Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: Behandelingsovereenkomst
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1241934/1308300
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klacht gaat over de zorg die de vader van klaagster kreeg tijdens zijn verblijf bij de zorgaanbieder. Volgens klaagster werd zijn onbegrepen gedrag niet professioneel begeleid, kreeg hij zonder goede reden extra onrustmedicatie en werd zijn plasmedicatie gestopt zonder overleg. Ook vindt zij dat de zorgaanbieder heeft aangestuurd op zijn vertrek. De commissie oordeelt dat zij niet mag oordelen over het klachtonderdeel over onrustmedicatie, omdat dit onder de Wet zorg en dwang valt. Voor de andere onderdelen ziet de commissie geen bewijs dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld. De zorgaanbieder heeft volgens de commissie gedaan wat redelijkerwijs van hem mocht worden verwacht en had goede redenen om de cliënt over te plaatsen. Daarom worden de klachten voor het overige ongegrond verklaard.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klaagster)en
Dagelijks Leven Zorg B.V., gevestigd te Apeldoorn
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van zorgverlening door de zorgaanbieder aan de vader van de klaagster.
De vader wordt hierna aangeduid als ‘de cliënt’.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De klacht betreft de wijze waarop de cliënt, een kwetsbare man met Alzheimer, is behandeld tijdens zijn verblijf bij de zorgaanbieder. Zijn opname in mei 2023 verliep aanvankelijk goed: hij was een actieve bewoner die genoot van contact, muziek en betrokkenheid. Toen zijn dementie vorderde, kreeg hij meer moeite met oriëntatie en vertoonde hij gedrag dat bij zijn ziektebeeld hoort, zoals dwalen/fluiten en onbegrepen gedrag.
In plaats van dit professioneel te begeleiden, werd hij steeds vaker als storend en onveilig bestempeld.
Het personeel – op enkele uitzonderingen na – handelde niet vanuit begrip of expertise, maar uit irritatie en druk van medebewoners. Zonder overleg met de familie werd in november 2024 extra onrustmedicatie toegediend, zonder recept van een arts. Na een incident op 5 december 2024, waarbij de cliënt zich fysiek verzette bij een onjuiste benadering, werd hij als gevaarlijk bestempeld. Midazolam werd sindsdien regelmatig – en preventief – toegediend, zonder medische noodzaak en zonder overleg met de familie.
Dit gebeurde zelfs tijdens alledaagse zorgmomenten.
De familie was geschokt dat medicatie werd gebruikt om gedrag te onderdrukken in plaats van te begeleiden. Ook het stopzetten van zijn plasmedicatie gebeurde zonder afstemming, wat zijn fysieke toestand negatief beïnvloedde.
De druk op personeel werd opgevoerd en er werd gestuurd op vertrek. In de overdracht werd aangegeven dat de cliënt veel onbegrepen gedrag vertoonde, wat kon uitmonden in escalatie. Die overdracht bleek onjuist: bij de tijdelijke opname in [naam zorglocatie] toonde de cliënt zich juist rustig, vriendelijk en goed benaderbaar. Daar werd de onrustmedicatie direct gehalveerd, later volledig afgebouwd en zijn normale gedrag keerde terug. Dit toont aan dat het probleem niet bij hem lag, maar bij de manier waarop zorg bij de zorgaanbieder werd vormgegeven.
De familie heeft deze periode als diep traumatisch ervaren. De cliënt is onterecht verhuisd, kreeg medicatie zonder noodzaak en verloor zijn veilige woonomgeving. Zijn echtgenote en kinderen moesten zijn zorg deels overnemen, omdat het vertrouwen in de instelling volledig verdwenen was.
De klaagster vraagt de commissie om een oordeel over het medisch, ethisch en organisatorisch handelen van de zorgaanbieder en om aanbevelingen om herhaling te voorkomen bij andere kwetsbare bewoners.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft de klacht van de klaagster samengevat in vier klachtonderdelen, te weten
1. Onbegrepen gedrag en begeleiding
De zorgaanbieder stelt dat het onbegrepen gedrag van de cliënt, voortkomend uit zijn Alzheimer, professioneel en volgens geldende richtlijnen is begeleid. Medewerkers hebben geprobeerd escalaties te voorkomen met passende interventies, zoals afleiding, structuur en – in overleg met de familie –
gedrag-regulerende medicatie. Ondanks deze inspanningen nam het gedrag toe en werd de situatie vooral in de avond en nacht moeilijk beheersbaar. De zorgaanbieder erkent zijn grenzen en stelt dat hij uiteindelijk de veiligheid van de cliënt, andere bewoners en medewerkers niet meer kon garanderen. Daarom was doorplaatsing naar een gespecialiseerde zorginstelling noodzakelijk.
2. Onrustmedicatie
De zorgaanbieder ontkent dat zonder overleg of zonder recept structureel onrustmedicatie is toegediend.
Er was één incident waarbij medicatie ten onrechte werd gegeven; dit is gemeld en met de familie besproken. Andere medicatie (zoals Pimpamperon, Midazolam en later opnieuw Risperidon) is steeds op voorschrift van de huisarts en in overleg met de familie ingezet, met als doel veiligheid en rust. De inzet van noodmedicatie is volgens de zorgaanbieder beperkt gebleven.
