Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1158015/1276292
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Deze zaak gaat over een cliënt die vindt dat de zorgaanbieder te weinig en te laat heeft ingegrepen in de periode voordat hij op 13 augustus 2023 tijdens een psychose twee mensen aanviel. De cliënt was sinds 2021 in behandeling bij het VIP‑team vanwege eerdere psychoses en kreeg het medicijn haloperidol. In mei 2023 werd, ondanks bezwaren van zijn vader, de medicatie iets verlaagd omdat de cliënt langere tijd stabiel was. Daarna zou hij elke twee weken gecontroleerd worden, maar volgens de cliënt gebeurde dat onvoldoende. In augustus meldde zijn zuster meerdere keren dat zijn gedrag veranderde: hij was euforisch, sliep minder en was sterk bezig met geloof. Op 11 augustus had de SPV‑er kort telefonisch contact met cliënt en zag geen reden om direct in te grijpen; er werd pas een afspraak ingepland voor 15 augustus. De zuster dacht dat de SPV‑er in het weekend bereikbaar was en stuurde hem berichten op 12 en 13 augustus, terwijl niet duidelijk was dat zij eigenlijk de crisisdienst moest bellen. De crisisdienst gaf op 13 augustus telefonisch het advies een kalmerend middel te geven en bij gevaar 112 te bellen. Later op die dag pleegde cliënt in psychose een geweldsincident. De cliënt diende daarom meerdere klachten in: dat de medicatie niet verlaagd had mogen worden, dat de monitoring onvoldoende was, dat de communicatie over het signaleringsplan en de weekendbereikbaarheid niet duidelijk was, dat signalen van terugval niet serieus zijn genomen en dat de crisisdienst niet goed handelde. Hij stelde dat de strafbare feiten voorkomen hadden kunnen worden en vroeg een schadevergoeding van € 25.000. De zorgaanbieder vond dat de medicatie terecht was verlaagd, dat monitoring wel plaatsvond (al was niet alles vastgelegd), dat de weekendbereikbaarheid duidelijk was gecommuniceerd en dat de crisisdienst zorgvuldig handelde. De commissie oordeelt dat de medicatieverlaging niet onzorgvuldig was en dat het signaleringsplan op 11 augustus juist is toegepast, maar dat de afgesproken monitoring niet is nagekomen en dat de communicatie over de weekendbereikbaarheid onvoldoende duidelijk was. Deze twee onderdelen van de klacht zijn daarom gegrond. Volgens de commissie waren er vóór 11 augustus geen duidelijke aanwijzingen dat cliënt opnieuw psychotisch werd en waren de meldingen in het weekend niet ernstig genoeg om direct in te grijpen. De psychose had daarom volgens de commissie niet voorkomen kunnen worden. De schadevergoeding wordt afgewezen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam cliënt], wonende te [naam woonplaats] (hierna te noemen: cliënt)en
Stichting Arkin, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de vraag of aan cliënt voldoende zorg is verleend in de periode voorafgaande aan de psychose van 13 augustus 2023 waarin cliënt strafbare feiten heeft gepleegd.
Standpunt van cliënt
Het standpunt van cliënt luidt als volgt.
Wat voorafging aan de klacht
Vanaf 25 maart 2021 is cliënt onder behandeling gekomen van het VIP (Vroege Interventie Psychose)-team van de zorgaanbieder. Cliënt heeft sinds eind januari 2021 meerdere psychoses gehad, de laatste in juni 2022, waarvoor hij in een jeugdinstelling is opgenomen. Vanaf begin 2021 heeft cliënt antipsychoticum (haloperidol) voorgeschreven gekregen. Na de opname is de ambulante behandeling onder een zorgmachtiging weer door het VIP overgenomen. Cliënt krijgt vanaf dat moment een haloperidol depot van 50 mg per vier weken.
Vanaf november 2022 geeft cliënt bij de zorgaanbieder aan zijn medicatie af te willen bouwen. Om die reden vindt er een op 4 mei 2023 een gesprek met de psychiater en zijn case manager/sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV-er) van het VIP plaats in bijzijn van zijn vader. De vader stemt aanvankelijk niet in met de afbouw van het haloperidol. Uiteindelijk gaat vader toch akkoord en wordt de haloperidol verlaagd naar 40 mg per vier weken. Ook is afgesproken dat de zorgmachtiging niet wordt verlengd na afloop van de huidige machtiging die nog tot september 2023 loopt.
