Ondermaatse zorg na verhuizing van ALS-patiënt

De Geschillencommissie Zorg




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: -    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 248671/448156

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De cliënt, een ALS-patiënt, verbleef in een zorginstelling die wegens verbouwing verhuisde naar een andere locatie. Na de verhuizing verslechterde de zorg ernstig: medicatie werd verkeerd toegediend, voeding onvoldoende aangereikt en er werd traag gereageerd op hulpverzoeken. Daarnaast viel de cliënt uit de tillift en werd hij aan zijn lot overgelaten. De zorgaanbieder erkende de tekortkomingen en betreurde de situatie. De Geschillencommissie verklaarde de klacht volledig gegrond en oordeelde dat de zorg niet aan de normen voldeed. De zorgaanbieder dient het klachtengeld van € 52,50 aan de cliënt te vergoeden.

De uitspraak

in het geschil tussen

[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting Kennemerhart, gevestigd te Haarlem
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting
De cliënt is ALS patiënt. De cliënt verbleef op een locatie van de zorgaanbieder die wegens een verbouwing deels is verhuisd naar een andere locatie. De zorg voor de cliënt is na die verhuizing ondermaats geweest. Zo is de cliënt te weinig voeding aangereikt, is hij uit de tillift gevallen en werd niet, althans te laat, gereageerd als de cliënt op de hulpknop drukte. De zorgaanbieder heeft erkend dat de zorg voor de cliënt in de periode na de verhuizing niet is geweest zoals hij die had mogen verwachten. De commissie verklaart de klacht van de cliënt dan ook in alle onderdelen gegrond.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft plaatsgevonden op 1 oktober 2024 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. De cliënt werd daarbij bijgestaan door zijn partner. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], teamleider en [naam], beleidsmedewerker.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling
Klacht van de cliënt
De cliënt heeft ALS in een vorm waarbij naast afname van de algehele spierkracht, spreken en slikken moeizaam zijn. De cliënt zit in een rolstoel en kan niet zelfstandig eten. Eten moet hem in kleine hapjes worden aangereikt. Ondergewicht is een groot gezondheidsrisico voor ALS patiënten zoals de cliënt. De cliënt verbleef aanvankelijk in de Janskliniek van de zorgaanbieder te Haarlem. Op 7 maart 2023 kregen de cliënt en zijn medebewoners te horen dat de kliniek zou worden verbouwd waarna de afdeling van de cliënt op 9 mei 2023 werd verhuisd naar de locatie [naam locatie] te [stad]. Van begin af aan was er door een gebrek aan geld en personeel een ondermaatse kwaliteit van zorg.

Zo werd de medicatie van de cliënt te laat besteld en niet of verkeerd toegediend, er was te weinig eten en te weinig tijd om het de cliënt in kleine hapjes toe te dienen waardoor zijn gewicht dramatisch is gezakt naar slechts 43 kilo, vanwege een tekort aan personeel werden uitzendkrachten ingeschakeld die geen enkele kennis hadden van de zorg voor de cliënt, de cliënt is uit de tillift gevallen waardoor hij zich had bezeerd zonder dat daarop werd gereageerd, als op de bel werd gedrukt duurde het uren voordat werd gereageerd waardoor de cliënt en zijn medebewoners lang in hun urine of ontlasting lagen en de cliënt heeft drie maanden lang rondgereden in een defecte rolstoel. De cliënt heeft meerdere malen aan de bel getrokken en zijn klachten geuit maar tot een verbetering van de zorg heeft dit niet geleid. Sinds juni 2024 woont de cliënt weer zelfstandig en wordt hij verzorgd door zijn partner. Zijn gewicht is in enkele maanden gestegen van 43 naar 60 kilo. Door de zorgaanbieder was het vertrek van de cliënt echter niet aan de instanties doorgegeven waardoor de cliënt nog vier maanden een eigen bijdrage heeft moeten betalen. De cliënt heeft dat bedrag inmiddels weer terug ontvangen maar het getuigt van de nalatige handelwijze van de zorgaanbieder. Hoewel de cliënt niet meer op de locatie van de zorgaanbieder woont verlangt hij een erkenning van zijn klachten. Hij hoopt dat hiermee een verbetering van de zorg voor de bewoners van de locatie kan worden bereikt.

Standpunt zorgaanbieder
De zorgaanbieder erkent de klachten van de cliënt. Door de verhuizing in mei 2023 van een gehele afdeling is het aantal cliënten op de locatie [naam locatie] van circa 55 naar 90 gegroeid. Die uitbreiding heeft organisatorisch veel gevergd. Er werd veel gevraagd van het aanpassingsvermogen van de cliënten en de medewerkers. De zorg voor de cliënten is in die periode niet altijd optimaal geweest, met name ten aanzien van de voeding. Inmiddels zijn die problemen opgelost. De zorgaanbieder betreurt het zeer dat de zorg voor de cliënt niet altijd is geweest zoals verwacht mag worden. De zorgaanbieder vindt het heel vervelend dat de incidenten zoals de cliënt die heeft benoemd hebben plaatsgevonden. De zorgaanbieder heeft aanvankelijk niet gereageerd in de procedure omdat hij in de veronderstelling was dat partijen nog met elkaar in gesprek waren. De zorgaanbieder excuseert zich voor dat misverstand.

Oordeel commissie
De zorgaanbieder heeft de klachten van de cliënt erkend waarmee de klacht van de cliënt in alle onderdelen gegrond is. Omdat de klacht gegrond is zal de commissie bepalen dat het klachtengeld door de zorgaanbieder aan de cliënt dient te worden vergoed.

Derhalve wordt als volgt beslist

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënt in alle onderdelen gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 aan de cliënt dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker en de heer mr. P.C. de Klerk , leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 1 oktober 2024. mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans