Commissie: Zorg Algemeen
Categorie: Medisch dossierNazorgZorgplicht
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: Bindend Advies na Tussen Advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
204209/214502
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De dochter van klaagster werd vier weken opgenomen in een kliniek van de zorgaanbieder en heeft daarna suïcide gepleegd. Klaagster stelt dat de kliniek onzorgvuldig heeft gehandeld in de behandeling (onvoldoende diagnose, ontoereikende begeleiding, voorschrijven van medicatie zonder goede monitoring) en in de nazorg. Ook heeft zij jarenlang gestreden om inzage in het volledige medisch dossier van haar dochter. De zorgaanbieder beriep zich op vermeende bezwaren van de vader en de dochter, maar leverde daarvoor geen onderbouwing. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder ernstig tekortgeschoten is in de professionele begeleiding. Met name de groeiende suïcidale gedachten van de dochter werden onvoldoende gemonitord en klaagster werd hier niet tijdig bij betrokken, terwijl zij nadrukkelijk om hulp vroeg. Bovendien was de nazorg aan klaagster en haar familie onder de maat, en is het medisch dossier onvolledig overhandigd. Dat is in strijd met de (wettelijke) verplichtingen en heeft onnodig leed veroorzaakt. De commissie acht de klacht daarom gegrond, maar wijst de gevraagde schadevergoeding af omdat niet vaststaat dat het handelen van de zorgaanbieder de doorslaggevende oorzaak van de suïcide was.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te Hilversum (hierna te noemen: klaagster), moeder en nabestaande van mevrouw [naam] (hierna te noemen: de dochter)en
U-center B.V., gevestigd te Epen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
De Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) heeft op 21 november 2023 een bindend tussenadvies gegeven (op 28 december 2023 aan partijen verzonden) waarin de commissie als volgt heeft beslist:
– bepaalt dat de zorgaanbieder klaagster binnen vier weken na de verzenddatum van dit bindend tussenadvies inzage dient te verlenen in en een afschrift dient te verstrekken van het volledige medische dossier van de dochter van klaagster en verklaart de klacht wat dit klachtonderdeel betreft gegrond;
– houdt voor wat betreft de behandeling van de overige klachtonderdelen het onderzoek aan opdat klaagster en verweerder na de inzage en afgifte van het medisch dossier van de dochter van klaagster, de klacht en het verweer kunnen aanvullen.
De inhoud van het bindend tussenadvies dient als hier herhaald en ingevoegd te worden beschouwd.
De commissie heeft kennisgenomen van de na 28 december 2023 overgelegde stukken.
De voortgezette behandeling heeft plaatsgevonden op 20 september 2024 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. Klaagster werd daarbij vergezeld door haar partner, [naam] en haar zus, [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], directeur a.i., bijgestaan door [naam], advocaat.
De (advocaat van de) zorgaanbieder heeft op 27 september 2024 een verzoek tot wraking van de voorzitter van de commissie ingediend. Op 6 oktober 2024 heeft de voorzitter gemotiveerd op dat verzoek gereageerd. Op 18 oktober 2024 heeft de bestuurder van de zorgaanbieder het wrakingsverzoek ingetrokken. De commissie zal dan ook overgaan tot het inhoudelijk beoordelen van de klachten van klaagster.
Onderwerp van het geschil
De dochter van klaagster is opgenomen geweest in een kliniek van de zorgaanbieder. Na vier weken heeft de dochter suïcide gepleegd. Klaagster verwijt de zorgaanbieder zeer onzorgvuldig, onprofessioneel en nalatig handelen, ook in de nazorg naar klaagster en de overige nabestaanden.
Standpunt van klaagster
Na inzage in het (onvolledige) medisch dossier is het vermoeden van klaagster dat door de zorgaanbieder medisch onzorgvuldig is gehandeld ten opzichte van haar dochter bevestigd. Klaagster heeft haar eerdere algemene standpunt nadat zij in het bezit is gesteld van het (onvolledige) dossier als volgt aangevuld en geherformuleerd.
1. De zorgaanbieder heeft niet adequaat gereageerd op de signalen van de toenemende suïcidewens van de dochter. De risico inschatting op de werkelijke uitvoering en oorspronkelijke behandeling is op deze suïcidewens ten onrechte niet aangepast.
