Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1115313/1256921
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De commissie verklaart een klacht over een gesteld verband tussen het onderbreken van toediening van antibiotica en de verslechtering van de medische toestand en het overlijden van de moeder van klager ongegrond en wijst de vordering tot schadevergoeding wegens het ontbreken van causaal verband af.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Stichting QuaRijn, gevestigd te Doorn
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Beoordeling
Het standpunt van de cliënt (verder te noemen klager)
De moeder van cliënt, [naam], is voor revalidatie opgenomen geweest bij revalidatiecentrum, onderdeel van de organisatie van de zorgaanbieder.
Moeder is op 1 november 2024 in het ziekenhuis overleden. Moeder was de daadwerkelijke cliënt, de zoon ([naam]) zal in dit advies worden aangemerkt als klager.
Op 10 oktober 2024 is moeder (opnieuw) opgenomen in het ziekenhuis, er was sprake van bacteriën in het bloed en moeder had koorts. In het ziekenhuis is gestart met toediening van twee soorten antibiotica. Beide middelen werden toegediend via een infuus. Op 17 oktober 2024 heeft moeder een midline gekregen in het ziekenhuis voor toediening van de antibiotica, die ze tot en met 22 november 2024 moest blijven gebruiken. Op 24 oktober 2024 is moeder opnieuw opgenomen in het revalidatiecentrum in verband met het feit dat de antibiotica moest worden toegediend via een infuus. Om 11 uur ’s ochtends heeft moeder zich met haar zoon (klager), met een voorraad antibiotica voor twee weken, gemeld in het revalidatiecentrum. Eerst tussen 17:00 en 17:30 uur is moeder vervolgens aangesloten op het infuus. In de nacht van 24 oktober 2024 is moeder weer ziek geworden en op 25 oktober 2024 is ze opnieuw opgenomen in het ziekenhuis waar ze op 1 november 2024 is gestorven.
Volgens klager is moeder door het nalatig handelen van de zorgaanbieder, in de zin van dat er sprake is geweest van een urenlange onderbreking van toediening van de antibiotica, opnieuw ziek geworden en overleden. Dit wordt volgens klager ook bevestigd in een brief van de internist van moeder in het ziekenhuis, [naam internist], van 1 september 2025. In die brief, die is gericht aan klager, bericht [naam internist] dat hij over de mate waarin de onderbreking heeft bijgedragen aan het overlijden geen zekere uitspraak kan doen, maar dat in redelijkheid mag worden aangenomen dat de vertraging in de toediening van de antibiotica moeder geen goed heeft gedaan.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat er bij moeder sprake was van een kwetsbare medische situatie, maar volgens klager is dat niet juist; alles stond in het teken van naar huis gaan op 24 oktober 2024, maar omdat de antibiotica niet thuis kon worden toegediend, is moeder opgenomen in het revalidatiecentrum.
Klager eist erkenning op papier door de zorgaanbieder van het nalatig handelen met als gevolg het overlijden van moeder en eist toekenning van schadevergoeding (smartengeld) van € 20.000,–. Volgens klager moet de schadevergoeding worden toegekend voor de onnodige paniek bij moeder en het besef bij moeder dat zij zou komen te overlijden. Ook moet de schadevergoeding worden toegekend voor het verdriet en besef bij de kinderen en kleinkinderen dat moeder nog had kunnen leven als zij niet opnieuw ziek was geworden.
Het standpunt van de zorgaanbieder
Moeder is voor het eerst opgenomen in het revalidatiecentrum op 9 september 2024 na een ziekenhuisopname in het ziekenhuis. De opname in het revalidatiecentrum vond plaats in verband met een verminderde heffunctie van het rechterbeen van moeder als gevolg van een beknelling van de kuitbeenzenuw. Op 18 september 2024 werd moeder weer opgenomen in het ziekenhuis wegens koorts en kortademigheid. Van 30 september 2024 tot en met 10 oktober 2024 verbleef moeder in het revalidatiecentrum, alwaar haar toestand weer verslechterde. Er leek onder andere sprake te zijn van een ontsteking van de binnenwand van de (vervangen) hartklep(pen) van moeder. Op 10 oktober 2024 werd moeder weer opgenomen in het ziekenhuis, waarna ze op 24 oktober 2024 is teruggekeerd in het revalidatiecentrum.
