Commissie: Zorg Algemeen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1293752/1313302
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Dit geschil gaat over het handelen van een verpleegkundige tijdens een uitzetting van de cliënt. De cliënt vindt dat de verpleegkundige niet deskundig genoeg was, zich voordeed als arts, te laat en moeilijk informatie gaf en ook meewerkte aan dwang en geweld. De commissie oordeelt dat de verpleegkundige wel voldoende gekwalificeerd was, maar dat hij zich ten onrechte als arts heeft voorgedaan en dat de zorgaanbieder te laat en onjuist medische gegevens heeft gedeeld. Ook heeft de verpleegkundige taken uitgevoerd die niet bij zijn rol hoorden, zoals helpen bij het vasthouden van de cliënt. Deze klachten zijn daarom terecht. Niet is bewezen dat de verpleegkundige fysiek of psychisch schade heeft veroorzaakt. De klacht is dus gedeeltelijk gegrond, maar de gevraagde schadevergoeding wordt afgewezen. De zorgaanbieder moet wel het klachtengeld van €52,50 terugbetalen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [plaatsnaam],
(hierna te noemen: de cliënt)
gemachtigden: [naam] en [naam]
en
Broeder de Vries Medical Services B.V., gevestigd te Lijnden
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
gemachtigde: [naam] (Advocatenkantoor)
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het handelen van de verpleegkundige tijdens de uitzetting van cliënt.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Op 20 mei 2024 zou cliënt uitgezet worden naar [land]. De uitzetting werd begeleid door twee medewerkers van de Marechaussee en een medisch escort, ingehuurd door Dienst Terugkeer & Vertrek. Voorafgaand aan de uitzetting heeft een arts cliënt gekeurd in verband met de medische risico’s bij uitzetting. Die arts heeft bepaald dat de uitzetting alleen plaats kon vinden met begeleiding door een medisch psychiatrisch verpleegkundige.
Tijdens de uitzetting is cliënt veel geweld aangedaan: kaakklem, ligprocedure, slaan, stompen en duwen, een buikriem en tie-wraps om zijn voeten. Vooral vanwege de kaakklem, die twee uur lang is toegepast, begon hij om hulp en zuurstof te roepen. De medewerkers van de Marechaussee drukten zijn mond en neus constant dicht, waardoor hij niet goed kon ademen. Dat veroorzaakte een enorme paniek bij cliënt, temeer omdat hij zowel in [land] als in [land] slachtoffer was geworden van politiegeweld en marteling.
Er waren twee medewerkers van de Marechaussee aan boord van het vliegtuig om de uitzetting te begeleiden. Één van hen zat aan het raam, de ander aan het gangpad. Zij duwden cliënt samen in een liggende positie (de ligprocedure). Op verschillende momenten nam de verpleegkundige de taak van één van de medewerkers van de Marechaussee over: hij kwam zitten met de benen van cliënt op zijn schoot en hield hem in bedwang. Hij ging ook meerdere keren in gesprek met passagiers om hen ervan te overtuigen dat de uitzetting door kon gaan. De verpleegkundige vertelde dat alles medisch in orde was en dat de passagiers weer moesten gaan zitten.
Na ongeveer twee uur aan boord van het vliegtuig (dat nog niet was opgestegen) ontstond er bij cliënt medische nood. Hij kreeg het zo benauwd dat hij flauwgevallen is en pas weer wakker werd in het ziekenhuis. Hij is uit het vliegtuig gehaald en per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.
De klachten van cliënt luiden als volgt:
1. 1. De verpleegkundige beschikte niet over de juiste kwalificaties
Uit documentatie van de Dienst Terugkeer & Vertrek blijkt dat de uitzetting alleen plaats mocht vinden in aanwezigheid van een medisch psychiatrisch verpleegkundige. De verpleegkundige aan boord van het vliegtuig was alleen verpleegkundige en niet gespecialiseerd medisch psychiatrisch verpleegkundige. De zorgaanbieder had hem deze taak niet mogen geven.
