaanbieder.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het
standpunt op het volgende neer.

De zoon van klager (hierna te noemen: de cliënt) verblijft bij de zorgaanbieder. Klager is niet tevreden over
de zorgaanbieder. Zijn klacht bestaat uit een zestal onderdelen, te weten:
1) Gebrekkige rapportage en niet overhandigen zorgplan in een van de woonlocaties Begeleid Wonen
van de zorgaanbieder (hierna te noemen: BW A);
2) Niet controleren medicatie-inname en niet werken volgens medicatieprotocol door medewerkers
van BW A;
3) Niet weten hoe te handelen in crisis van de cliënt door medewerkers van BW A. Het gevolg
daarvan was een massale psychose;
4) Slechte staat van onderhoud BW A en trage gang van zaken met betrekking tot het oplossen van
achterstallig onderhoud;
5) Niet vervangen kapot bed door de teamleider van BW A, waardoor de cliënt vier maanden op de
grond heeft moeten slapen;
6) Niet tijdig reageren op misstanden door het management in een andere woonlocatie Begeleid
Wonen (hierna te noemen: BW B). Hierover is drie keer aangifte bij de politie gedaan.

Klager heeft de klachten eerst ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder. Naar aanleiding
van de uitspraak van de klachtencommissie heeft een gesprek met de bestuurder zorg van de
zorgaanbieder plaatsgevonden. Omdat dit niet toereikend was voor klager, heeft hij zijn klacht bij de
commissie ingediend.

Door het maandenlange uitblijven van adequate acties van de directie en het management van de
zorgaanbieder is een aantal situaties ontstaan die gedurende een periode van tweeëneenhalf jaar tot
aanzienlijke emotionele schade hebben geleid bij de cliënt, en in één geval ook bij zijn directe naasten.
Het ontbreken van controles op de medicatie-inname heeft ertoe dat de cliënt de strikt noodzakelijke
medicatie niet heeft ingenomen. Dit heeft een enorme psychose ten gevolge gehad en heeft bijna het leven
gekost van de cliënt. Hij is onmiddellijk opgenomen in het crisiscentrum van de zorgaanbieder, alwaar hij
bijna drie maanden gedwongen moest verblijven.

Klager verzoekt de commissie een vergoeding van € 25.000,– toe te kennen, althans in redelijkheid en
billijkheid een vergoeding vast te stellen voor de schade die de cliënt ten gevolge van het handelen en/of
nalaten van de zorgaanbieder heeft geleden.

Ter zitting heeft klager de schade nader gespecificeerd aan de hand van zittingsaantekeningen die hij na
afloop van de zitting heeft overgelegd. De inhoud van deze aantekeningen moet als hier herhaald en
ingelast worden beschouwd.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern
komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder stelt zich primair op het standpunt dat klager niet-ontvankelijk moet worden verklaard in
de klacht, omdat hij geen rechtens te respecteren procesbelang heeft bij de beoordeling van het geschil.
Immers, de zes klachtonderdelen die klager in de onderhavige procedure heeft ingediend, zijn door de
klachtencommissie van de zorgaanbieder reeds gegrond verklaard. De zorgaanbieder heeft uitvoering
gegeven aan de uitkomst van de procedure bij de klachtencommissie en klager in zijn gelijk erkend. Tegen
die achtergrond is niet goed in te zien welk belang klager nog zou hebben bij een inhoudelijke beoordeling
door de commissie. De klachten zijn immers inhoudelijk beoordeeld, toegewezen en opgevolgd. Een
tweede oordeel – door een andere instantie – over exact dezelfde klachten levert niets nieuws op en voegt
juridisch niets toe.

