Klacht over zorg en gebruik van sensor deels gegrond

Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 1256691/1309130

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Deze zaak gaat over een klacht tegen een zorgaanbieder over de zorg voor een familielid die is overleden. De familie klaagde vooral over hygiëne, veiligheid en het gebruik van een bewegingssensor die een val moest melden. Na het overlijden wilde de familie weten of de sensor wel goed werkte en hoe lang vader na zijn val op de grond had gelegen. De gegevens van de sensor bleken niet meer beschikbaar. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder beter had moeten communiceren over de onderzoeksvragen en de sensor­gegevens eerder had moeten opvragen. Deze onderdelen van de klacht zijn gegrond. Voor het overige verklaart de commissie de klacht ongegrond. De zorgaanbieder moet het klachtengeld van € 52,50 aan de cliënt terugbetalen.

De volledige uitspraak

in het geschil tussen

de heer [naam] wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting KwadrantGroep, gevestigd te Drachten
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Beoordeling

Het standpunt van cliënt

De vader van cliënt, de heer [naam], is in januari 2022 opgenomen bij de zorginstelling van de zorgaanbieder en is aldaar op 5 oktober 2024 overleden.
Op 19 november 2024 hebben cliënt, en de andere kinderen van vader (tezamen te noemen: de familie) een klacht ingediend bij de zorgaanbieder. De klacht bestond uit de volgende onderdelen: hygiëne, bejegening door het personeel en valgevaar (de sensor om beweging te detecteren stond vaak uit).
Enige weken voor het overlijden van vader was er sprake van wegrakingen. In die periode werd geconstateerd dat de sensor was uitgezet. Vader is verschillende keren gevallen voor het toilet in zijn kamer. Op de dag van het overlijden van vader heeft hij bij zo’n val een schedelbasisfractuur opgelopen met een bloeding in zijn neus en mond. Als gevolg daarvan is hij overleden.

Naar aanleiding van de klacht heeft de zorgaanbieder besloten een onderzoekscommissie samen te stellen om onderzoek te doen naar de klachtpunten. De onderzoekscommissie bestond uit een kwaliteitsadviseur en een specialist ouderengeneeskunde die beiden werkzaam zijn bij de zorgaanbieder maar die niet betrokken zijn geweest bij de zorgverlening aan vader. Daarnaast was er sprake van een externe voorzitter [naam]. Op 19 december 2024 heeft de onderzoekscommissie een eerste gesprek gevoerd met de familie. Naar aanleiding van dit gesprek zijn drie hoofdthema’s van het onderzoek bepaald:
– kwaliteit van zorg;
– bejegening en communicatie;
– de situatie in de weken voor en kort na het overlijden van vader.
Op 17 februari 2025 heeft een tweede gesprek van de onderzoekscommissie met de familie plaatsgevonden. Duidelijk werd dat de familie de onderzoeksvraag: ‘hoe was de situatie in de weken voor en kort na het overlijden’ het belangrijkst vond. Van beide gesprekken is een gespreksverslag gestuurd aan de familie. De familie heeft niet op de gespreksverslagen gereageerd omdat de familie in goed vertrouwen heeft aangenomen, hetgeen ook was toegezegd door de onderzoekscommissie, dat belangrijke (deel)vragen zouden worden meegenomen in het onderzoek.
Op 17 april 2025 zijn de uitkomsten van het onderzoek schriftelijk met de familie gedeeld. Op 27 mei 2025 heeft er een gesprek tussen de familie en een de domeinmanager van de zorgaanbieder plaatsgevonden en zijn de uitkomsten met elkaar besproken. Tijdens dat gesprek heeft de familie het rapport met de uitkomsten verworpen, omdat de essentie van de klacht volgens de familie bewust niet behandeld lijkt te zijn. De familie heeft gevraagd om een uitdraai van de meldingen van de sensor op de datum van overlijden van vader en om informatie waaruit blijkt hoe lang vader op de grond heeft gelegen na zijn laatste val voordat hij door een zorgmedewerker is gevonden. In een brief van 11 juni 2025 heeft de Raad van Bestuur de klachtbehandeling beëindigd. De conclusie van de Raad van Bestuur is dat de klacht door de zorgaanbieder niet naar tevredenheid van de familie kan worden opgelost.

