Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
344565/1027368
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een bewoonster van een zorgcentrum van Zuyderland Zorg overleed in mei 2022, een week nadat zij uit bed was gevallen. Haar dochter, de klaagster, stelde dat deze val voorkomen had kunnen worden door tijdige plaatsing van bedhekken en bescherming. De zorgaanbieder had wel het valrisico onderkend, maar besloot geen bedhekken te gebruiken vanwege doorligwonden, en bestelde in plaats daarvan bedhekbeschermers, die echter te laat arriveerden. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder ernstig tekortgeschoten is in het waarborgen van de veiligheid van de cliënt, mede doordat geen alternatieve maatregelen zijn getroffen. De tekortkoming kwalificeert als ernstig verwijtbaar handelen. Hoewel de val niet als directe doodsoorzaak gold, acht de commissie aannemelijk dat deze heeft bijgedragen aan de versnelde achteruitgang van de gezondheid van de cliënt. De dochter heeft hierdoor recht op een vergoeding voor affectieschade van € 5.000. Daarnaast moet de zorgaanbieder € 262,50 aan notariskosten en € 52,50 aan klachtengeld vergoeden. De klacht wordt gegrond verklaard.
De uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de klaagster)
en
Zuyderland Zorg, gevestigd te Sittard
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 juni 2025 te Utrecht.
Namens de zorgaanbieder waren ter zitting aanwezig: mevrouw [naam] [functie] en mevrouw [naam] (advocaat [naam]). De klaagster werd ter zitting vertegenwoordigd door haar partner en haar dochter, mevrouw [naam]. De klaagster heeft hiertoe een machtiging overgelegd.
Onderwerp van het geschil
De klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de vraag of de zorgaanbieder gezien het gebrek aan valbescherming bij de cliënt, onzorgvuldig heeft gehandeld.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De cliënt – moeder van de klaagster – is op 19 mei 2022 overleden, een week nadat zij uit bed is gevallen. Deze val had voorkomen kunnen worden door adequaat optreden van de zorgaanbieder. Zo had de ergotherapeut betrokken moeten worden om bedhekken en bedhekbeschermers te installeren.
De veiligheid van de cliënt was onvoldoende gewaarborgd, terwijl de cliënt valgevaarlijk was. In de drie weken voor de val van de cliënt was het valrisico ook al meermaals door zorgverleners in het dossier gerapporteerd.
Volgens de zorgaanbieder was de ergotherapeut vergeten de melding voor het plaatsen van bedhekken en bedhekbeschermers vergeten op te pakken, ondanks herhaaldelijke schriftelijke en mondelinge herinneringen.
De klaagster vordert een schadevergoeding van € 20.000, — ten behoeve van affectieschade en vergoeding van de gemaakte notariskosten.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De cliënt was van 10 maart 2021 tot haar overlijden op 19 mei 2022 opgenomen in een zorgcentrum van de zorgaanbieder. Bij de cliënt was sprake van ernstige somatische beperkingen, waardoor op veel momenten van de dag behoefte was aan begeleiding, intensieve verzorging en verpleging in een beschermende woonomgeving.
In aanwezigheid van de huisarts is begin mei 2022 het risico van uit bed vallen besproken. Besloten werd stootkussens te plaatsen, en nog niet de bedhekken te gebruiken. Dit vanwege de bij de cliënt bestaande (doorlig-)wonden. In de nacht van 11 op 12 mei 2022 is de cliënt uit bed gevallen en heeft zich daarbij bezeerd, er werden skintears vastgesteld. Er was geen sprake van ander bijkomend letsel in de vorm van bijvoorbeeld fracturen. De eigen huisarts heeft de cliënt ook nog onderzocht, op 13 mei 2022, en kwam tot dezelfde conclusie.
De zorgaanbieder heeft begin mei 2022 aandacht gehad voor het valrisico. Vanwege de wondproblematiek bij de cliënt is op dat moment besloten geen bedhekken te gebruiken. Daarop zijn bedhekbeschermers besteld, die op 9 mei 2022 geleverd zouden worden. De levering liep echter vertraging op. Wellicht had de ergotherapeut hier proactiever achteraan kunnen gaan, maar dit kwalificeert niet als onzorgvuldig medisch handelen. Ook kan niet met zekerheid worden gesteld dat de uitkomst dan anders zou zijn geweest.
Wel zijn naar aanleiding van de situatie met de cliënt verbetermaatregelen doorgevoerd, waardoor de zorgaanbieder bij bestellingen van voorraad niet meer afhankelijk is van een persoon.