3. Stoppen van plasmedicatie
De zorgaanbieder stelt niet verantwoordelijk te zijn voor het stopzetten van de plasmedicatie.
De medicatie werd niet meer toegediend, omdat deze niet langer door de huisarts was voorgeschreven.
4. Aansturen op vertrek en overdracht
De zorgaanbieder benadrukt dat de cliënt niet als ‘lastig’ werd gezien en dat hij geliefd was binnen de woonomgeving. Door toenemende incidenten met agressie en onveiligheid werd de situatie echter onhoudbaar. Ondanks een multidisciplinaire aanpak kon de benodigde zorg niet langer worden geboden binnen de kleinschalige setting. In de overdracht naar de nieuwe zorginstelling is het onbegrepen gedrag vermeld, wat volgens de zorgaanbieder correct en noodzakelijk was voor veilige vervolgzorg.
Concluderend stelt de zorgaanbieder dat de zorg professioneel en zorgvuldig is geweest en verzoekt daarom de klacht in alle onderdelen ongegrond te verklaren.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting het volgende overwogen.
Toetsingskader
De overeenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient hiertoe te onderzoeken of (de behandelaar(s) van) de zorgaanbieder bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft/hebben nageleefd en/of een fout heeft/hebben gemaakt in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De commissie doet dit aan de hand van de door de klaagster genoemde klachtonderdelen.
Allereerst stelt de commissie vast dat, zoals ook ter zitting besproken, het klachtonderdeel ter zake toediening van de onrustmedicatie niet door de commissie kan worden behandeld. Het gebruik van deze medicatie valt onder het bereik van de Wet zorg en dwang. Klachten hierover dienen te worden ingediend bij de Klachtencommissie onvrijwillige zorg. De commissie is niet bevoegd dit klachtonderdeel te behandelen en verklaart zich derhalve ten aanzien van dit klachtonderdeel dan ook onbevoegd.
Verder merkt de commissie op dat, zoals eveneens ter zitting aangegeven, de commissie slechts het handelen van de zorgaanbieder in dit specifieke geval kan beoordelen en geen aanbevelingen voor toekomstig handelen kan doen.
Ten aanzien van de klachten gericht op de wijze waarop de cliënt bij de zorgaanbieder is behandeld, merkt de commissie op dat uit de stukken, of wat ter zitting naar voren is gebracht niet is af te leiden dat sprake is geweest van onzorgvuldig dan wel onkundig handelen door medewerkers van de zorgaanbieder.
De commissie kan niet vaststellen dat niet professioneel op het onbegrepen gedrag van de cliënt is gereageerd of de begeleiding niet volgens richtlijnen of de professionele standaard is geweest. Dat de cliënt door de zorgaanbieder is neergezet als fysiek en verbaal agressief en dat zaken zijn aangedikt zodat hij versneld overgeplaatst kon worden, zoals door de klaagster gesteld, heeft de commissie niet kunnen vaststellen. De zorgaanbieder heeft onderbouwd aangegeven dat en waarom de cliënt uiteindelijk is overgeplaatst. In het geval van de cliënt was sprake van een onveilig gevoel voor andere bewoners en bij medewerkers. De zorgaanbieder heeft naar deze andere bewoners en de medewerkers eveneens een verantwoordelijkheid. Gelet op de setting van de zorgaanbieder was de locatie niet langer een geschikte woonplek voor de cliënt.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder dit standpunt voldoende heeft onderbouwd en acht dit ook begrijpelijk. De mogelijkheden die de zorgaanbieder heeft, zijn beperkter dan bij een verpleeghuis. Hoewel uitplaatsing zoveel mogelijk wordt voorkomen door de zorgaanbieder, kon de zorg die de cliënt nodig had niet meer van de zorgaanbieder worden gevraagd.
Hoewel de commissie het invoelbaar acht dat de klaagster grote moeite had met de veranderingen ten aanzien van de cliënt en het gegeven dat hij bepaalde dingen niet meer mocht en zij het niet eens was met een uitplaatsing, is de commissie van oordeel dat sprake is geweest van een opeenstapeling van incidenten – zoals in het verweerschrift weergegeven – waarbij de zorgverlener heeft gedaan wat van hem verwacht mocht worden en waarbij uiteindelijk de keuze is gemaakt dat de cliënt niet langer bij de zorgaanbieder kon blijven.
Dat op de nieuwe locatie na drie dagen gestopt is met de medicatie en de cliënt hier veel rustiger is, maakt niet dat daarmee vaststaat dat de zorgaanbieder onzorgvuldig of onjuist heeft gehandeld.
Wat betreft de klacht dat zonder afstemming de plasmedicatie is stopgezet, heeft de zorgaanbieder aangegeven dat hij niet verantwoordelijk is voor het stopzetten van de plasmedicatie, maar dat dit niet meer werd toegediend, omdat dit niet langer door de huisarts was voorgeschreven. Dit is door de klaagster niet weersproken, zodat de commissie ervan uitgaat dat hetgeen de zorgaanbieder hierover stelt juist is.
Dit verwijt is derhalve niet terecht aan de zorgaanbieder gemaakt.
Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de commissie niet bevoegd is te oordelen over de klacht met betrekking tot toediening onrustmedicatie en de overige klachten ongegrond zijn.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart zich onbevoegd ten aanzien van het klachtonderdeel toediening onrustmedicatie;
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer dr. M. Decates, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 19 december 2025.