2. De verpleegkundige deed zich voor als arts
De verpleegkundige noemde zichzelf steeds arts toen hij de uitzetting uitvoerde, zowel naar cliënt als naar passagiers toe. De passagiers spraken zich uit tegen het geweld dat cliënt overkwam en waren bezorgd om zijn welzijn. Door zich voor te doen als arts claimde hij onterecht autoriteit en vertrouwen van omstanders, deed hij zich competenter voor dan hij was en misbruikte hiermee ook het vertrouwen dat mensen in artsen hebben. Daarnaast heeft zijn handelen de beroepsgroep een slechte naam bezorgd.
3. De zorgaanbieder weigerde gegevens te delen en reageerde langzaam
Het heeft maanden geduurd voordat cliënt en zijn gemachtigden inzicht kregen in de documentatie van de zorgaanbieder. De gemachtigden werd gevraagd een geheimhoudingsverklaring te tekenen. Dit zou het onmogelijk maken om de gegevens te delen met cliënt, zijn advocaat en andere betrokkenen. De zorgaanbieder had niet mogen vragen om een geheimhoudingsverklaring te tekenen. Cliënt wil dat de zorgaanbieder het beleid rond het delen van medische gegevens aanpast en het makkelijker maakt voor cliënten om gegevens in te zien. Uiteindelijk ontvingen de gemachtigden deels zwartgelakte documenten en pas na acht maanden, na expliciet vragen, informatie over wie de zorg had verleend. De zorgaanbieder heeft in strijd gehandeld met de WGBO.
4. Er is fysiek en psychisch leed toegebracht
De verpleegkundige had tijdens de uitzettingspoging als taak de gezondheid van cliënt te waarborgen. Hij heeft hierin gefaald. Hij had in moeten grijpen voordat er een ambulance aan te pas kwam.
Daarnaast heeft de uitzettingspoging cliënt psychisch leed toegebracht. Hij was al eerder mishandeld en gemarteld in [buitenlandse] en [buitenlandse] gevangenissen en heeft sindsdien last van onder andere trauma, depressie, slapeloosheid en paniekaanvallen. Het geweld van zowel de Marechaussee als de verpleegkundige heeft deze klachten verergerd. De uitzettingspoging is traumatisch geweest. Hij voelt zich in Nederland niet meer veilig. Hij durft niet meer naar de dokter te gaan door wat de verpleegkundige hem heeft aangedaan.
Cliënt had van de verpleegkundige verwacht dat hij zowel zijn fysieke als mentale gezondheid zou bewaken, dat hij het fysieke en psychische leed dat hem aan is gedaan had moeten voorkomen, bijvoorbeeld door de uitzetting op een eerder moment stop te zetten. Door dat niet te doen heeft hij cliënt schade toegebracht.
5. Er is gebruik gemaakt van dwang en de uitzetting is actief gefaciliteerd
De verpleegkundige heeft alleen tot taak tijdens de uitzetting de gezondheid van de uit te zetten persoon te waarborgen. Niet om, in samenwerking met de Marechaussee, de uitzetting uit te voeren. De verpleegkundige werkte echter actief mee aan de uitzetting: hij nam letterlijk de rol van de Marchaussee over door cliënt in de ‘ligprocedure’ te houden, zijn handen en benen in bedwang te houden en passagiers te overtuigen dat de uitzetting door kon gaan.
Cliënt verlangt een schadevergoeding van € 25.000,- voor hetgeen hem fysiek is aangedaan in het vliegtuig en voor het psychische leed waar hij tot de dag van vandaag last van heeft.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft er oog voor dat cliënt mogelijk tegen zijn wens naar [land] zou worden uitgezet. De zorgaanbieder meent evenwel dat hem geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van de wijze waarop de medische escortering is verlopen en dat hij niet schadeplichtig kan worden geacht. Bij de zorg is conform de destijds geldende professionele standaard gehandeld en aan cliënt is goede zorg in de zin van art. 2 Wkkgz verleend.