Tenslotte wordt afgesproken dat cliënt na het verlagen van de medicatie elke twee weken contact heeft met een SPV-er, teneinde een nieuwe psychotische episode te voorkomen.
Client slaagt voor zijn schoolexamen, gaat op vakantie en krijgt elke vier weken zijn haloperidol depot.
De zuster van cliënt belt op vrijdag 11 augustus 2023 de SPV-er met de mededeling dat zij zich zorgen maakt om cliënt. Hij vertoont psychotische kenmerken. De SPV-er belt die dag met cliënt, ziet geen aanleiding voor onderzoek of nadere interventie en spreekt met cliënt af voor dinsdag 15 augustus 2023.
Op zaterdag 12 augustus in de avond (18:54 uur) stuurt de zuster weer een bericht aan de SPV-er waarin zij aangeeft geen goed gevoel te hebben over haar broer. Hij is euforisch en heeft zijn werk verlaten om een reden die geloof gebonden was.
Op zondag 13 augustus om 10.44 uur belt de zuster de crisisdienst, omdat de situatie rond haar broer verontrustend is. Zij krijgt van de crisisdienst het advies cliënt benzodiazepine te geven en 112 te bellen wanneer het gevaarlijk zou worden.
Dezelfde dag om 13.00 uur bericht de zuster de SPV-er dat de situatie uit de hand is gelopen en dat cliënt twee mensen heeft aangevallen op straat en inmiddels door de politie is meegenomen.
Cliënt is op 23 april 2024 bij vonnis van de strafrechter volledig ontoerekeningsvatbaar verklaard en om die reden ontslagen van alle rechtsvervolging, nu alle bewezenverklaarde feiten hem in het geheel niet zijn toe te rekenen. Cliënt is de strafrechtsmaatregel tbs onder voorwaarden opgelegd en een schadevergoedingsmaatregel.
Klacht
Kern van de door de cliënt ingediende klachtonderdelen is dat de strafbare feiten die hij heeft gepleegd op 13 augustus 2023 niet hebben uitgedaan wanneer de zorgaanbieder de juiste zorg aan hem had geleverd en eerder had ingegrepen, omdat hij op die datum en de dagen/weken daarvoor in toenemende mate psychotisch was.
Namens client zijn de volgende klachtonderdelen bij de zorgaanbieder ingediend en vormen thans het geschil:
a) ondanks bezwaren van vader is de medicatie verlaagd door het VIP-team;
b) cliënt is niet goed gemonitord door het VIP-team na verlaging van de medicatie;
c) de communicatie is onvoldoende geweest naar cliënt en zijn familie met name met betrekking tot het signaleringsplan en de bereikbaarheid in de weekenden van het VIP-team.
d) het signaleringsplan van cliënt is niet serieus genomen en niet opgevolgd en
e) de communicatie en ‘onderzoek’ door het SPA is niet naar behoren gelopen.
Ad a) Het VIP-team had het verzoek van cliënt om verlaging van de medicatie niet moeten toestaan gezien de stressvolle maanden die zouden volgen voor cliënt. Zijn vader had duidelijk aangegeven bezwaar te hebben tegen verlaging van de medicatie gezien de examens van cliënt hetgeen veel spanning met zich mee zou brengen. Ook zou cliënt daarna op vakantie gaan wat zijn dagelijkse structuur zou veranderen. Zowel stress als veranderingen in de dagelijkse structuur kunnen bijdragen aan het ontstaan of verergeren van psychotische symptomen.
Ad b) Monitoring heeft volgens cliënt nauwelijks tot niet plaatsgevonden. Vanwege het obsessief bezig zijn met het geloof, had niet mogen worden ingeschat dat cliënt adequaat overkwam en geen verder zorg nodig had.