Bij aankomst van moeder op 24 oktober 2024 in het revalidatiecentrum bleek dat de arts de voorgeschreven dosering vanuit het ziekenhuis niet in het elektronisch voorschrijfsysteem (Medimo) kon verwerken. De arts heeft vervolgens, uit zorgvuldigheidsoverwegingen, bewust geen mondelinge opdracht voor het aansluiten van het infuus gegeven omdat het een uitzonderlijke dosering betrof en er geen werkwijze voor een mondelinge opdracht voorhanden was. Na contact met de apotheek bleek dat de uitzonderlijke dosering op een speciale manier in Medimo moet worden voorgeschreven. Om 16:15 uur was de medicatie ingevoerd. Het infuus is aangesloten door een ervaren verpleegkundige van het verpleegkundig team van de zorgaanbieder. De verpleegkundigen van het revalidatieteam waren onvoldoende ervaren in het oplossen van de medicatie en het toedienen via het continu infuus. De verpleegkundige van het verpleegkundig team is op 24 oktober 2024 om ongeveer 17:00 uur gearriveerd in het revalidatiecentrum.
De zorgaanbieder heeft naar aanleiding van de klacht van klager een intern onderzoek op basis van de PRISMA light-methode uitgevoerd. In een begeleidende brief van 21 maart 2025 bij een samenvatting van de resultaten van het onderzoek, heeft de zorgaanbieder excuses aangeboden voor het feit dat de laatste momenten met moeder voor de familie door het handelen van de zorgaanbieder een negatieve lading hebben gekregen. Wat betreft de onderbreking van de toediening van de antibiotica bestaat bij de zorgaanbieder echter het vermoeden dat indien de onderbreking van het aantal uren niet had plaatsgevonden, de uitkomst, gelet op de zeer kwetsbare situatie van moeder, niet anders was geweest. Wel zijn er verbetermaatregelen doorgevoerd om soortgelijke situaties in de toekomst te voorkomen, zoals het vastleggen van de werkwijze van de invoer in Medimo van uitzonderlijke doseringen. Ook kan er nu door een arts wel mondeling opdracht worden gegeven om medicijnen toe te dienen.
Op 7 augustus 2025 is medisch advies uitgebracht door de Medische Dienst van [verzekeraar] die in opdracht van de zorgaanbieder een onderzoek heeft gedaan naar vermeend onzorgvuldig handelen/nalaten door de zorgaanbieder.
Uit het advies blijkt dat aan moeder twee keer per dag Ceftriaxon werd toegediend en dat daarin op
24 oktober 2024 geen vertraging is ontstaan, omdat de Ceftriaxon ’s ochtends en ’s avonds is toegediend. In de toediening van Amoxicilline is wel een delay ontstaan omdat die continu via een lopend infuus werd toegediend. Uit onderzoek is echter gebleken dat Amoxicilline, na eenmalige toediening, grofweg vijf tot vijftien uur in het lichaam aanwezig blijft. Gelet op het feit dat moeder reeds twee weken werd behandeld met Amoxicilline en de Amoxicilline tot de ochtend van 24 oktober 2024 aan moeder is toegediend, is het aannemelijk dat de Amoxicilline tijdens de onderbreking nog aanwezig was in het lichaam van moeder. De medisch adviseur acht dan ook niet aannemelijk dat een onderbreking van acht uur in de toediening van Amoxicilline een verslechtering in de gezondheidstoestand van moeder heeft kunnen bewerkstelligen.
Naast de uitkomsten van het onderzoek in het medisch advies van 7 augustus 2025 wijst de zorgaanbieder op het op het feit dat dat de melding van klager bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) door de IGJ niet verder zal worden onderzocht, omdat de zorgaanbieder vragen van de IGJ adequaat heeft beantwoord en maatregelen heeft genomen om herhaling te voorkomen.
Volgens de zorgaanbieder kan de vertraging in de toediening van antibiotica niet worden aangemerkt als nalatig handelen. Bovendien is er volgens de zorgaanbieder geen sprake van causaal verband tussen de onderbreking in de toediening van antibiotica (de Amoxicilline) en de verslechtering van de gezondheidstoestand en het uiteindelijke overlijden van moeder. Volgens de zorgaanbieder kan dit verband ook niet worden opgemaakt uit de brief van [naam internist].