Ten aanzien van de klachten voert de zorgaanbieder het volgende aan.
1. De verpleegkundige beschikte niet over de juiste kwalificaties
De Dienst Terugkeer & Vertrek heeft de zorgaanbieder om medische begeleiding bij de uitzetting van de cliënt gevraagd. Uit de ‘Fit to fly’ verklaring komt naar voren dat de arts had geoordeeld dat de begeleiding moest plaatsvinden door een ‘medisch psychiatrisch verpleegkundige’. Dat is een verpleegkundige met ervaring in de verzorging van patiënten met psychische klachten. Over die ervaring beschikte de verpleegkundige. De verpleegkundige is BIG-geregistreerd en had ervaring met medische begeleiding bij uitzettingen. Daarnaast had de verpleegkundige de interne opleiding van de Dienst Terugkeer & Vertrek behaald. Deze opleiding bestaat onder meer uit de module ‘Psychiatrie in de acute zorg en culturele aspecten’. De begeleiding door de verpleegkundige van de zorgaanbieder was ook conform OMAR-richtlijnen. In die richtlijnen wordt niet voorgeschreven dat een verpleegkundige voor de begeleiding van psychiatrische patiënten moet beschikken over specifieke kwalificaties. In de OMAR-richtlijnen wordt wel de aanbeveling gedaan dat “artsen en verpleegkundigen, die worden ingeschakeld in het geneeskundig luchttransport, een specifieke opleiding te geven die leidt tot een certificatie. In deze opleiding dienen aan de orde te komen: (…).”. De door Dienst Terugkeer & Vertrek aangeboden opleiding is zo’n specifieke opleiding en deze opleiding heeft de verpleegkundige gevolgd.
2. De medische escort deed zich voor als arts
De verpleegkundige heeft één keer tegen de gemachtigde, mevrouw [naam], gezegd dat hij arts was. Hij heeft dat gedaan omdat sprake was van een chaotische situatie en hij de situatie wilde de-escaleren. Hij voelde zich ernstig bedreigd en onveilig door de betogers in het vliegtuig. Hij heeft dit snel weer hersteld en verduidelijkt dat hij een ervaren verpleegkundige was.
3. De zorgaanbieder weigerde gegevens te delen en reageerde langzaam
De zorgaanbieder heeft het verzoek om medische gegevens te ontvangen zorgvuldig beoordeeld. De zorgaanbieder heeft verzocht een geheimhoudingsverklaring te ondertekenen die inhield dat de instantie die namens cliënt het dossier opvroeg, deze medische gegevens niet zou delen met derden zonder toestemming van cliënt. Op 16 juli 2024 heeft de zorgaanbieder laten weten dat zij handelt in opdracht van de Dienst Terugkeer & Vertrek en dat zij meende geen medische gegevens te mogen verstrekken zonder toestemming van deze dienst. Toen bleek dat de dienst zelf had aangegeven dat de zorgaanbieder de gevraagde medische mocht verstrekken, zijn op 3 december 2024 de gegevens van cliënt waarover de zorgaanbieder beschikte toegezonden.
De zorgaanbieder heeft de klacht beschouwd als een claim c.q. een aansprakelijkstelling en heeft deze doorgeleid aan haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Op 26 mei 2025 is aan de gemachtigde van cliënt bericht dat er meer tijd nodig was voor een formele reactie. Op 21 augustus 2025 heeft de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar namens de zorgaanbieder een inhoudelijke reactie gegeven op de aansprakelijkstelling.
Het was wellicht beter geweest indien de zorgaanbieder de gemachtigde van cliënt binnen zes weken had laten weten dat de claim was doorgeleid aan haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar, maar de zorgaanbieder meent dat dit verwijt onvoldoende is om het klachtonderdeel gegrond te verklaren. De zorgaanbieder zal in het vervolg het verloop van een klachtenafhandeling bewaken en daarover (beter) communiceren naar cliënten.