2. De zorgaanbieder heeft de dochter als slaapmiddel Quetiapine voorgeschreven hoewel dit onnodig en zeer onwenselijk was gezien de aanwezigheid van mogelijke alternatieven en het verhoogde risico op suïcide.
3. Klaagster is ten onterechte niet door de zorgaanbieder geïnformeerd over de (toenemende) suïcidaliteit van haar dochter. Daardoor is klaagster de kans ontnomen om de dochter tijdig uit de kliniek weg te halen en adequate zorg elders voor haar te organiseren.
4. Er is gedurende het verblijf in de kliniek geen echte diagnose gesteld, en geen op de diagnose gerichte behandeling gestart. De dochter is mede daardoor steeds wanhopiger geworden.
5. Het dossier is incompleet en na het overlijden van de dochter aangepast. Aangezien de
logfile ontbreekt is het onmogelijk om na te gaan wat er later is toegevoegd of aangepast. Klaagster verlangt inzage in het volledige dossier van haar dochter. Op basis van de bindende uitspraak heeft klaagster daar nog immer recht op.
6. Het beeld dat wordt geschetst in de (suïcide) rapportage van 25 februari 2022 en in het verslag van het voortgezet onderzoek van 4 mei 2022, op basis waarvan de IGJ haar instemming met het niet melden van een calamiteit heeft gebaseerd, wijkt op belangrijke punten af van wat in het dossier wordt vermeld.
Klaagster heeft al aangevoerd dat na het overlijden van haar dochter de informatieverstrekking en de nazorg van de zorgaanbieder ver beneden peil was. Als onderbouwing voor de weigering om over te gaan tot inzage en afgifte van het medisch dossier van de dochter heeft de zorgaanbieder onder meer een beroep gedaan op veronderstelde bezwaren van de dochter en haar vader. Haar vader heeft uitdrukkelijk ontkend dit bezwaar ooit gemaakt te hebben. De dochter kan dat niet meer, maar uit de door haar gegeven toestemming kan niet anders blijken dan dat het altijd de wens van dochter is geweest om het medisch dossier met haar moeder te delen, ook na haar eventuele overlijden.
Nu klaagster het dossier heeft gelezen heeft zij kunnen vaststellen dat nergens is vermeld dat de dochter enig bezwaar gemaakt heeft. In zijn verdediging heeft de zorgaanbieder de overleden dochter van klaagster woorden in de mond gelegd om daarmee klaagster inzage in haar dossier te onthouden. Klaagster gaat ervan uit dat zij niet hoeft uit te leggen wat dit met haar gedaan heeft. Na het bindend tussenadvies waarin de commissie heeft bepaald dat de zorgaanbieder klaagster inzage diende te verschaffen in het volledige dossier heeft de zorgaanbieder klaagster voor de rechter gedaagd om die inzage alsnog te voorkomen. Klaagster heeft nog steeds niet het volledige dossier mogen ontvangen; delen ontbreken en delen van de tekst zijn zwart gemaakt. Voor klaagster en haar familieleden wordt het hen door de zorgaanbieder heel moeilijk gemaakt om verder te gaan met het leven en het rouwproces om het verlies van de dochter in te gaan.
Standpunt van de zorgaanbieder
In aanvulling op het eerder naar voren gebrachte standpunt en verweer voert de zorgaanbieder het volgende aan.
De zorgaanbieder is het niet eens met de gang van zaken die heeft geleid tot de tussenuitspraak. De zorgaanbieder heeft zich dan ook genoodzaakt gezien een dagvaardingsprocedure te starten bij de civiele rechter om de tussenuitspraak te laten vernietigen. De zorgaanbieder betreurt het zeer dat in een juridische procedure die zich primair richt op een discussie tussen de zorgaanbieder en de commissie, de zorgaanbieder klaagster als procespartij heeft moeten oproepen maar dat zij hierin geen andere keuze kon maken.