Ad c) De SPV-er heeft aan de zuster van cliënt kenbaar gemaakt dat hij in het weekend bereikbaar is. Om die reden heeft de zuster de SPV-er op zaterdag 12 augustus en zondag 13 augustus 2023 bericht dat het slecht gaat met cliënt en daarmee een noodkreet geuit. Het was de zuster niet duidelijk dat zij de crisisdienst moest bellen in het weekend.
Ad d) Gelet op fase 2 van het signaleringsplan (bij matige klachten, minder slapen en licht manisch gedrag) had de SPV-er het VIP-team en de crisisdienst op vrijdag 11 augustus 2023 moeten waarschuwen, vanwege de melding van de zuster. In dat geval zou de crisisdienst voorbereid zijn geweest op een eventuele crisissituatie in het weekend. Onder de lopende zorgmachtiging zou cliënt dan op grond van naleving van het signaleringsplan en de signalen van zijn familie opgenomen kunnen en moeten worden.
In ieder geval hadden de aanwezige psychotische kenmerken in combinatie met de wetenschap van de verlaging van de medicatie op vrijdag 11 augustus 2023 dan wel in het weekend van 12 en 13 augustus 2023 tot nader onderzoek moeten hebben geleid. In plaats daarvan heeft enkel op 11 augustus 2023 een kort telefonisch contact van enkele minuten met de SPV-er plaatsgehad.
Ad e) Tenslotte heeft de zuster op 13 augustus 2023 de situatie van cliënt richting de crisisdienst als
alarmerend beschreven. De medewerker van de crisisdienst heeft volgens de zuster een ’tabletje benzodiazepine’ voorgesteld welke aan cliënt eventueel als zijnde drugs zou kunnen worden gegeven. Dit laat zien dat haar schreeuw om hulp niet serieus is genomen.
Op grond van het voorgaande is de zorgaanbieder verwijtbaar tekort geschoten is in de zorgverlening aan cliënt, waardoor hij in een psychose is geraakt en schade heeft aangericht. Cliënt verzoekt de commissie om daarvoor een schadevergoeding van € 25.000,- aan hem toe te kennen. Deze vordering is opgebouwd uit een bedrag van € 21.021,12 aan schadevergoeding die cliënt aan zijn slachtoffers moet betalen vanwege de gepleegde strafbare feiten en daarnaast een bedrag van € 3.978,88 aan immateriële schade.
Standpunt van de zorgaanbieder
Het standpunt van de zorgaanbieder luidt ten aanzien van de verleende zorg als volgt.
De klacht is gericht tegen het VIP- team en de crisisdienst, de Spoedeisende Psychiatrische dienst Amsterdam (SPA), beide onderdeel van zorgaanbieder.
De zorgaanbieder betreurt het incident dat heeft plaatsgevonden. Zij heeft gedurende het traject dat cliënt onder behandeling bij het VIP-team heeft gestaan, zorgvuldig jegens hem heeft gehandeld. Dat geldt evenzo voor de SPA. Geen van beide teams valt een verwijt te maken en hadden het incident van 13 augustus 2023 kunnen voorkomen. Cliënt is in een zeer kort tijdsbestek floride psychotisch geraakt. Dit beeld was op vrijdag 11 augustus 2023 nog niet aanwezig. Het door de zuster van cliënt geschetste beeld is niet beoordeeld als floride psychotisch in de ochtend van 13 augustus 2023, laat staan in de dagen ervoor. De zorgaanbieder betreurt dat het incident heeft plaatsgevonden, maar stelt dat zij geen verwijt ontkent dat de zorgaanbieder hiervan een verwijt valt te maken.
De aan de commissie voorgelegde klachten dienen dan ook door de commissie ongegrond te worden verklaard.
Als reactie op de klachtonderdelen stelt de zorgaanbieder:
Verlaging medicatie
Cliënt heeft vanaf november 2022 meermaals om verlaging van de medicatie gevraagd. Het verlagen van medicatie, zeker als iemand al enige tijd stabiel is, ingeval van cliënt al een jaar, is gebruikelijk. Dit beleid is in lijn met de zorgstandaard psychose (GGZ Standaarden psychose, 2017).