4. Er is fysiek en psychisch leed toegebracht en 5. Er is gebruik gemaakt van dwang en de uitzetting is actief gefaciliteerd
Uit de aan de zorgaanbieder verstrekte opdracht bij de uitzetting van cliënt naar [land], leidt de zorgaanbieder af dat cliënt op grond van de geldende wet- en regelgeving niet (langer) in Nederland mocht verblijven. Over de vraag of cliënt in Nederland mocht verblijven en/of de vraag of er grond was voor uitzetting, heeft de zorgaanbieder geen enkele zeggenschap. De zorgaanbieder heeft alleen tot taak desgewenst medische begeleiding te verzorgen tijdens een uitzetting, indien de Dienst Terugkeer & Vertrek daar om verzoekt. Van het feit dat de zorgaanbieder begeleiding van cliënt heeft aangeboden tijdens de uitzetting kan de zorgaanbieder dan ook geen verwijt worden gemaakt.
De medische begeleiders van de zorgaanbieder observeren de gezondheidstoestand van de betrokkene en overleggen zo nodig met de escortcommandant van de Marechaussee als er twijfels zijn over de gezondheid van de betrokkene tijdens het transport. Dat is bij cliënt ook zo gegaan.
Cliënt verzette zich echter tegen zijn uitzetting. Daarnaast heeft handelen van de medereizigers van [hulporganisatie], onder wie de gemachtigde van cliënt, geleid tot onrust in het vliegtuig en een situatie waarin het vliegtuig niet kon vertrekken. Daarop heeft de Marechaussee besloten controletechnieken toe te passen conform de voor haar geldende ambtsinstructie. Ook het wel of niet inzetten van de ligprocedure betreft een beslissing van de Marechaussee en niet van de zorgaanbieder. Indien cliënt al fysieke of psychische klachten heeft ervaren, dan kan dit niet aan de zorgaanbieder worden toegerekend.
De verpleegkundige hield zich bezig met het observeren en bewaken van de gezondheid van cliënt.
Omdat de medereizigers van [hulporganisatie] weigerden te gaan zitten en verzochten de uitzetting van cliënt te staken, kon het vliegtuig niet vertrekken. Vanwege het handelen van deze medereizigers moest één van de medewerkers van de Marechaussee helpen te trachten de situatie in het vliegtuig te de-escaleren, de medereizigers te kalmeren en de medereizigers van [hulporganisatie] verzoeken het vliegtuig te verlaten. Deze medewerker van de Marechaussee gaf de verpleegkundige de instructie zijn plaats over te nemen op de achterste rij van het vliegtuig en daar de andere medewerker van de Marechaussee te assisteren bij het vasthouden van de benen van cliënt die zich bleef verzetten (en bleef schreeuwen). Aan die instructie heeft de verpleegkundige voldaan. De verpleegkundige heeft zelf geen beslissingen genomen ten aanzien van het inzetten van de hulpmiddelen/controletechnieken, die beslissing lag bij de Marechaussee. De zorgaanbieder weerspreekt dat de verpleegkundige ongeoorloofd geweld heeft gebruikt bij de begeleiding van cliënt. Toen het toestel voor de tweede keer zou vertrekken heeft de escortcommandant in overleg met de verpleegkundige besloten dat de uitzetting niet door kon gaan.
De door cliënt verlangde schadevergoeding moet worden afgewezen omdat causaal verband ontbreekt tussen de verwijten die worden gemaakt en de schade van de cliënt.
Beoordeling van het geschil
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel eenieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting.
De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
De commissie zal de klachten van cliënt beoordelen in het licht van het hierboven geschetste toetsingskader en aan de hand van de vijf door cliënt genoemde klachtonderdelen.
1. De verpleegkundige beschikte niet over de juiste kwalificaties
De verpleegkundige die door de zorgaanbieder is ingezet als medisch begeleider van de uitzetting van cliënt is BIG-geregistreerd. Hij heeft daarnaast de interne opleiding van de Dienst Terugkeer & Vertrek gevolgd die onder meer bestaat uit de module ‘Psychiatrie in de acute zorg en culturele aspecten’. Dat de verpleegkundige niet over de juiste kwalificaties beschikte is dan ook niet gebleken. Het klachtonderdeel is ongegrond.