Bovendien heeft klager in het vragenformulier zelf aangegeven geen schade te hebben geleden.
Desondanks wordt een bedrag van € 25.000,– genoemd, zonder enige toelichting of onderbouwing. In zijn
nadere reactie op het verweerschrift verduidelijkt klager dat hij persoonlijk geen schade heeft geleden,
maar dat het verzoek om schadevergoeding is ingesteld namens de cliënt. Dit is in strijd met zijn eigen
eerdere, expliciete verklaring dat géén schade is geleden. Een dergelijk wijziging achteraf kan niet dienen
om alsnog procesbelang te creëren dat bij aanvang van de procedure ontbrak.

Mocht de commissie desalniettemin aanleiding zien om op grond van klagers nadere toelichting wél van
een vordering tot schadevergoeding uit te gaan, dan voert de zorgaanbieder aan als volgt.
De zorgaanbieder begrijpt dat het verzoek tot schadevergoeding moet worden gelezen als een vordering
tot vergoeding van immateriële schade van de cliënt.

Klager heeft de aanspraak op immateriële schadevergoeding niet objectief onderbouwd. De in de
aanvullende reactie van klager genoemde omstandigheden zijn niet onderbouwd. De enkele stelling dat
sprake is van – kort samengevat – ‘emotionele schade’ is daartoe onvoldoende.

Klager wekt in zijn reactie de indruk dat het bestaan van schade zich als het ware vanzelf uit het
feitencomplex zou laten afleiden. Zo wordt onder meer gesteld dat het – vrij vertaald – ‘wel duidelijk’ moet
zijn dat een gedwongen opname, of het slapen op de grond, tot emotionele schade heeft geleid. De
zorgaanbieder onderkent dat dergelijke situaties ingrijpend kunnen zijn. Dat neemt echter niet weg dat
schade – ook emotionele schade – niet vanzelf spreekt, laat staan in juridische zin als vastgesteld kan
worden beschouwd. Een opname, hoe ernstig of belastend ook ervaren, leidt niet zonder meer tot een
toerekenbare, vergoedbare schadepost.

De zorgaanbieder verzoekt de commissie klager primair niet-ontvankelijk te verklaren in de klacht,
subsidiair de klacht ongegrond te verklaren en het verzoek tot schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Ontvankelijkheid
De zorgaanbieder heeft de commissie verzocht om klager niet-ontvankelijk te verklaren in de namens de
cliënt ingediende klacht, omdat alle onderdelen daarvan door de klachtencommissie van de zorgaanbieder
reeds gegrond zijn verklaard.

De commissie overweegt dat de zorgaanbieder hierbij kennelijk doelt op het bepaalde in artikel 5 onder e
van het reglement van de commissie, waarin staat vermeld dat de commissie ambtshalve een klacht niet-ontvankelijk kan verklaren, indien een cliënt geen redelijk belang heeft bij een uitspraak. De commissie is
echter van oordeel dat hiervan niet is gebleken. De enkele omstandigheid dat de klachtencommissie de
klachtonderdelen gegrond heeft verklaard, maakt dit niet anders. Reeds omdat klager in de onderhavige
procedure een verzoek tot schadevergoeding heeft ingediend – hetgeen bij de klachtencommissie niet
mogelijk was -, heeft hij, althans de cliënt, een belang. Anders dan de zorgaanbieder is de commissie van
oordeel dat klager in het vragenformulier voldoende duidelijk heeft aangegeven dat hij een vergoeding
wenst voor de schade die de cliënt naar zijn mening door toedoen van de zorgaanbieder heeft geleden. Dat
hij in het vragenformulier bij de vraag of hij (zelf) als gevolg van de klacht schade heeft geleden het vakje
‘nee’ heeft aangekruist, maakt dit niet anders.

Bovendien beklaagt klager zich in de huidige procedure er met name over dat de zorgaanbieder in zijn
ogen onvoldoende uitvoering heeft gegeven aan de uitspraak van de klachtencommissie van
12 november 2024. Ook hieruit volgt dat hij een belang heeft bij een uitspraak van de commissie.
Gelet op het voorgaande zal de commissie klager ontvankelijk verklaren in de klacht.