Er was geen reden om de medicatieverlaging bij cliënt niet toe te staan vooral nu een verlaging van de medicatie ook niet direct merkbaar is. De genoemde stressvolle periode werd hiervoor als onvoldoende weigeringsgrond gezien.
Monitoring door het VIP-team na verlaging van de medicatie
Door het VIP-team is met cliënt afgesproken dat er elke twee weken contact zou zijn ter monitoring. Cliënt is meerdere malen gezien en/of gesproken na verlaging van de medicatie. Er zijn meerdere contacten geweest, maar niet van alle contacten is verslaglegging gedaan.
Het beeld van cliënt is tijdens die contacten telkens stabiel; hij heeft werk gevonden, gaat op vakantie en geeft op 8 augustus 2023 aan dat het goed met hem gaat. Verder is afgesproken dat hij of zijn familie altijd kan bellen als er wat is, ook bij toename van psychotische kenmerken. Dat doet de zuster ook op 11 augustus 2023, waarop de SPV-er cliënt diezelfde dag nog telefonisch spreekt. De monitoring heeft dan ook zorgvuldig plaatsgevonden in deze. Ook wanneer er niet exact elke twee weken een contactmoment is geweest in de periode van mei tot augustus 2023, betekent dit nog niet dat de monitoring onzorgvuldig is geweest nu cliënt stabiel is.
Communicatie naar cliënt en zijn familie met betrekking tot het signaleringsplan en de bereikbaarheid in de weekenden van het VIP
Het VIP-team maakt te allen tijde aan cliënten duidelijk dat het team niet bereikbaar is via telefoon en app in het weekend en dat men dient terug te vallen op de crisisdienst. Dit is als zodanig ook gecommuniceerd en staat ook in het dossier van cliënt in 2022. Blijkbaar is deze boodschap bij de zuster destijds niet goed overgekomen. Ook is er op de website van het VIP-team een knop ‘hulp bij crisis’. Daar wordt duidelijk uitgelegd dat men buiten kantoortijden bij spoed niet met de behandelaar of SPV-er maar met de crisisdienst moet bellen.
Het opvolgen van het signaleringsplan van cliënt
Op vrijdag 11 augustus 2023 is de inschatting van de SPV-er dat er geen directe verdere zorg nodig is. De achterwacht en/of crisisdienst is daarom ook niet geïnformeerd. Cliënt komt adequaat over, doet geen psychotische uitspraken en geeft geen aanleiding, bij het uitvragen naar aanwezigheid van stemmen of niet kloppende gedachtes, om aan te nemen dat hij niet de waarheid spreekt. De inschatting is dan ook dat geen sprake is van een floride psychotisch toestandsbeeld. Er is een vervolgafspraak gemaakt voor dinsdag 15 augustus 2023. Dat niet in lijn is gehandeld met het signaleringsplan, fase 2, zoals gesteld door cliënt, ziet de zorgaanbieder niet. Immers in dit plan staat: ‘Contact met mij zoeken, afspraken met iemand van het VIP. Afspraak maken bij de arts’. Er is contact gezocht met cliënt na het telefoontje van zijn zuster en er is een vervolgafspraak ingepland, aldus in lijn met fase 2 van het signaleringsplan.
In samenspraak met familie en cliënt is bovendien afgesproken dat de zorg zo zou worden ingestoken dat cliënt zo lang mogelijk thuis kan blijven, ook in geval van crisis, fase 3 van het plan. Het signaleringsplan is goed opgevolgd.
De communicatie en ‘onderzoek’ door het SPA
De crisisdienst heeft op zondag 13 augustus 2023 tweemaal contact met de zuster van cliënt. Er is geadviseerd cliënt benzodiazepine in te laten nemen en ook is geadviseerd 112 te bellen indien er toch onverhoopt sprake zou zijn van acute onveiligheid. Bij aanhoudende zorgen is geadviseerd (opnieuw) contact op te nemen met de crisisdienst. Cliënt is niet beoordeeld door de crisisdienst, omdat daar met de informatie van de zuster onvoldoende aanleiding voor was en zij daar ook niet om heeft gevraagd. De betrokken medewerkers van de crisisdienst hebben na het gegeven advies aan de zuster, geen onvrede bij haar bemerkt. De inschatting door de crisisdienst is op grond van de op dat moment bekende informatie zorgvuldig geweest. Overigens wanneer was beoordeeld dat cliënt wel moest worden gezien, dan had geenszins vastgestaan dat het incident voorkomen had kunnen worden. Het moment van bellen naar de crisisdienst en het moment dat cliënt met een mes naar buiten is gegaan heeft kort na elkaar plaatsgevonden.