De onafhankelijke onderzoeker die het medisch dossier van de dochter integraal heeft onderzocht heeft geconcludeerd dat de zorgaanbieder overeenkomstig de professionele standaard gehandeld heeft en dat geen sprake is van een calamiteit. De IGJ is zelfstandig en op basis van eigen vragen en onderzoek tot diezelfde conclusie gekomen. Klaagster heeft haar klachten onvoldoende onderbouwd of aangetoond, ook niet nadat zij een (geclausuleerd) medisch dossier over haar dochter heeft ontvangen. Klaagster heeft geen contra expertise laten uitvoeren. Het is voor de zorgaanbieder dan ook niet goed mogelijk om inhoudelijk verweer te voeren. Diagnostiek en behandeling van de dochter zijn op zorgvuldige wijze tot stand gekomen en gebaseerd op deugdelijk onderzoek. Klaagster heeft niet duidelijk gemaakt welke medisch inhoudelijke fouten de zorgprofessionals van de kliniek gemaakt zouden hebben.
Het is een breed aanvaarde medische praktijk om Quetiapine in te zetten voor mensen met slaapproblemen die te kampen hebben met bijvoorbeeld onrust en piekeren. Daarbij moet de nodige zorgvuldigheid in acht worden genomen en de betrokkene goed worden geïnformeerd. In het geval van de dochter is dat gebeurd.
Uit het medisch dossier van de dochter en de beantwoording van de IGJ-vragen blijkt:
– dat er gesprekken met de dochter hebben plaatsgevonden;
– dat de dochter redenen en wensen kenbaar heeft gemaakt aan de zorgprofessionals;
– dat er door meerdere hulpverleners multidisciplinair is gewerkt;
– dat de Quetiapine geleidelijk is opgebouwd;
– dat de dochter geïnformeerd is;
– dat er gehandeld is op signalen uit de omgeving.
De zorgaanbieder heeft steeds professioneel en richtlijnconform gehandeld. Het is juist dat in de GGZ standaard een verwijzing staat naar het betrekken van naasten indien sprake is van mogelijke suïcidaliteit. Van een verplichting is echter geen sprake, afwijken van standaarden is mogelijk. De standaard vermeldt dat in geval de patiënt niet wil dat naasten betrokken worden, deze naasten in elk geval te woord gestaan dienen te worden. Dat is hier gebeurd.
De zorgaanbieder heeft delen uit het dossier die de vader betreffen zwart gemaakt. Ten overstaan van meerdere betrokkenen binnen de kliniek heeft de vader aangegeven dat onderdelen van het medisch dossier van de dochter met daarin een vermelding naar hem niet met derden mogen worden gedeeld. Dat achteraf alsnog toestemming zou worden verleend doet daaraan niet af.
Klaagster heeft vergoeding van de door haar geleden schade gevorderd ter hoogte van € 25.000, –. De zorgaanbieder verzoekt de commissie die vordering af te wijzen bij gebreke van aansprakelijkheid die kan leiden tot schadeplichtigheid.
De zorgaanbieder sluit af met de woorden de ontstane situatie intens te betreuren en te benadrukken dat het enorme verdriet over het verlies van de dochter voor klaagster en haar familieleden niet te bevatten is; telkens houdt de zorgaanbieder zich dat voor ogen, ondanks de af en toe scherp gekozen juridische bewoordingen.
Beoordeling van het geschil
Inzage in medisch dossier
In het bindende deel van het tussenadvies van 21 november 2023 heeft de commissie bepaald dat de zorgaanbieder klaagster inzage dient te verlenen in en een afschrift dient te verstrekken van het volledige medische dossier van de dochter. De commissie behoeft wat dit betreft dan ook niet meer te beslissen; dit bindend deel van het advies staat vast.
De zorgaanbieder heeft de cliënte een afschrift van het dossier verstrekt waarin passages zijn zwart gelakt. Klaagster heeft dan ook geen inzage verkregen in het volledige medisch dossier van de dochter. Ter zitting van 20 september 2024 heeft de advocaat van de zorgaanbieder toegelicht dat op verzoek van de vader passages die hem betreffen onzichtbaar zijn gemaakt. Klaagster heeft daartegen aangevoerd dat de vader in het geheel geen bezwaar hiertegen heeft gemaakt. Aangezien de zorgaanbieder het beweerdelijke bezwaar van de vader op geen enkele manier heeft aangetoond of onderbouwd en het bestaan hiervan wordt betwist, dient de zorgaanbieder ook de zwartgemaakte passages uit het dossier kenbaar te maken aan klaagster.
