Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Kwaliteit zorgverlening
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1225434/1309017
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een patiënte diende een klacht in tegen het Radboud universitair medisch centrum over de manier waarop haar behandeling was verlopen. Zij gaf aan dat in haar medische correspondentie meerdere keren een verkeerde medicatiedosering was vermeld. Volgens haar was dit probleem ook na de interne klachtenprocedure nog niet volledig opgelost. Daarnaast klaagde zij over de manier waarop afspraken werden gepland en geannuleerd. Door een wijziging in de werkwijze kon zij een afspraak niet direct zelf annuleren, waardoor zij bang was dat zij een no-show-vergoeding moest betalen. Ook vond zij dat de behandelend endocrinoloog haar klachten tijdens de klachtenprocedure had gebagatelliseerd. Het ziekenhuis erkende dat er fouten waren gemaakt in de vermelding van medicatiedoseringen en bood daarvoor excuses aan. Tegelijkertijd gaf het ziekenhuis aan dat verschillende verbetermaatregelen waren ingevoerd om medicatiefouten te voorkomen. De commissie oordeelde dat het ziekenhuis de klachten zorgvuldig had behandeld en passende verbeteringen had doorgevoerd. Dat er ondanks deze maatregelen nog een fout was gemaakt, betekende volgens de commissie niet dat de zorgplicht was geschonden. Ook de klachten over het annuleren van afspraken en de houding van de arts werden ongegrond verklaard. Daarom werd de klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)en
Stichting Radboud universitair medisch centrum, gevestigd te Nijmegen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 24 november 2025 te Utrecht. De cliënte is in persoon ter zitting verschenen. Namens de zorgaanbieder zijn digitaal verschenen [naam], jurist en mevrouw [naam], internist-endocrinoloog.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening door de zorgaanbieder.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Tijdens de behandeling van de klachten door de zorgaanbieder zijn reeds verschillende onderdelen afgehandeld. Er zijn echter nog enkele punten die niet adequaat zijn behandeld. Dit betreffen de volgende punten.
1. Medische nalatigheid in verband met registratie van dosering.
In de interne klachtafhandeling is aangegeven dat het correct vermelden van de dosering volledig is gecorrigeerd. Toen de cliënte echter overstapte naar een andere endocrinoloog, stuurde zij als eerste een samenvattende brief naar de huisarts van de cliënte met weer een onjuiste dosering. Dit punt lijkt dus nog steeds niet adequaat aangepakt.
2. De afhandeling van afspraken (met name annuleringen) moet nog steeds worden aangepakt. Uiteindelijk, na verschillende verzoeken aan de endocrinoloog of ze een reden had voor een komende afspraak (aangezien de cliënte geen noodzaak zag) en ze niet antwoordde, moest de cliënte uiteindelijk proberen de afspraak te annuleren, die verder werd geblokkeerd, met het risico dat zij moest betalen voor een no-show, door gebrek aan actie van de kant van de endocrinoloog.
3. Gedurende de gehele klachtafhandeling heeft de endocrinoloog de neiging gehad problemen, zoals de aanhoudende onjuiste dosering, te bagatelliseren. Dit is niet bevorderlijk voor het bereiken van een passende oplossing.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De zorgaanbieder erkent dat de medicatie- en doseringsgegevens van de cliënte meerdere keren onjuist zijn vermeld en biedt daarvoor excuses aan. Hoewel medicatieveranderingen in principe binnen 24 uur worden verwerkt, kan het voorkomen dat het medicatieoverzicht in het EPD niet direct is bijgewerkt, hetgeen tot foutieve doseringen in correspondentie of op etiketten kan leiden. In het geval van de cliënte waren sommige fouten te wijten aan vertragingen in interne processen en één fout bij de apotheek, waar een oud recept werd gebruikt. De zorgaanbieder beschrijft diverse verbetermaatregelen, zoals medicatieverificatie door apothekersassistenten, afdelingsoverstijgende commissies voor medicatieveiligheid en een pilot waarbij patiënten via de app zelf hun medicatie controleren. Daarnaast zijn ICT-aanpassingen gedaan om doseringen beter te kunnen registreren.
Met betrekking tot afspraken geeft de zorgaanbieder aan dat vervolgafspraken noodzakelijk zijn voor veilige en continue zorg. Door een wijziging in de werkwijze kunnen patiënten een afspraak niet meer direct annuleren, maar moet een verzoek worden ingediend zodat het planbureau kan beoordelen of afzeggen grote gevolgen heeft. Dit is niet bedoeld om afspraken te blokkeren, maar om problemen voor patiënten te voorkomen. Voor de cliënte geldt dat jaarlijkse controle noodzakelijk is voor haar behandeling, maar tussentijdse afspraken mogen worden geannuleerd.