Inhoudelijke beoordeling
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de
zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij
handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor
hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW),
die mede wordt bepaald door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen
en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die
een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben
betracht.

De klachtencommissie heeft de door klager ingediende zes klachtonderdelen alle gegrond verklaard. De
zorgaanbieder heeft erkend dat de gebeurtenissen – waarover klager heeft geklaagd – hebben
plaatsgevonden en dat dit niet goed is geweest. Hieruit volgt dat de zorgaanbieder niet die zorg heeft
betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou
hebben betracht en derhalve is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Naar
het oordeel van de commissie kan dit aan de zorgaanbieder worden toegerekend.

Aan de orde is dan het verzoek van klager om een immateriële schadevergoeding.
Het toekennen van een dergelijke vergoeding is mogelijk, indien er sprake is van een aantasting van de
persoon.

De commissie kan niet vaststellen dat de psychose en de daarop gevolgde opname het directe gevolg zijn
geweest van het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder.

Echter, de commissie acht wel aannemelijk dat het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder de
kwetsbaarheid van de cliënt voor een psychose heeft doen toenemen en dat dit in ieder geval de situatie
van de cliënt niet heeft verbeterd en tot veel angst en stress heeft geleid. Het door de cliënt door alle
gebeurtenissen ondervonden geestelijk leed kan naar het oordeel van de commissie worden aangemerkt
als een aantasting van de persoon.

Op grond van het voorgaande ligt naar het oordeel van de commissie een vergoeding van immateriële
schade in de rede. De commissie zal deze vergoeding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid
vaststellen op een bedrag van € 2.500,–. Zij is van oordeel dat de cliënt hiermee voldoende is
gecompenseerd.

Klager beklaagt zich er voorts over dat de zorgaanbieder onvoldoende uitvoering heeft gegeven aan de
uitspraak van de klachtencommissie. Ter zitting is gebleken dat deze klacht zich thans met name nog richt
op het niet op orde zijn van de woning van de cliënt. De zorgaanbieder heeft erkend dat sprake is van
achterstallig onderhoud. De commissie is met klager van oordeel dat de zorgaanbieder klager, althans de
cliënt, onvoldoende is tegemoetgekomen in de oplossing van dit klachtonderdeel. Weliswaar vindt kennelijk
iedere drie maanden een gesprek met klager plaats en worden daarin geuite signalen van klager opgepakt,
maar een substantiële oplossing om problemen in de toekomst te voorkomen, heeft de zorgaanbieder niet
geboden. Nu het tot de zorgplicht van de zorgaanbieder behoort om de cliënt(en) een passende woning te
bieden, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder alsnog moet overgaan tot het oppakken van het
achterstallige onderhoud. Zij zal dit de zorgaanbieder gelasten.

Conclusie
De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht van klager gegrond is.

Klachtengeld
Omdat de klacht van klager gegrond is, dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de
commissie het door klager betaalde klachtrecht van € 52,50 te vergoeden.

Hetgeen partijen voorts nog naar voren hebben gebracht behoeft geen bespreking, nu dit niet tot een ander
oordeel kan leiden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van klager gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder klager, in zijn hoedanigheid van mentor/bewindvoerder van de cliënt,
een bedrag van € 2.500,– aan immateriële schadevergoeding moet betalen;
– gelast dat de zorgaanbieder het achterstallig onderhoud aan de woning van de cliënt moet
oppakken;
– bepaalt dat de betaling van de immateriële schadevergoeding en het klachtengeld binnen een
maand na verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden;
– wijst het meer of anders verzochte af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer
mr. dr. B. Wallage, voorzitter, mevrouw mr. H.E.L. Loeffen en mevrouw dr. N.D. Veen, leden, in
aanwezigheid mevrouw mr. drs. I.M. van Trier, secretaris, op 2 oktober 2025.