De familie heeft vervolgens een klacht ingediend bij de commissie bestaat hoofdzakelijk uit de volgende klachtonderdelen:
A. de onderzoekscommissie heeft niet of onvoldoende geluisterd naar de vragen die de familie beantwoord wilde zien, het lijkt erop dat die vragen bewust zijn genegeerd. Het onderzoek zou onder ander moeten ingaan op zaken als cultuur (houding en integriteit personeel), veiligheid en hygiëne. Ten onrechte wordt in het onderzoek primair ingegaan op verbetering van de relatie tussen de zorgaanbieder en familie van een bewoner, waardoor de vraag over kwaliteit van de zorg niet wordt beantwoord;
B. de vraag over de data van de sensor is onvoldoende beantwoord. Volgens de familie werd de sensor vaak uitgeschakeld, de familie wil weten of dat op de dag van overlijden tijdens de val van vader ook het geval was. De familie wil inzage in de data van de sensor en als dit niet mogelijk is een officieel document van de leverancier van de sensor dat dit niet mogelijk is;

Op grond van vorenstaande wil de familie dat er een nieuw extern onderzoek plaatsvindt.

Volgens de familie wordt ten onrechte de nadruk op de relatie van de familie met de zorgaanbieder gelegd. 18 maanden lang was de familie elke dag bij vader. In die 18 maanden heeft de familie allerlei zaken gezien die niet goed gingen. Hierover is verschillende keren overleg gepleegd met de manager en zijn er verbetervoorstellen gedaan door de familie die slechts voor een deel zijn opgevolgd. Volgens de familie heeft zij haar best gedaan om tot samenwerking te komen.

Het standpunt van de zorgaanbieder

De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat de familie niet heeft verzocht om aanvulling en/of wijziging van de onderzoeksthema’s die in de verslagen van de gesprekken op 19 december 2024 en 17 februari 2025 zijn vastgelegd en welke verslagen aan de familie zijn toegestuurd. Daardoor is de zorgaanbieder ervan uit gegaan dat de familie instemde met de voorgestelde aanpak van het onderzoek en met de vastgestelde onderzoeksvragen.
Aan het verzoek van de familie om een rapportage van de optiscan (sensor) op de dag van overlijden aan te leveren, heeft de zorgaanbieder niet tegemoet kunnen komen omdat de logbestanden maar beperkt beschikbaar blijven en op de datum dat de familie de klacht heeft ingediend al niet meer beschikbaar waren.
De onderzoekscommissie heeft in het onderzoeksrapport opgemerkt dat een sensor niet kan voorkomen dat iemand valt, de sensor is een hulpmiddel om een bewoner snel te vinden als hij valt. De sensor had de val en het overlijden van vader niet kunnen voorkomen.
In een brief van de Raad van Bestuur van 11 juni 2025 is nogmaals vastgesteld dat de data niet meer beschikbaar zijn. In de brief is ook geconcludeerd dat er een groot verschil zit in het perspectief van de familie op de zorgverlening aan vader en de situatie rondom het overlijden van vader en het perspectief van de zorgmedewerkers. De zorgmedewerkers hebben te kennen gegeven zich door de bejegening en gedragingen van de familie onveilig en angstig te hebben gevoeld. De zorgaanbieder concludeert dat zij niet in staat zal zijn om de klacht naar tevredenheid van de familie af te ronden en dat zij daarom de klachtenprocedure beëindigt. De zorgaanbieder neemt de aanbevelingen van de commissie over.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder verklaard dat er over inzage de data van de sensor twee keer contact is geweest met de leverancier en dat duidelijk is geworden dat de data niet meer voorhanden zijn, omdat die data op grond van wetgeving maar korte tijd (in dit geval vier weken) mogen worden bewaard. Dit is vermeld in de overeenkomst van de zorgaanbieder met de leverancier, de zorgmedewerkers zijn hiervan niet op de hoogte. Op het moment dat de familie om de data vroeg, was er net vier weken voorbij gegaan na het overlijden van vader.
In de rapportage van de zorgmedewerkers is vermeld dat vader na een sensormelding liggend op de grond is gevonden. Een verpleegkundige en arts zijn daarop opgeroepen.

Wat betreft de relatie tussen de familie en de zorgaanbieder heeft de zorgaanbieder opgemerkt dat ook uit het onderzoeksrapport blijkt dat die relatie nooit goed is geweest. Ruim voor het overlijden van vader waren er al veel contacten van de familie met de manager. Er is in die relatie van alles geprobeerd maar dat heeft niet geleid tot het gewenste resultaat. In verband daarmee is er door de zorgaanbieder voor gekozen het direct instellen van een onderzoekscommissie in plaats van om eerst een klachtenfunctionaris in te schakelen.

De zorgaanbieder is van oordeel dat er zorgvuldig, onafhankelijk en afdoende onderzoek is gedaan naar de klacht van de familie en is van oordeel dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.

De overwegingen van de commissie

Vooropgesteld zij dat de commissie niet bevoegd is te bepalen dat er opnieuw een (extern) onderzoek moet plaatsvinden. De commissie kan, slechts bepalen of een klacht gegrond of ongegrond is. Dat betekent in het geval van de onderhavige klacht dat ook bij gegrondheid van de klachtonderdelen het bindend advies slechts in beperkte mate tot het door de familie gewenste resultaat kan leiden.

