Commissie: Publieke Gezondheid
Categorie: informatie(verstrekking)
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
1300311/1316244
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Dit geschil gaat over een klacht van klaagster over de schouw (onderzoek na overlijden) van haar zus en hoe de conclusies daarvan tot stand zijn gekomen. Klaagster vindt dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld, onder andere omdat er geen informatie bij de familie is gevraagd en omdat er te weinig uitleg is gegeven. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder inderdaad onzorgvuldig heeft gehandeld, vooral door de familie niet te betrekken en door slecht te communiceren. De klacht wordt daarom gegrond verklaard. Wel krijgt klaagster geen schadevergoeding, omdat niet is aangetoond dat het overlijden door het handelen van de zorgaanbieder is veroorzaakt. Het klachtengeld van € 52,50 moet wel worden terugbetaald.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de klaagster)
en
VGGM, gevestigd te Arnhem
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
De klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de conclusies van de schouw van het lichaam van de cliënt (de zus van de klaagster) en de totstandkoming van die conclusies.
Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De schouwarts heeft op basis van vooringenomenheid (mogelijk op basis van oude littekens van zelfbeschadiging en een patiëntendossier bij de huisarts) een onnatuurlijke dood vastgesteld na het overlijden van de cliënt, zus van de klaagster. In het patiëntendossier lag namelijk sterk de nadruk op psychische klachten, maar de klaagster en haar zus herkennen zich niet in de gedachte aan suïcide. Er was daarvoor geen enkele aanwijzing te vinden in de woning en voor zover de klaagster weet ook niet op basis van de lijkschouw, anders dan een witte substantie in haar mond wat een kort daarvoor genuttigde milkshake was.
De schouwarts heeft verzuimd relevantie informatie bij de familie in te winnen, terwijl de familie in eerste instantie wel aanwezig was. De familie is vervolgens weggestuurd zonder informatie te mogen verstrekken. Deze informatie, te weten vaat gerelateerde klachten in het weekend voorafgaand aan het overlijden, was belangrijk geweest voor de toedracht en het moment van overlijden.
Volgens de KNMG-richtlijn voor lijkschouw door behandelend artsen heeft de lijkschouwer zelf de verantwoordelijkheid om te zorgen dat zij deze informatie krijgt. De lijkschouwer heeft echter bewust gekozen geen informatie in te winnen bij familie of de buurman, of de informatie die door de klaagster aan de recherche was doorgegeven af te wachten.
De schouwarts heeft dan ook onzorgvuldig gehandeld bij de lijkschouw van de cliënt. Een niet-natuurlijke dood vaststellen op basis van vooringenomenheid was voor de familie behoorlijk kwetsend. Daarnaast staat voor de familie vast dat de cliënt op 25 februari 2025 overleden moet zijn. Nu staat er op de overlijdensakte dat zij is overleden op 27 februari 2025.
De klaagster vordert affectieschade en andere schadeposten, zoals de kosten voor het laten corrigeren van de akte van overlijden. Deze kosten schat de klaagster in op € 5.000,-.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Inwinnen van informatie
De zorgaanbieder meent conform de Richtlijn FMG/FMV te hebben gehandeld, dat is de richtlijn die in dit geval van toepassing was. In een dergelijke situatie zijn drie disciplines betrokken: de forensisch arts, de forensische opsporing (politie) en de districtsrecherche voor tactische informatie.
De lijkschouwer heeft vragen gesteld aan de politie, onder meer voor de familie en omgeving. Dat deze vragen bij de politie worden uitgezet is een gebruikelijke werkwijze. Daarna heeft de politie de beschikbare informatie teruggekoppeld aan de lijkschouwer. De lijkschouwer heeft de beschikbare informatie betrokken in haar schouwproces.
Contact met eventuele nabestaanden ligt bij de districtsrecherche en nabestaanden worden in de genoemde richtlijn niet expliciet genoemd als verantwoordelijkheid van de forensisch arts. Daarbij is aangegeven dat het in de regio vaker voorkomt dat de districtsrecherche niet fysiek aanwezig is, maar wel betrokken is en zo nodig taken delegeert. Op het betreffende moment was de zorgaanbieder niet in de gelegenheid met de familie te spreken.