Nu op grond van het voorgaande niet is gebleken van een toerekenbare tekortkoming in de door de zorgaanbieder verleende zorg, ontbreekt enig recht op schadevergoeding.
Beoordeling van het geschil
De commissie constateert dat de kern van de klacht bestaat uit het verwijt dat de zorgaanbieder onvoldoende zorg heeft verleend aan cliënt in de periode voorafgaande aan de psychose van 13 augustus 2023.
De overeenkomst die cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (hierna te noemen: BW). Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in
overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Hieronder valt ook de keuze van de zorgaanbieder de medicatiedosis bij cliënt te verlagen, het monitoren van de effecten daarvan, het handelen (al dan niet) volgens het signaleringsplan en de communicatie naar client en familie in dat kader. De centrale vraag die hierbij speelt is of bij zorgvuldiger handelen op deze punten de psychose van 13 augustus 2023 voorkomen had kunnen worden.
Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder in de zorgplicht is tekortgeschoten. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
Op basis van de door partijen overgelegde stukken staat het voor de commissie vast dat cliënt sinds 25 maart 2021, behoudens enkele periodes van opname, bij het VIP-team van de zorgaanbieder in behandeling is. Regelmatig komt in de begeleiding van cliënt zijn verzoek om verlaging van de medicatie naar voren. In de decursus schrijft de behandelend psychiater in december 2022 daarover dat dit verzoek haar redelijk voorkomt en dat zij aanleiding ziet dit in te willigen. In verband met haar zwangerschapsverlof wordt de psychiater voor haar verlofperiode door een collega-psychiater vervangen, die vervolgens na een gesprek op 4 mei 2023 met cliënt, de casemanager en de vader van cliënt, besluit tot verlaging van het depot nu cliënt inmiddels een jaar geestelijk stabiel is. Hoewel het mogelijk ongelukkig voorkomt en het voor discussie vatbaar is dat deze behandelaar in haar eerste contact met cliënt de beslissing heeft genomen de medicatie (haloperidol) van 50 naar 40 mg te verlagen, wil de commissie niet zover gaan om dit klachtonderdeel gegrond te verklaren. Vooral bezien in het licht van de geringe verlaging, de te verwachten geringe effecten én vanwege de op dat moment gemaakte heldere afspraken over de monitoring van cliënt. Het klachtonderdeel inzake de medicatieverlaging oordeelt de commissie dan ook ongegrond.
Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel, de monitoring van cliënt, constateert de commissie dat de op 4 mei 2023 gemaakte afspraak voor tweewekelijkse controle van cliënt door een SPV-er, niet door de zorgaanbieder is nagekomen. De commissie constateert dat de contactmomenten niet steeds tweewekelijks plaatsvinden en behoudens de vier-wekelijkse depotafspraken uit app-contact bestaan. Weliswaar lijkt uit de gedocumenteerde contacten die er wel zijn geweest in de periode van 4 mei 2023 tot 11 augustus 2023, dat het goed gaat met cliënt maar dat de monitoring niet conform de gemaakte afspraak heeft plaatsgevonden. De commissie komt tot de beslissing dat ten aanzien van de monitoring de zorgaanbieder niet heeft gehandeld wat verwacht mag worden van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener. Hierbij betrekt de commissie ook dat de vervangend psychiater de cliënt niet zelf meer heeft gezien na de verlaging van de medicatie. Dit klachtonderdeel is gegrond.
Als vangnet voor cliënt is een signaleringsplan opgesteld. Duidelijk staat in dit plan vermeld wat te doen door betrokkenen wanneer bepaalde signalen van cliënt worden opgevangen. Cliënt verwijt de zorgaanbieder dat de communicatie met betrekking tot het signaleringsplan naar hem en zijn familie toe onvoldoende is geweest, de bereikbaarheid van de VIP-team in de weekenden onvoldoende is gecommuniceerd en dat bovendien het signaleringsplan niet serieus is genomen en niet door de zorgaanbieder is opgevolgd.
