Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
760827/1146466
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klaagster, moeder van een inmiddels overleden cliënt van Stichting Amsta, diende klachten in over de communicatie rond de nieuwe groepsindeling na een verhuizing en over de kwaliteit van de verleende zorg. Na de verhuizing naar een tijdelijke locatie werd het vaste personeel grotendeels vervangen door zzp’ers, wat volgens de klaagster leidde tot onrust en verminderde zorgkwaliteit. De zorgaanbieder erkende eerdere zorgen, maar stelde dat maatregelen waren genomen en dat de klaagster voldoende was geïnformeerd. De commissie oordeelde dat juist gezien de voorgeschiedenis een extra zorgvuldige communicatie van de zorgaanbieder verwacht mocht worden. De klaagster was onvoldoende betrokken bij de besluitvorming over de nieuwe groepsindeling, waardoor dit klachtonderdeel gegrond werd verklaard. Ook het punt over de gesloten toiletten achtte de commissie gegrond, omdat niet kon worden aangetoond dat het beleid dit rechtvaardigde. De klacht over de inzet van zzp’ers hoefde niet meer te worden behandeld, omdat deze reeds was opgelost. De commissie prees wel de reflectieve houding van de zorgaanbieder en het besluit tot onafhankelijk onderzoek. De klaagster kreeg haar klachtengeld terug, maar haar aanvullende vordering van € 500 voor onkosten werd niet-ontvankelijk verklaard.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de klaagster)en
Stichting Amsta, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 23 september 2025 te Utrecht.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De klaagster was zelf ter zitting aanwezig. Namens de zorgaanbieder zijn ter zitting verschenen: de heer [naam] (functie) en de heer [naam] (functie).
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de communicatie rondom de nieuwe groepsindeling en de kwaliteit van zorg.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De klaagster is de moeder van [zoon van klager], die tot zijn overlijden op 10 juni 2025 cliënt was bij de zorgaanbieder. Na verhuizing van de bewoners naar een nieuwe locatie op 1 juni 2024 was bijna al het vaste personeel vertrokken. De cliënt werd voornamelijk verzorgd door zzp’ers en invalkrachten die hem niet kende en die vragen over de cliënt niet konden beantwoorden. De klaagster maakte zich ernstig zorgen over de veiligheid en het ethisch handelen van dit personeel. Ook was de kwaliteit van zorg niet altijd op orde. Zo bleek het toilet van de cliënt meermaals op slot te zitten, terwijl de cliënt hierin geheel zelfstandig was.
De klaagster heeft hierover vragen gesteld aan de directie van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft gereageerd dat alle zzp’ers op diverse onderdelen worden gecontroleerd. Volgens de klaagster biedt dit geen zekerheid over wie daadwerkelijk op de afdeling rondloopt. De klaagster meent dan ook dat de zorgaanbieder hierin meer had moeten doen.
Ook is de klaagster niet gekend in de groepsindeling op de nieuwe locatie, terwijl het voor de cliënt juist van groot belang was dat hij op een fijne, rustige groep zou terechtkomen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De inzet van zzp’ers
De zorgaanbieder heeft met de klaagster gesproken over de inzet van zzp’ers en de controle van diploma’s en identiteit. Hierover heeft een gesprek plaatsgevonden op 11 februari 2025. Als gevolg van dit gesprek heeft de zorgaanbieder aanvullende maatregelen genomen: identiteitscontroles op de werkvloer, bewustwordingstrainingen voor de organisatie en halfjaarlijkse steekproefcontroles op de door leveranciers aangelegde dossiers van personen die voor de zorgaanbieder worden ingezet.
De klaagster heeft per e-mail van 3 maart 2025 laten weten dat door deze aanvullende maatregelen gehoor is gegeven aan haar belangrijkste klacht inzake de zzp’ers en deze klacht daarmee vervalt. De zorgaanbieder gaat er dan ook van uit dat haar klacht in voldoende mate is weggenomen.
Plaatsingsproces bij verhuizing
Vanwege een verbouwing van de locatie zijn de cliënten per 1 juni 2024 tijdelijk verhuisd naar een andere locatie. Hierbij was herindeling van de cliënten onvermijdelijk. Hierin is veel aandacht geweest voor het cliëntenbelang en informatieverstrekking. De cliënten- en verwantenraad is nauw betrokken geweest.
Op basis van groepsprofielen is gekeken naar zorgindicatie en zorgbehoeften en op basis daarvan is een passende groepsindeling gemaakt. De cliënt is daarbij in groep drie geplaatst, waarbij rekening is gehouden met zijn ontwikkelniveau en combinatie van autisme, verstandelijke beperking en epilepsie.
Hierover zijn twee gesprekken gevoerd met de klaagster, maar vanwege summiere verslaglegging is niet goed vast te stellen wat tijdens deze gesprekken is besproken. Op dat moment en ten tijde van de verhuizing is de zorgaanbieder echter niet gebleken dat de klaagster het niet eens was met de groepsindeling. Dit bleek voor het eerst op 23 oktober 2024.
Wel is de door de klaagster gesignaleerde onrust als gevolg van de nieuwe samenstelling en door onvoldoende continuïteit van begeleiding op groep drie erkend. Haar zorgen zijn serieus genomen en de situatie op groep drie heeft nadrukkelijk de aandacht gehad. Vanwege de zorgvraag en -behoeften van de cliënt kon hij niet in elke groep terecht en was het vinden van een geschikte(re) plek op een andere groep niet eenvoudig. Daarom is vooral ingezet op aanpassing van groep drie. De cliënt kreeg een grotere kamer toegewezen, er zijn bezoekmomenten op groep vier gepland en meer rustige activiteiten ingevoerd, zoals extra wandelmomenten buiten.