Ter zitting van 20 september 2024 heeft de bestuurder van de zorgaanbieder te kennen gegeven dat hier wat hem betreft geen bezwaar tegen bestaat. De commissie vertrouwt er dan ook op dat aan klaagster alsnog algehele en volledige inzage in het dossier wordt verschaft voor zover dit niet al is geschied.
De (aangevulde) klacht van klaagster
Na inzage in het (onvolledige) medisch dossier van de dochter heeft klaagster haar klachten aangevuld en geherformuleerd. In de kern samengevat is de klacht van klaagster: De medische begeleiding van mijn dochter is in de kliniek van de zorgaanbieder onvoldoende geweest en heeft bijgedragen aan de suïcide van mijn dochter. De nazorg aan klaagster en haar familieleden is vervolgens eveneens onder de maat geweest.
Toetsingskader
De overeenkomst die de dochter met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de behandelingsovereenkomst die de dochter met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW). Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De begeleiding van de dochter
Klaagster kan zich niet vinden in de conclusie van de IGJ dat de suïcide van de dochter niet kan worden aangemerkt als een calamiteit en vraagt wat dit betreft een oordeel van de commissie. De commissie beschikt echter niet over instrumenten om een onderzoek naar een calamiteit te gelasten of uit te voeren. Wel kan de commissie oordelen over de handelwijze van de zorgaanbieder onder meer aan de hand van het (onvolledige medisch) dossier van de dochter en de in de procedure overgelegde stukken en de toelichting ter zitting.
De commissie constateert dat in het dossier geen diagnose is genoemd en verslagen van psychiaters ontbreken. De dochter is op 8 november 2021 opgenomen in de kliniek van de zorgaanbieder. Op
18 november 2021 is in het dossier het volgende genoteerd: Psychiatrische begeleiding noodzakelijk? Ja. Indien ja, hoe frequent? wekelijks. Uit het dossier blijkt echter niet dat die wekelijkse begeleiding er daadwerkelijk is geweest. Verslagen of notities van psychiaters ontbreken, dit hoewel vanaf
1 december 2021 medicatie (Quetiapine) aan de dochter is voorgeschreven door een psychiater. Klaagster heeft onder meer gesteld dat de zorgaanbieder het antipsychoticum Quetiapine niet als slaapmedicatie aan de dochter had mogen voorschrijven, aangezien een mogelijke bijwerking van dit middel kan zijn dat suïcidale gedachtes worden versterkt. De commissie overweegt dat Quetiapine een gebruikelijk en effectief en adequaat middel is om bij slaapproblemen voor te schrijven. Met het hanteren van een dosis van 50 mg is de zorgaanbieder niet buiten de geldende kaders getreden.
De zorgaanbieder is gehouden een dossier in te richten en bij te houden met betrekking tot de behandeling van de patiënt (artikel 7: 454 BW), dit geldt ook voor het toedienen van medicatie en de begeleiding van de dochter nadat gestart is met de behandeling met dit middel. Aangezien verslagen van psychiaters in het dossier van de dochter ontbreken heeft de zorgaanbieder niet voldaan aan zijn wettelijke dossierplicht. De commissie heeft dan ook niet vast kunnen stellen dat de dochter voldoende is begeleid in het gebruik van haar medicatie en het gebruik daarvan door een psychiater is gemonitord. Evenmin heeft de commissie vast kunnen stellen dat de dochter voldoende is begeleid in het omgaan met gedachten en gevoelens van suïcidaliteit. De zorgaanbieder is hiermee ernstig tekort geschoten in de zorgplicht ten opzichte van de dochter.
Op grond van artikel 7:448 BW dient de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Ook wat dit betreft ontbreekt enig verslag van een behandelaar in het (medisch) dossier van de dochter waardoor de commissie vaststelt dat er geen behandeling is geweest. De zorgaanbieder is wat dit betreft eveneens ernstig tekort geschoten. De zorgaanbieder heeft de commissie niet kunnen vertellen waarom de dochter na bijna vijf weken na aanvang van haar zes weken durende opname nog niet bekend was gemaakt met de diagnose die bij haar was gesteld waarmee geen op die diagnose gerichte behandeling was gestart. De commissie wijst dit handelen ten zeerste af en neemt dit de zorgaanbieder ernstig kwalijk, mede gezien de onwil om het medisch dossier van de dochter niet direct ter inzage af te geven.