Uit de dossierstukken blijkt dat de zuster van cliënt voor de eerste keer op vrijdag 11 augustus 2023 de SPV-er belt, die als aanspreekpunt voor de familie fungeert. Zij belt om haar zorgen over cliënt te uiten. Diezelfde middag slaagt de SPV-er erin telefonisch contact met cliënt te krijgen. Op dat moment trekt hij, uit de door hem aan cliënt gestelde vragen, niet de conclusie dat directe interventie nodig is. Wel is tijdens het gesprek met cliënt een afspraak gemaakt voor 15 augustus 2023. De commissie stelt vast dat het signaleringsplan op dat moment is uitgevoerd en heeft gewerkt. Dat de inschatting op 11 augustus 2023 onjuist is geweest en cliënt nog diezelfde vrijdagmiddag had moeten worden gezien, onderschrijft de commissie niet. In dit verband wijst de commissie ook op de triagist van de crisisdienst die twee dagen later na telefonisch contact met de zuster diezelfde conclusie komt.
Dat de crisisdienst niet direct op 13 augustus 2023 op grond van de melding van de zuster om 10.44 uur heeft ingegrepen, maar overbrugging met medicatie heeft geadviseerd, oordeelt de commissie dat op dat moment niet als een verkeerd besluit dan wel inschattingsfout. Uit het triageverslag komt naar voren dat de zuster heeft gemeld dat zij zich zorgen maakt, omdat cliënt zich de laatste tijd steeds euforischer en zich steeds beter voelt en zij een terugval vreest. Het advies om benzodiazepine aan te bieden is dan een gebruikelijk advies. Daarbij heeft de triagist geadviseerd bij escalatie niet te twijfelen om 112 te bellen en anders wederom contact met de crisisdienst voor overleg op te nemen en op maandag 14 augustus 2023 het VIP-team in te lichten. Ook dit oordeelt de commissie niet als onjuist, temeer omdat op dat moment vanwege de presentatie van de zuster van cliënt geen aanleiding wordt gezien voor opname.
De commissie betreurt het dat de zuster van cliënt in de veronderstelling heeft verkeerd dat ook in de weekenden de SPV-er bereikbaar zou zijn. Mogelijk is die verwachting bij haar gewekt, maar hoewel daar tegenover staat dat in het dossier van cliënt maar ook op de website van de zorgaanbieder staat vermeld dat in de weekenden alleen de crisisdienst aanspreekpunt is, is onvoldoende om die veronderstelling bij haar weg te nemen. De commissie betrekt hierbij dat de familie het advies is gegeven om een appje te sturen tijdens verontruste situaties, maar dat feitelijk die appjes soms pas na drie dagen worden gelezen. Dit klachtonderdeel is gegrond.
Op grond van het vorengaande is de commissie van oordeel dat de zorgverlener de fluïde psychose niet had kunnen voorkomen. Immers van 4 mei tot 11 augustus 2023 waren er geen signalen dat het niet goed gaat met cliënt. Daarna zijn zowel op vrijdag 11 augustus 2023 als ook in het weekend daarna de signalen, zoals de zuster die heeft gegeven, correct opgevolgd. Deze waren echter naar het oordeel van de commissie niet van dien aard dat direct gehandeld had moeten worden.
Uit het hiervoor overwogene volgt weliswaar dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de monitoring van cliënt en communicatie maar dat cliënt onvoldoende heeft onderbouwd dat hieruit de gestelde materiële en immateriële schade is ontstaan, zodat de vordering moet worden afgewezen.
Daar de klacht ten dele gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënt van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.
Derhalve wordt beslist als volgt.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht gegrond voor wat betreft de wijze van
monitoren na de verlaging van de medicatie (B) en onduidelijkheid in de communicatie (C);
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. T. Knap, mevrouw E.M. van den Berg, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter-Bijsterveld, secretaris, op 7 november 2025.