De zorgaanbieder betreurt het dat de cliënte het gevoel had dat fouten werden gebagatelliseerd.
De zorgaanbieder stelt dat door de zorgverlener is getracht de cliënte gerust te stellen, omdat er geen sprake is geweest van een significant medisch risico, maar erkent dat fouten serieus moeten worden genomen en dat verbetermaatregelen zijn ingezet.
Concluderend stelt de zorgaanbieder dat is voldaan aan de inspanningsverplichting die op de zorgaanbieder rust, hoewel niet alles vlekkeloos is verlopen. De zorgaanbieder onderschrijft de wens van de cliënte dat medicatie en correspondentie altijd de juiste dosering moeten weergeven er stelt dat, voor zover de zorgaanbieder daar zijn aandeel in heeft, er alles aan te doen om de doseringen in het vervolg correct weer te geven.
Beoordeling van het geschil
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Beoordeling
De cliënte heeft in haar klacht en ter zitting aangegeven dat de interne klachtbehandeling van haar klacht naar tevredenheid is verlopen en door de zorgaanbieder de nodige verbetermaatregelen zijn genomen. De cliënte heeft echter bemerkt dat een aantal zaken nog niet is opgelost en heeft daarover geklaagd bij de commissie.
Ten eerste stelt de cliënte dat het correct vermelden van de dosering op het etiket nog steeds gebreken vertoont. De zorgaanbieder geeft in het verweerschrift bij de behandeling van dit klachtonderdeel een uitgebreide toelichting op de genomen verbetermaatregelen met betrekking tot het medicatieoverzicht en de dosering op het etiket. De zorgaanbieder geeft aan dat waar sprake is van medicatie, grote zorgvuldigheid moet worden betracht en dat het spijtig is dat de medicatie en het medicatieoverzicht van de cliënte niet altijd de juiste doseringen hebben vermeld. De inmiddels gemaakte aanpassingen in de werkwijze hebben niet geheel kunnen voorkomen dat op nadien verstuurde correspondentie niet de juiste dosering stond vermeld. De commissie is van oordeel dat, hoewel de brief aan de huisarts waarnaar de cliënte verwijst niet bij de stukken is gevoegd, de verkeerde vermelding daarin door de zorgaanbieder wordt erkend en daarmee vaststaat. De commissie acht dit echter onvoldoende reden om dit klachtonderdeel gegrond te verklaren. De klachtbehandeling door de zorgaanbieder en de ingezette verbetermaatregelen zijn zeer zorgvuldig te noemen. Dat dit geen waterdicht systeem is en het altijd nog kan gebeuren dat een fout wordt gemaakt, is evident. Dit is helaas met geen enkele maatregel of systeem volledig te garanderen. Dit wil niet zeggen dat daardoor sprake is van een schending van de zorgplicht die maakt dat de klacht gegrond verklaard dient te worden.
Wat betreft het tweede klachtonderdeel ter zake de annulering van afspraken is de commissie eveneens van oordeel dat hier geen sprake is van schending van de zorgplicht. De zorgaanbieder heeft uitgebreid toegelicht dat en waarom de werkwijze rondom het afzeggen van afspraken sinds vorig jaar is gewijzigd. Deze wijziging acht de commissie voorstelbaar en begrijpelijk. Dat in het geval van de cliënte niet binnen vijf dagen is gereageerd op het verzoek om de afspraak te annuleren, zoals het streven is, is vervelend maar betreft geen schending van de zorgplicht. De cliënte heeft hiervan ook geen nadeel ondervonden. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.
Tot slot stelt de cliënte dat de endocrinoloog gedurende de gehele klachtafhandeling de neiging heeft gehad om problemen te bagatelliseren. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat dit geenszins de bedoeling is geweest. De commissie is op grond van de stukken en hetgeen partijen ter zitting naar voren hebben gebracht van oordeel dat niet gebleken is dat de endocrinoloog tijdens de klachtenbehandeling de problemen heeft gebagatelliseerd of heeft willen bagatelliseren. De interne klachtbehandeling, de doorgevoerde maatregelen en de behandeling van de klacht bij de commissie geven de commissie veeleer de indruk dat de klachten van de cliënte zeer serieus zijn genomen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. dr. M.J. van Dam, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 24 november 2025.