Uit het dossier blijkt voorts dat de dochter haar suïcidale gevoelens en gedachten kort na aanvang van de opname in de kliniek heeft benoemd en geuit en dat die gevoelens toenamen. In individuele verslagen en verpleegkundige rapportages van het dossier van de dochter is op 15 november 2021 al genoteerd dat de dochter erg geschrokken is van zichzelf omdat zij in het bos van een touw een strop heeft geknoopt. “Uiteindelijk is zij niet verder gegaan gezien het touw niet lang genoeg was. Mevrouw heeft vaker suïcidale gedachten echter zij is nooit tot handelen gekomen…. De suïcidale gedachten maken haar angstig.”
Op 23 november 2021 is genoteerd: “Cliënte is momenteel zo somber dat ze soms overweegt er beter niet meer te zijn.” Op 30 november 2021 is genoteerd: “Cliënte geeft aan de hele tijd naar filmpjes te kijken hoe je jezelf kunt suïcideren. Als ze haar ogen sluit ziet ze soms voor zich hoe ze voor de trein springt. Ze had van een mede cliënt gehoord hoe zijn vriendin al heel vaak suïcide heeft proberen te plegen en op welke manieren allemaal en dat maakt dat ze ook bang is dat het haar niet lukt.”
In de notitie van het MDO van 30 november 2021 (week 4) is opgenomen: “Cl. bevindt zich in een crisis cl zou een stuk touw in haar tas hebben en kijkt video’s over suïcide vraag is of cl begrensd moet worden in haar suïcidale uitingen richting mede cliënten” In de notitie van het MDO van 7 december 2021 (week 5) is opgenomen: cl is suïcidaal, geeft ook aan dit in te zetten als manipulatiemiddel,…is erg afwezig tijdens mbt sessies, maakt weinig verbinding met de groep, emoties lijken afgevlakt. moeder van cl heeft haar in het weekend gezien, maakt zich zorgen over thuiskomst en hoe zij met cl moet omgaan….diagnostiek: persoonlijkheidsonderzoek is bezig, SCID-5-P wordt volgende week afgenomen. Het mdo wordt onderbroken over het ernstige nieuws mbt cle.
Door klaagster is onweersproken gesteld dat zij niet is geïnformeerd over de toenemende gevoelens van suïcidaliteit van haar dochter. Het vangnet van de familie is door de zorgaanbieder onvoldoende gebruikt.
Op grond van het suïcidepreventie protocol van 2021 was het informeren van familieleden over suïcidale gevoelens van meerderjarige patiënten niet verplicht maar werd dit wel raadzaam geacht om zo mogelijk naasten te betrekken bij het opstellen van een veiligheidsplan en het bieden van ondersteuning aan de patiënt. Aangezien klaagster signalen van suïcidaliteit bij haar dochter bemerkte en zij de zorgaanbieder daar meerdere keren op heeft gewezen en heeft verzocht om hulp en informatie had het op de weg van de zorgaanbieder gelegen om klaagster te informeren over de toenemende gevoelens van suïcidaliteit bij de dochter en haar te betrekken in een ondersteuningsplan. Door de zorgaanbieder is onweersproken dat de moeder haar zorgen over de suïcidale gedachtes van haar dochter bij hem heeft geuit maar haar te kennen werd gegeven dat zij zich geen zorgen behoefde te maken want “mensen die zeggen dat zij zelfmoord gaan plegen doen dat niet”. Ook wat dit betreft is de zorgaanbieder tekort geschoten in zijn zorgplicht ten behoeve van de dochter.
Voor de commissie is vast komen te staan dat de zorgaanbieder te kort is geschoten in de begeleiding van de dochter. Daarmee wil de commissie niet zeggen dat het (niet) handelen van de zorgaanbieder in belangrijke mate heeft bijgedragen aan het besluit van de dochter om over te gaan tot suïcide. De commissie overweegt dat dat een individuele beslissing is waar vele persoonlijke factoren aan ten grondslag kunnen liggen. Wel is de commissie van oordeel dat het handelen van de zorgaanbieder niet heeft bijgedragen aan het voorkomen van de suïcide. De signalen die de dochter liet zien (stelselmatige uiting van suïcidale gevoelens en gedachten, niet alleen naar zorgverleners maar ook naar medecliënten en familieleden) hadden ertoe moeten leiden dat zij beter werd gemonitord. In het dossier mist de commissie op welke wijze de dochter werd begeleid in het omgaan met haar suïcidale gedachten en welke maatregelen/voorzorgen de zorgaanbieder heeft genomen om haar waar nodig te ondersteunen.