Niet-natuurlijke dood
Op basis van de informatie van de politie en de informatie die de lijkschouwer heeft gevonden tijdens haar onderzoek is het plausibel om een niet-natuurlijk overlijden vast te stellen. De lijkschouwer heeft in het kader van deze klacht de werkwijze en dus het volgen van de landelijke richtlijn getoetst bij een collega-lijkschouwer. Deze collega concludeerde dat de richtlijn op een juiste wijze is gevolgd bij deze lijkschouw.
Ten aanzien van de kwalificatie niet-natuurlijk overlijden heeft de zorgaanbieder toegelicht dat op grond van de Wet op de lijkbezorging de schouwend arts overtuigd moet zijn van een natuurlijk overlijden om dat vast te kunnen stellen. Indien die overtuiging er niet is en twijfel blijft bestaan – of indien een niet-natuurlijk overlijden niet kan worden uitgesloten – moet de route “niet-natuurlijk overlijden” worden gevolgd. In dat geval wordt contact opgenomen met de officier van justitie en worden alle relevante bevindingen en informatie doorgegeven, waarna eventueel aanvullend onderzoek kan worden verricht.
Voor het overige valt het schouwrapport onder het medisch beroepsgeheim, waardoor de zorgaanbieder hierop verder niet in kan gaan.
Overlijdensakte
De zorgaanbieder is niet verantwoordelijk voor de overlijdensakte. De gemeente kan de klaagster hier verder over informeren.
Beoordeling van het geschil
De klacht van de klaagster en haar zus richt zich vooral op de wijze waarop de zorgaanbieder informatie heeft ingewonnen voor het schouwrapport en de informatieverstrekking aan de familie over het schouwrapport.
Zo heeft de zorgaanbieder geen informatie ingewonnen bij de familie en de buurman die de cliënt heeft gevonden. Dit terwijl de familie wel in het gebouw aanwezig was, maar vervolgens is weggestuurd. Ook heeft de zorgaanbieder geen informatie afgewacht die door de klaagster aan de recherche is doorgegeven. Verder zijn de klaagster en haar familie onvoldoende geïnformeerd na afloop van de schouw. Zij kregen geen inzage in het schouwrapport.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat het schouwrapport zorgvuldig en conform de Richtlijn FMG/FMV tot stand is gekomen.
Bevindingen commissie
De commissie volgt het standpunt van de zorgaanbieder niet.
Naar het oordeel van de commissie dient het niet betrekken van de familie bij het inwinnen van informatie in dit geval te worden aangemerkt als onzorgvuldig handelen. De verantwoordelijkheid voor het verzamelen van informatie ten behoeve van het opstellen van het schouwrapport rust op de forensisch arts en kan niet uitsluitend worden afgewenteld op de districtsrecherche. Dit geldt temeer nu de districtsrecherche in dit geval niet zelf aanwezig was en de betreffende taken had gedelegeerd.
Met de klaagster is de commissie van mening dat de opmerking van de zorgaanbieder, inhoudende dat eventuele informatie van de familie niet tot een andere conclusie in het schouwrapport zou hebben geleid, niet kan worden aangemerkt als zorgvuldig en onbevooroordeeld.
Ten aanzien van het door partijen aangevoerde verschil van inzicht over de toepasselijke richtlijn overweegt de commissie dat dit in het onderhavige geval niet doorslaggevend is. De zorgvuldigheidseisen die gelden voor behandelend artsen gelden immers evenzeer voor forensisch artsen. Van beide beroepsgroepen mag worden verwacht dat zij zich inspannen om zo zorgvuldig en volledig mogelijk informatie te verzamelen. De door de zorgaanbieder genoemde richtlijn staat het inwinnen van informatie bij nabestaanden niet in de weg. Integendeel, daarin is juist bepaald dat de forensisch arts onafhankelijk en systematisch onderzoek dient te verrichten naar de voorgeschiedenis en de toedracht van het overlijden. Met name ten aanzien van deze voorgeschiedenis en toedracht had informatie van de familie naar het oordeel van de commissie van relevante betekenis kunnen zijn.