Nu geen sprake is van medisch onzorgvuldig handelen, bestaat ook geen grond tot toekenning van schadevergoeding. Ook is geen sprake van een causaal verband tussen het handelen van de zorgaanbieder en het overlijden van de cliënt.
Beoordeling van het geschil
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Is sprake van goed hulpverlenerschap?
Bij de commissie ligt de vraag voor of de zorgaanbieder in het onderhavige geval heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener mag worden verwacht, in het bijzonder ten aanzien van het ontbreken van bedhekken en bedhekbeschermers. Naar het oordeel van de commissie is hierin sprake van onzorgvuldig handelen en de commissie overweegt daartoe het navolgende.
Reeds bij opname in 2021 heeft de cliënt in het zorgplan expliciet verzocht om de plaatsing van bedhekken. Naarmate haar gezondheidssituatie verslechterde, nam het risico op valincidenten toe.
Vanaf 22 april 2024 is in de zorgrapportages meermaals melding gemaakt van een verhoogd valrisico. De cliënt werd daarbij ook herhaaldelijk aangetroffen in valgevaarlijke posities.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat het gebruik van bedhekken in de betreffende periode achterwege werd gelaten wegens de wondproblematiek van de cliënt. Het aanbrengen van bedhekken zou volgens de zorgaanbieder leiden tot een verslechtering van de wondstatus. Om die reden zijn bedhekbeschermers besteld, maar deze werden niet tijdig geleverd.
De commissie is niet gebleken dat de zorgaanbieder een zorgvuldige belangenafweging heeft gemaakt tussen enerzijds de wondproblematiek en anderzijds het reële en toenemende risico op vallen, met mogelijk ernstige gevolgen voor de cliënt. De zorgaanbieder is er ook niet in geslaagd deze afweging ter zitting nader te onderbouwen.
Voor zover een dergelijke afweging heeft plaatsgevonden, acht de commissie het onbegrijpelijk dat geen alternatieve (al dan niet tijdelijke) maatregelen zijn getroffen waarmee enerzijds het gebruik van bedhekken mogelijk werd gemaakt en anderzijds bescherming werd geboden tegen wondverergering. Te denken valt aan het aanbrengen van een deken of ander zacht materiaal over de bedhekken. Ter zitting heeft de zorgaanbieder erkend geen verklaring te kunnen geven voor het uitblijven van dergelijke alternatieve maatregelen.
Tussen partijen staat vast dat sprake is van een tekortkoming in de zorgverlening; de zorgaanbieder heeft dit ter zitting erkend. Gelet op het voorgaande kwalificeert de commissie het handelen van de zorgaanbieder als ernstig verwijtbaar.
In zoverre wordt de klacht van klaagster gegrond verklaard.
Affectieschade
Op grond van artikel 6:108 lid 3 en 4 van het Burgerlijk Wetboek kunnen naasten van een overleden persoon aanspraak maken op vergoeding van affectieschade. Deze schadevergoeding beoogt het leed te compenseren dat nabestaanden ervaren als gevolg van het overlijden van een dierbare, veroorzaakt door een toerekenbare onrechtmatige daad of tekortkoming. In het “Besluit vergoeding affectieschade” worden de toe te kennen bedragen nader gespecifieerd.
In het onderhavige geval vordert de klaagster een bedrag van € 20.000, — ter zake van affectieschade. Zij voert daartoe aan dat zij haar moeder in haar laatste levensfase heeft zien lijden, waarbij sprake was van pijn en angst, en dat zij haar moeder vroegtijdig heeft verloren als gevolg van tekortschietend handelen van de zorgaanbieder.
Voor toekenning van affectieschade dienen de volgende cumulatieve voorwaarden te zijn vervuld:
1. Er is sprake van overlijden van de cliënt dan wel ernstig en blijvend lichamelijk letsel;
2. De zorgaanbieder is aansprakelijk voor het overlijden of letsel;
3. De vordering wordt ingesteld door een persoon die tot de kring van gerechtigden behoort, te weten de partner, ouder, kind of een andere persoon met een nauwe persoonlijke relatie tot de overledene.
Ten aanzien van het eerste en derde criterium stelt de commissie vast dat daaraan is voldaan. De cliënt is overleden; en de klaagster is haar dochter, zodat zij tot de kring van gerechtigden behoort.
Ten aanzien van het tweede criterium overweegt de commissie als volgt. Voor aansprakelijkheid jegens een naaste in de zin van artikel 6:108 BW is vereist dat de zorgaanbieder (of een door hem ingeschakelde derde) is tekortgeschoten in de nakoming van de op hem rustende zorgverplichting, voortvloeiend uit de behandelovereenkomst met de cliënt. Deze tekortkoming dient toerekenbaar te zijn, en de cliënt dient daarvan nadeel te hebben ondervonden.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder in de uitvoering van de behandelovereenkomst toerekenbaar is tekortgeschoten, in het bijzonder door onvoldoende en niet-proactief te handelen ten aanzien van het duidelijke valrisico bij de cliënt. Deze tekortkoming is aan de zorgaanbieder toe te rekenen.