Nu de familie de klacht wel behandeld wenst te zien door de commissie, zal de commissie de klachtonderdelen beoordelen op gegrondheid of ongegrondheid.

De commissie is van oordeel dat de relatie tussen de familie en de zorgaanbieder niet zozeer van belang is bij de inhoudelijke beoordeling van de klacht, maar wel bij de wijze van behandeling van de klacht. De commissie concludeert dat er tijdens de 18 maanden van het verblijf van vader bij de zorgaanbieder zo goed als voortdurend sprake is geweest van een moeizame verhouding. Buiten kijf staat naar het oordeel van de commissie dat die moeizame verhouding niet werd veroorzaakt doordat de familie te weinig betrokken zou zijn bij de zorg voor vader en zich onvoldoende zou hebben ingespannen om de door de zorgaanbieder geleverde zorg te verbeteren. Het tegendeel is het geval. Echter al die inspanningen hebben er niet toe geleid dat de familie en de zorgaanbieder elkaar zijn gaan begrijpen. Daarmee had de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie bij de aanpak van de behandeling van de klacht op zodanige wijze rekening dienen te houden dat, voor zover mogelijk, zeker werd gesteld dat bij behandeling van de klacht wel duidelijk werd wat de vraag achter de vraag was.
De zorgaanbieder heeft er nu, in verband met de moeizame verhouding met de familie, voor gekozen om direct ‘op te schalen’ naar een onderzoekscommissie en niet voor (daaraan voorafgaande) behandeling van de klacht door een klachtenfunctionaris. Nu dat het geval was had de onderzoekscommissie naar het oordeel van de commissie duidelijker naar de familie moeten communiceren dat als zij wijzigingen op de onderzoeksvragen wilde aanbrengen of (deel)vragen wilde toevoegen, zij dienden te reageren op de verslagen van de gesprekken met de onderzoekscommissie, die aan de familie zijn toegestuurd.
Indien een klachtenfunctionaris zou zijn ingeschakeld, had de klachtenfunctionaris (die een persoonlijker en informeler contact met de klager of klagers heeft) met de familie de onderzoeksvragen (verder) kunnen aanscherpen.
De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de onderzoekscommissie niet naar de vragen van de familie heeft geluisterd en dit wellicht bewust heeft gedaan. De commissie stelt vast dat de onderzoekscommissie zich heeft ingespannen om in twee gesprekken met de familie te proberen de vragen van de familie duidelijk te krijgen, maar net de laatste stap in communicatie daarover, die tot aanscherping van de onderzoeksvragen had kunnen leiden, heeft gemist. Voor zover klachtonderdeel A ziet op een tekortkoming in communicatie door de onderzoekscommissie (en dus de zorgaanbieder die de onderzoekscommissie heeft ingeschakeld) over de onderzoeksvragen, is de klacht gegrond. Voor het overige is klachtonderdeel A naar het oordeel van de commissie ongegrond.

De commissie concludeert achteraf gezien dat één van de hoofdvragen van de familie eruit bestaat dat de familie wil weten hoe lang vader, nadat hij op de dag van overlijden is gevallen, op de grond heeft gelegen.
De commissie concludeert dat dit, omdat de data van de sensor niet meer beschikbaar zijn, niet meer precies te achterhalen is.
De commissie is van oordeel dat voldoende vaststaat dat die data niet meer op te vragen zijn. Daarvoor is naar het oordeel van de commissie geen document van de leverancier meer nodig. De commissie zal de zorgaanbieder dan ook niet opdragen, voor zover de commissie hiertoe al bevoegd is, een dergelijk document aan te leveren. In zoverre is klachtonderdeel B naar het oordeel van de commissie ongegrond.

Wat betreft het opvragen van die data is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder, gelet op het feit dat de familie voorafgaande aan het overlijden van vader reeds ontevreden was over de zorg die aan vader werd verleend en zorgen had betreffende de veiligheid van vader, er alerter op had moeten zijn de data van de sensor eerder op te vragen. De zorgaanbieder had erop moeten anticiperen dat de familie, in verband met die onvrede en zorgen (gedetailleerde) informatie rondom het overlijden van vader zou willen ontvangen.
De commissie is dan ook van oordeel dat voor zover de familie erover heeft willen klagen dat de zorgaanbieder de data van de sensor te laat heeft opgevraagd, gegrond is.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:
• verklaart klachtonderdeel A wat betreft de communicatie over de onderzoeksvragen gegrond en verklaart klachtonderdeel A voor het overige ongegrond;
• verklaart klachtonderdeel B wat betreft het te laat opvragen van de data van de sensor gegrond en verklaart klachtonderdeel B voor het overige ongegrond;
• bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
• bepaalt dat de betaling van het klachtengeld binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mr. M.B. van Leusden-Donker, mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 15 januari 2026.