In zoverre is de klacht van de klaagster gegrond.
Ook ten aanzien van de informatieverstrekking aan de familie na het opstellen van het schouwrapport is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder tekort is geschoten. De commissie stelt voorop dat de geldende richtlijn geen expliciete verplichting bevat om nabestaanden bij de bevindingen te betrekken of hen inhoudelijk te informeren. Daarnaast onderkent de commissie dat de zorgaanbieder bij de verstrekking van informatie rekening dient te houden met de grenzen die voortvloeien uit het medisch beroepsgeheim.
Dit neemt echter niet weg dat het de zorgaanbieder in beginsel vrijstaat om met de familie in gesprek te gaan. Daarbij spelen empathie en passende informatievoorziening een belangrijke rol. Hoewel het schouwrapport als zodanig niet met de familie mocht worden gedeeld, had de zorgaanbieder de familie wel in beperkte mate kunnen en mogen informeren.
In dit verband had het naar het oordeel van de commissie in ieder geval op de weg van de zorgaanbieder gelegen om de klaagster te verwijzen naar het Openbaar Ministerie. Op die wijze had de klaagster mogelijk alsnog inzage kunnen verkrijgen in het schouwrapport. De zorgaanbieder heeft ter zitting erkend dat de familie hier niet op is gewezen.
Verder bestaat bij een onduidelijke doodsoorzaak de mogelijkheid tot het verrichten van een medische sectie. Nabestaanden kunnen een dergelijk verzoek via de huisarts indienen. Hoewel deze mogelijkheid niet expliciet in de toepasselijke richtlijn is opgenomen, is de commissie van oordeel dat het uit moreel oogpunt wenselijk is dat nabestaanden op deze mogelijkheid worden gewezen. Indien contact met de familie had plaatsgevonden, had het op de weg van de forensisch arts gelegen om deze mogelijkheid expliciet onder de aandacht van de familie te brengen.
Op grond van het voorgaande komt de commissie tot het oordeel dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de communicatie met en de informatieverstrekking aan de klaagster en haar familie.
Ten overvloede merkt de commissie op dat ook het schriftelijk verweer van de zorgaanbieder in de klachten- en geschillenprocedure uiterst summier is gebleven en geen relevante inhoudelijke toelichting bevatte.
Conclusie en schadevergoeding
De klacht van de klaagster is gegrond.
Ten aanzien van de door de klaagster gevorderde affectieschade stelt de commissie vast dat voor toewijzing daarvan vereist is dat het overlijden van de cliënt is veroorzaakt door een aan de zorgaanbieder toe te rekenen gebeurtenis. Naar het oordeel van de commissie is daarvan in het onderhavige geval geen sprake. Niet is gebleken dat het overlijden van de cliënt op enigerlei wijze het gevolg is van handelen of nalaten van de zorgaanbieder. Reeds hierom komt de gevorderde affectieschade niet voor vergoeding in aanmerking. Dit onderdeel van de vordering zal derhalve worden afgewezen.
Ook heeft de klaagster vergoeding gevorderd van overige kosten, waaronder kosten die gemoeid zouden zijn met het voeren van een gerechtelijke procedure strekkende tot wijziging van de akte van overlijden. De commissie stelt vast dat deze kosten ten tijde van de beoordeling nog niet zijn gemaakt. Evenmin staat de omvang van deze kosten vast, noch is voldoende aannemelijk geworden dat deze kosten daadwerkelijk zullen worden gemaakt. Onder deze omstandigheden bestaat geen grond voor toewijzing van deze vordering, zodat ook dit onderdeel dient te worden afgewezen.
Wel dient de zorgaanbieder, nu de klacht in het geheel gegrond wordt verklaard, ingevolge het reglement van de commissie aan de klaagster het door haar betaalde klachtengeld van € 52,50 te vergoeden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de klaagster gegrond;
– wijst de vordering tot schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Publieke Gezondheid, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer dr. A.R.J. Stumpel, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 13 februari 2026.