Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: Redelijk belang
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
315723/462672
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De commissie verklaart cliënt niet-ontvankelijk in haar klacht, nu zij door de klachtencommissie en de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder volledig in het gelijk is gesteld en de bij de commissie ingediende klacht naar het oordeel van de commissie dezelfde klachtonderdelen bevat als de door de klachtencommissie van de zorgaanbieder beoordeelde klacht.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Stichting Zorggroep Noord- en Midden-Limburg, gevestigd te Venlo
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Beoordeling
Het standpunt van cliënt
De moeder van cliënt, [naam], verder te noemen: moeder, heeft van 8 november 2023 tot en met 14 november 2023 op de woonzorglocatie Amaliahof in Swalmen, onderdeel van de Zorggroep, gewoond. Op 14 november 2023 is moeder aldaar overleden. Er was recent dementie bij moeder geconstateerd en omdat zij meer ondersteuning en begeleiding nodig had, is moeder verhuisd naar de woonzorglocatie van de zorgaanbieder. Volgens cliënt is moeder door de wijze waarop de zorg is verleend of het ontbreken van de juiste zorg in de korte tijd die ze bij de zorgaanbieder is verbleven, fors achteruitgegaan en overleden.
Cliënt heeft de klacht in twee klachtonderdelen aan de commissie voorgelegd, te weten:
1. er was sprake van inadequate zorgverlening cq verwaarlozing van moeder;
2. er is niet voldaan aan de eisen die de WKKGZ stelt aan zorginstellingen wat betreft het beschikken over voldoende en gekwalificeerd personeel en het leveren van zorg van voldoende niveau, welke moet zijn afgestemd op de behoefte.
Voorbeelden van de klachtonderdelen zijn dat er geen inzicht was in (verslechtering van) de lichamelijke toestand van moeder en dat er medicatiefouten zijn gemaakt.
Moeder is op 14 november 2023 om 9:45 uur door cliënt overleden aangetroffen in haar bed. Gelet op het feit dat moeder haar gebitsprothese nog in had en het bedlampje nog aan was, heeft cliënt het vermoeden dat er ’s avonds geen controle heeft plaatsgevonden. Ook heeft de schouwarts vastgesteld dat het overlijden mogelijk al vroeg in de nacht heeft plaatsgevonden, hetgeen tijdens de nachtelijke controles kennelijk niet is geconstateerd.
Cliënt heeft de gestelde tekortkomingen tijdens het verblijf van moeder diverse keren onder de aandacht gebracht van de zorgaanbieder maar er is volgens haar niet (tijdig) bijgestuurd. Een gewenst (vervolg)gesprek met de teamleider/manager, [naam], heeft, doordat de teamleider hiertoe geen initiatief heeft genomen, niet plaatsgevonden.
Cliënt is van oordeel dat een (groot) deel van de klachtonderdelen die zij heeft ingediend bij de interne klachtencommissie niet aan de orde is gekomen of niet is vastgelegd in de verslaglegging van de hoorzitting. Volgens cliënt heeft zij haar klacht niet volledig kunnen presenteren bij de klachtencommissie.
Het standpunt van de zorgaanbieder
De zorgaanbieder is van oordeel dat nu cliënt door de klachtencommissie volledig in het gelijk is gesteld, cliënt geen belang meer heeft bij een oordeel van de commissie. Als gevolg daarvan moet cliënt naar het oordeel van zorgaanbieder niet-ontvankelijk worden verklaard in de klacht. Dat geldt naar het oordeel van de zorgaanbieder ook wat betreft het deel van de klachten dat niet eerst is voorgelegd aan de zorgaanbieder en rechtstreeks bij de commissie is ingediend. Volgens de zorgaanbieder is er in de procedure bij de klachtencommissie niet geklaagd over het gebruik van de puffer met Ventolin, de toediening van Movicolon en vermeend onjuist gebruik van incontinentiemateriaal.
De klachtencommissie heeft het klachtonderdeel dat er sprake was van tekortkomingen in de zorgverlening aan moeder gegrond geacht. Er was sprake van alleenlating en verwaarlozing. Er is niet adequaat gehandeld tijdens het verslechteren van de lichamelijke toestand van moeder. Tot de tekortkomingen hoort ook, het niet opmerken van het overlijden van moeder in de nacht van 14 november 2023. De klachtencommissie heeft ook het klachtonderdeel nagesprek en communicatie daarna gegrond geacht. De teamleider had zelf het initiatief moeten nemen tot het plannen van een vervolggesprek.
De Raad van Bestuur van de zorgaanbieder heeft het gehele oordeel van de klachtencommissie overgenomen. De zorgaanbieder heeft lering getrokken uit de klachten en verbetermaatregelen getroffen.
Beoordeling
De commissie concludeert dat in de klachtenprocedure bij de zorgaanbieder beide door de klachtencommissie onderscheiden klachtonderdelen gegrond zijn verklaard en dat de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder het oordeel van de klachtencommissie in zijn geheel heeft overgenomen. De brief van de Raad van Bestuur aan de klachtencommissie d.d. 16 februari 2024 lijkt te suggereren dat de zorgaanbieder het niet helemaal eens is met het advies van de klachtencommissie, zodat de vraag kon rijzen of de klachten, zoals samengevat door de klachtencommissie, wel volledig gegrond werden verklaard. Ter zitting heeft de zorgaanbieder desgevraagd verklaard dat het bestuur in zijn beslissing het advies van de klachtencommissie (volledig gegrond) integraal heeft overgenomen. Zo er dus nog twijfel mocht bestaan, is die opgelost.
De commissie is in tegenstelling tot cliënt en de zorgaanbieder van oordeel dat ook klachten over het ten onrechte toedienen van Movicolon of het niet voldoende vaak toedienen van de puffer, voor zover die klachten tijdens de behandeling door de klachtencommissie niet aan de orde zijn geweest of niet zijn beschreven in het verslag van de hoorzitting, moeten worden geschaard onder het oordeel dat er sprake was van verlating en verwaarlozing.
Uit het feit dat de klachtencommissie spreekt over alleenlating en verwaarlozing, leidt de commissie af dat de klachtencommissie van oordeel is, welk oordeel is overgenomen door de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder, dat er sprake is van tekortkomingen in de zorgverlening in brede zin oftewel de zorg was van onvoldoende niveau, zoals in klachtonderdeel 2 van de klacht die bij de commissie is ingediend is beschreven.
De commissie is gelet op vorenstaande van oordeel dat de klacht door de klachtencommissie in volle omvang is behandeld en dat het oordeel van de klachtencommissie dat is overgenomen door de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder op alle, al dan niet genoemde, klachtonderdelen ziet. Dat geldt ook voor klachtonderdelen die volgens de zorgaanbieder niet zijn behandeld door de klachtencommissie.
Vorenstaande leidt tot het oordeel dat cliënt geen belang meer heeft bij de behandeling van de klacht en dat cliënt op die grond niet-ontvankelijk moet worden verklaard in haar klacht.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
Verklaart cliënt niet-ontvankelijk in haar klacht.
Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit
de heer mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker , de heer J. Zomerplaag , leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 20 september 2024.