2. De medische escort deed zich voor als arts
De verpleegkundige heeft, toen daar in het vliegtuig naar werd gevraagd door de gemachtigde van de cliënt, verklaard dat hij arts was. Naar zijn zeggen heeft hij dat gedaan omdat sprake was van een chaotische situatie, om te de-escaleren en omdat hij zich ernstig bedreigd en onveilig voelde door de betogers in het vliegtuig.
De commissie is van oordeel dat de verpleegkundige zich ten onrechte heeft voorgedaan als arts. Dat sprake was van een stressvolle situatie maakt dat niet anders. Het klachtonderdeel is gegrond.
3. De zorgaanbieder weigerde gegevens te delen en reageerde langzaam
De zorgaanbieder heeft ten onrechte om een geheimhoudingsverklaring gevraagd. Cliënt heeft recht op inzage in zijn medische dossier. Met wie cliënt zijn medische gegevens deelt is aan hem.
Het verzoek om een afschrift van het medisch dossier van cliënt is op 1 juli 2024 gedaan. Op 3 december 2024 – vijf maanden later – zijn de bij de zorgaanbieder aanwezige gegevens aan cliënt verstrekt.
Op 4 april 2025 is een klacht ingediend bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft de klacht doorgestuurd naar haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar die op 21 augustus 2025 – bijna vijf maanden later – inhoudelijk heeft gereageerd.
Van de zorgaanbieder mag worden verwacht dat hij tijdig op verzoeken en klachten van cliënt reageert. De commissie constateert dat daarvan geen sprake is.
Het klachtonderdeel is dan ook gegrond.
5. Er is gebruik gemaakt van dwang en de uitzetting is actief gefaciliteerd
De commissie stelt voorop dat de verpleegkundige bij de uitzetting van cliënt naar [land] meeging in het kader van zorgverlening.
Hoewel de verpleegkundige de medische toestand van cliënt in de gaten hield, constateert de commissie echter ook dat de verpleegkundige handelingen heeft verricht die buiten het kader van zorgverlening vallen.
De verpleegkundige is met medepassagiers in gesprek gegaan en heeft hen ervan willen overtuigen dat het met cliënt goed ging en dat iedereen kon gaan zitten. Dat was echter niet zijn taak. Hij diende zich uitsluitend met de zorg voor cliënt bezig te houden. Ook heeft de verpleegkundige op enig moment de plaats van een van de medewerkers van de Marechaussee overgenomen en de benen van cliënt vastgehouden die zich op dat moment bleef verzetten en bleef schreeuwen. Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder niet aangetoond dat het vasthouden van cliënt is gedaan in het kader van de zorg voor cliënt.
Het heeft de commissie verbaasd dat in de training van verpleegkundigen voor begeleiding bij uitzetting geen aandacht wordt besteed aan de rol die zij bij een uitzetting hebben en wat zij moeten doen in geval van escalatie en hoe zij moeten handelen bij agressie. De zorgaanbieder had kunnen en moeten weten dat een situatie als deze zich vroeg of laat zou voortdoen en had de verpleegkundige daarop moeten voorbereiden.
Het klachtonderdeel is gegrond.
4. Er is fysiek en psychisch leed toegebracht
Dat de cliënt fysiek of psychisch leed is toegebracht door de verpleegkundige is niet gebleken. Het klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
De door de cliënt verlangde schadevergoeding wordt om die reden eveneens afgewezen.
Daar de klacht ten dele gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënt van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond en de klachtonderdelen 1 en 4 ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door cliënt betaalde klachtengeld van € 52,50 aan cliënt dient te vergoeden binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– wijst de gevorderde schadevergoeding en te nemen maatregelen af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer R. Simons, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 20 februari 2026.