De klacht moet volgens de zorgaanbieder ongegrond worden verklaard.
De zorgaanbieder heeft onder andere aangevoerd dat er reeds geruime tijd voor het overlijden van moeder sprake was van een kwetsbare en instabiele gezondheidstoestand.
Wat betreft de vordering tot toekenning van schadevergoeding wijst de zorgaanbieder erop dat er geen sprake is van nalatig handelen en van een causaal verband. Daarnaast wijst de zorgaanbieder erop dat smartengeld een vergoeding is voor persoonlijke schade en dat een recht op toekenning van smartengeld daardoor niet overdraagbaar is op anderen dan de benadeelde zelf. Klager, zijn broer noch hun kinderen komt dus een eigen vorderingsrecht toe.
De overwegingen van de commissie
De klacht van klager bestaat eruit dat de zorgaanbieder nalatig heeft gehandeld en dat dit nalatig handelen tot gevolg heeft gehad dat de medische toestand van moeder is verslechterd en dat moeder is overleden.
Wat betreft het gestelde nalatig handelen overweegt de commissie het volgende.
De commissie concludeert dat het delay van zes à zeven uur is veroorzaakt doordat er uit zorgvuldigheidsoverwegingen niet is afgeweken van protocollen en veiligheidsmaatregelen. In een dergelijk geval kan er niet snel van nalatig handelen worden gesproken, tenzij het vasthouden aan protocollen en veiligheidsmaatregelen de patiënt schaadt. Daarbij komen ook de (eventuele) gevolgen van het handelen om de hoek kijken. De vraag of er sprake is geweest van nalatig handelen kan naar het oordeel van de commissie niet worden beantwoord zonder (ook) te kijken naar de (eventuele) gevolgen van het handelen.
De gevolgen van de onderbreking van de toediening van antibiotica zijn volgens klager het verslechteren van de toestand en het uiteindelijke overlijden van moeder. De commissie concludeert dat het gaat om de onderbreking van de toediening van Amoxilline omdat de toediening van Ceftriaxon niet is onderbroken.
De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de onderbreking in de toediening van Amoxilline de verslechtering van de medische situatie van moeder en haar overlijden tot gevolg heeft gehad. De commissie baseert zich bij dat oordeel op het feit dat het niveau van de Amoxilline gelet op het feit dat de antibiotica tot in de ochtend van 24 oktober 2024 reeds twee weken werd toegediend nog in voldoende mate in het bloed van moeder aanwezig moet zijn geweest. Daarnaast concludeert de commissie dat de gezondheidstoestand van moeder, in tegenstelling tot de verklaring van klager dienaangaande, gelet op het feit dat moeder in de periode van 9 september 2024 tot en met
1 november 2024, drie keer is opgenomen in het ziekenhuis met telkens dezelfde ernstige klachten, zeer kwetsbaar was. Ook deze conclusie draagt bij aan het oordeel van de commissie dat de onderbreking van de toediening van Amoxilline niet tot de verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van moeder heeft geleid.
De commissie is van oordeel dat dit verband ook niet kan worden afgeleid uit hetgeen [naam internist] in zijn brief van 1 september 2024 heeft verklaard. [Naam internist] verklaart immers dat hij over dit verband geen zekere uitspraak kan doen. Uit de verklaring ‘dat in redelijkheid mag worden aangenomen dat de vertraging in de toediening van de antibiotica moeder geen goed heeft gedaan’ kan naar het oordeel van de commissie dit verband, zoals [naam internist] al stelt, niet met enige zekerheid worden vastgesteld.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Wat betreft het verzoek om schadevergoeding toe te kennen, overweegt de commissie dat nu de commissie geen tekortkomingen in de nakoming van de behandelingsovereenkomst met moeder heeft vastgesteld en de klacht als gevolg daarvan ongegrond heeft verklaard, er geen recht op toekenning van schadevergoeding bestaat. De commissie zal de vordering tot toekenning van schadevergoeding dan ook afwijzen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond
– wijst de vordering tot toekenning van schadevergoeding af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit
mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mr. M.B. van Leusden-Donker, mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid
van mr. C. Koppelman, secretaris, op 30 oktober 2025.