Ook is naar het oordeel van de commissie voldoende aannemelijk dat de tekortkoming heeft geleid tot ernstig nadeel bij de cliënt, in de vorm van pijn en verlies van kwaliteit van leven in haar laatste levensfase. Uit de zorgrapportages blijkt dat de cliënt na het valincident aanzienlijke fysieke en emotionele gevolgen heeft ondervonden: na de val was de client aan bed gekluisterd, waardoor zij niet zoals voorheen deel kon nemen aan gezamenlijke maaltijden en activiteiten. De klaagster heeft als directe naaste deze lijdensweg van haar moeder van nabij meegemaakt en heeft haar overlijden als vroegtijdig en ingrijpend ervaren.
Causaal verband
De commissie ziet zich vervolgens gesteld voor de vraag in hoeverre sprake is van een causaal verband tussen het valincident en het overlijden van de cliënt. Tussen partijen is niet in geschil dat de gezondheidstoestand van de cliënt reeds was verslechterd sinds haar opname bij de zorgaanbieder.
De klaagster stelt dat het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder heeft geleid tot het – althans vervroegd – overlijden van haar moeder, dan wel in ieder geval heeft bijgedragen aan een toename van lijden in haar laatste levensfase. De zorgaanbieder betwist het bestaan van een causaal verband tussen de val en het overlijden van de cliënt. De commissie volgt dit standpunt van de zorgaanbieder niet.
In de overgelegde zorgrapportage is onder meer het volgende opgenomen: “Huisarts heeft vastgesteld dat mevrouw een natuurlijke dood is gestorven. De recente val heeft mevrouw haar gezondheidsachteruitgang een zet gegeven, echter is dit volgens de arts niet de hoofdoorzaak van het overlijden.” Op basis van deze mededeling is niet uitgesloten dat de val heeft bijgedragen aan een versnelde verslechtering van de gezondheidstoestand van de cliënt, en daarmee ook aan haar vervroegd overlijden.
De commissie stelt op grond van het voorgaande vast dat het valincident, hoewel niet als directe doodsoorzaak aangemerkt, naar medisch oordeel wél een (significante) bijdrage heeft geleverd aan de versnelde achteruitgang van de gezondheid van de cliënt. Daarmee is voldoende aannemelijk dat er een causaal verband bestaat tussen het valincident en het overlijden, in die zin dat het overlijden althans eerder is ingetreden mede als gevolg van het incident.
Tegelijkertijd acht de commissie het aannemelijk dat de reeds bestaande en verslechterde gezondheidstoestand van de cliënt eveneens aan het overlijden heeft bijgedragen. Alle omstandigheden overwegend acht de commissie het gerechtvaardigd om ex aequo et bono een affectieschadevergoeding toe te kennen van € 5000, –.
Wellicht ten overvloede merkt de commissie op dat de vergoeding van affectieschade alleen ziet op de klaagster zelf.
Vergoeding notariskosten en klachtengeld
De klaagster vordert een bedrag van € 542, — ter vergoeding van de kosten die zij heeft moeten maken voor het opvragen van de verklaring van erfrecht ten behoeve van deze geschillenprocedure.
In beginsel komen kosten die partijen maken ter zake van de behandeling van het geschil voor hun eigen rekening. Op grond van artikel 20 van het Reglement van de commissie kan de commissie evenwel in bijzondere gevallen bepalen dat deze kosten door de in het ongelijk gestelde partij vergoed moeten worden, tot een maximum van vijfmaal het bedrag dat de indiener van het geschil ingevolge het klachtengeld aan de commissie verschuldigd is.
Nu de betreffende kosten gemaakt moesten worden om aan te kunnen tonen dat de klaagster klachtgerechtigd was en een schadevergoeding mocht vorderen, bepaalt de commissie onder verwijzing naar de uitzondering zoals beschreven in artikel 20 van het Reglement dat de zorgaanbieder een bedrag van € 262,50 aan de klaagster dient te vergoeden ten behoeve van de notariskosten.
Onder verwijzing naar het reglement bepaalt de commissie dat de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld dient te vergoeden, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de klaagster gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 dient te vergoeden binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 262,50 aan de klaagster dient te vergoeden ten behoeve van de notariskosten, binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 5000, — aan de klaagster dient te vergoeden ten behoeve van affectieschade, binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 11 juni 2025.