De zorgaanbieder meent zorgvuldig en serieus gereageerd te hebben op de signalen en klachten van de klaagster.
Beoordeling van het geschil
De klacht van de klaagster valt in twee onderdelen uiteen, te weten de communicatie rondom de nieuwe groepsindeling en de kwaliteit van zorg. De klacht ten aanzien van de inzet van zzp’ers is inmiddels opgelost en behoeft dan ook geen bespreking door de commissie.
Plaatsingsproces en nieuwe groepsindeling
De cliënten, onder wie [zoon van klager], zijn in verband met de verbouwing van de oude locatie [plaats] verhuisd naar de tijdelijke locatie [plaats]. De zorgaanbieder heeft in samenspraak met gedragswetenschappers en de cliëntenraad besloten reeds op de tijdelijke locatie een nieuwe groepsindeling te realiseren, die ook na de verbouwing van de oude locatie kon worden gecontinueerd. Ter onderbouwing zijn groepsprofielen opgesteld en is een indeling van cliënten gemaakt.
De klaagster voert aan dat zij niet is betrokken bij de besluitvorming omtrent de nieuwe groepsindeling op de tijdelijke locatie. Zij stelt dat haar geen gelegenheid is geboden voorafgaand aan de plaatsing kennis te maken met de nieuwe groep en dat zij niet om instemming met de indeling is verzocht. Achteraf is gebleken dat de groepsdynamiek voor [zoon klager] zeer ongeschikt was. De zorgaanbieder heeft daartegenover aangevoerd dat de klaagster voorafgaand aan de verhuizing voldoende gelegenheid heeft gehad de nieuwe locatie te bezoeken.
Naar het oordeel van de commissie was al geruime tijd sprake van zorgen omtrent het welzijn van [zoon van klager] op de oude groep, waar meerdere (gewelds)incidenten hebben plaatsgevonden. Het was dan ook van groot belang dat [zoon van klager] op een veilige en passende groep werd geplaatst.
Uit de stukken en het besprokene ter zitting blijkt dat de klaagster zich steeds intensief heeft ingezet voor het welzijn van haar zoon en daarbij herhaaldelijk opmerkingen heeft gemaakt over de verleende zorg en diverse klachten heeft ingediend, ook met betrekking tot de oude en nieuwe groepsindeling. Dit heeft geleid tot spanningen in de relatie tussen de klaagster en de zorgaanbieder.
Juist gelet op de eerdere problematiek met bewoners op de oude groep en het soms stroeve contact met de klaagster had het op de weg van de zorgaanbieder gelegen in de communicatie omtrent de verhuizing en de nieuwe groepsindeling een verhoogde mate van zorgvuldigheid te betrachten. Van een professionele zorgaanbieder mag worden verwacht dat zij daarin het initiatief neemt en de verantwoordelijkheid draagt.
De zorgaanbieder heeft niet betwist dat de klaagster niet, althans in onvoldoende mate, is betrokken bij de besluitvorming over de plaatsing van [zoon van klager] in de nieuwe groep. De zorgaanbieder heeft ter zitting erkend dat – met de kennis van nu – de communicatie met de klaagster intensiever had moeten zijn, mede in het licht van de voorgeschiedenis in de onderlinge relatie.
In zoverre is de klacht van de klaagster gegrond.
Kwaliteit van zorg
De klaagster voert verder aan dat de kwaliteit van de aan [zoon van klager] verleende zorg tekort heeft geschoten. Het enige hiertoe concreet aangevoerde punt betreft het feit dat de toiletten ten onrechte op slot waren. Hierdoor is [zoon van klager], die zelfstandig gebruik maakte van het toilet, volgens klaagster meermalen in mensonterende omstandigheden terechtgekomen.
De zorgaanbieder heeft ter zitting niet kunnen weerspreken dat het persoonlijke toilet van [zoon van klager] ten onrechte op slot heeft gezeten. Wel heeft de zorgaanbieder toegelicht dat sommige cliënten, gelet op hun beperking, uitsluitend onder begeleiding van het toilet gebruik maken en dat de toiletdeur in die gevallen wordt afgesloten. De zorgaanbieder kon echter niet aangeven of dit beleid op [zoon van klager] van toepassing was.
Voor zover dit klachtonderdeel ziet op de gesloten toiletten, is de klacht dan ook gegrond.
Ten overvloede merkt de commissie nog op dat de zorgaanbieder zich reflectief en empathisch heeft opgesteld jegens de klaagster. Het getuigt van professionaliteit en zorgvuldigheid dat de zorgaanbieder een onafhankelijk onderzoek laat uitvoeren naar aanleiding van de klachten van de klaagster.
Klachtengeld en onkostenvergoeding
Nu de klachten van de klaagster gegrond worden verklaard, dient de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld aan haar te vergoeden.
Ter zitting heeft de klaagster een vordering tot onkostenvergoeding van € 500,– ingediend voor de gemaakte autoritten en verstrekte maaltijden aan [zoon van klager]. Nu deze vordering niet eerder in de procedure is ingebracht, kan de klaagster in deze vordering niet worden ontvangen zodat zij daarin niet ontvankelijk zal worden verklaard.
De vordering wordt afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachten van de klaagster gegrond;
– verklaart de klaagster niet ontvankelijk in de vordering tot schadevergoeding;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door de klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 aan haar dient te vergoeden, binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 23 september 2025.