De nazorg aan klaagster en familieleden
De commissie overweegt dat van een zorgverlener in zijn algemeenheid verwacht mag worden dat met behoedzaamheid en respect wordt omgegaan met gevoelens en emoties van niet alleen cliënten maar ook van hun familieleden. Voor een kliniek als die van de zorgaanbieder waar hulp wordt geboden bij depressies en angsten geldt dat in het bijzonder.
In het geschil dat klaagster aan de commissie heeft voorgelegd heeft de zorgaanbieder niet alleen een formeel juridisch verweer gevoerd om opening van het dossier van de dochter te voorkomen. Ook werd een emotioneel verweer gevoerd waarin door de (voormalig bestuurder van de) zorgaanbieder werd aangegeven dat de dochter de wens zou hebben uitgesproken om stukken uit haar dossier niet openbaar te maken omdat dit belastend voor klaagster (en andere familieleden) zou kunnen zijn. Hiermee heeft de zorgaanbieder de suggestie gewekt dat de dochter zich mogelijk negatief zou hebben uitgelaten over klaagster of over de band tussen moeder (klaagster) en dochter.
Bestudering van het dossier van de dochter heeft echter een totaal ander beeld laten zien dan de suggestie die is gewekt. De dochter benoemt meerdere keren de hechte band die zij met haar moeder (klaagster) heeft gehad en de grote steun die de moeder voor de dochter is geweest. De commissie acht het dan ook uiterst kwalijk dat de zorgaanbieder bij klaagster een andere indruk heeft gewekt. In het licht van het grote verdriet dat klaagster met het verlies van haar dochter is overkomen heeft dit geleid tot volstrekt onnodige angsten en zorgen over de rol van klaagster in de relatie met haar dochter.
Ter zitting van 20 september 2024 is dit door de advocaat van de zorgaanbieder nog gevoed door de opmerking dat klaagster zelf stappen had kunnen zetten toen zij constateerde dat haar dochter in nood verkeerde met verwijzing naar artikel 6:101 BW (“eigen schuld”). Door na het overlijden van de dochter aan klaagster de bemoedigende en voor haar troostrijke passages uit het dossier te benoemen/voor te lezen had de zorgaanbieder klaagster een diepere en langere lijdensweg kunnen besparen.
De commissie begrijpt goed dat de zorgaanbieder de privacy van zijn cliënten dient te beschermen maar is van oordeel dat de zorgaanbieder hierin in het geschil van klaagster op onjuiste gronden en aannames volstrekt is doorgeschoten. Klaagster heeft als moeder van haar overleden dochter de te respecteren wens geuit om informatie te ontvangen over de laatste weken van haar dochters leven in de kliniek van de zorgaanbieder. Daartoe heeft zij haar geschil voorgelegd aan de commissie conform de overeenkomst tussen partijen “het geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen te laten beslechten”. Klaagster heeft toegelicht dat zij dit onder meer heeft gedaan ten behoeve van rouwverwerking. Door de kwetsend en grievend te noemen proceshouding van de zorgaanbieder heeft de zorgaanbieder niet bijgedragen aan die rouwverwerking, in tegendeel.
De directeur van de zorgaanbieder heeft ter zitting van 20 september 2024 bevestigd dat in de nazorg aan klaagster en haar familieleden steken zijn laten vallen. Alleen al daarom is de klacht van klaagster wat dit betreft eveneens gegrond.
Resumerend is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder ernstig tekort is geschoten in de professionele begeleiding van de dochter, waarmee de zorgaanbieder onvoldoende heeft bijgedragen aan het voorkomen van haar suïcide. Ook is de zorgaanbieder tekort geschoten in de nazorg aan klaagster en haar familie. De klachtonderdelen van klaagster zijn dan ook gegrond. De commissie is echter van oordeel dat de uiteindelijke beslissing van de dochter om over te gaan tot suïcide niet aan de zorgaanbieder kan worden toegeschreven. Het benodigde (juridische) causale verband tussen het overlijden van de dochter en het handelen van de zorgaanbieder ontbreekt, waarmee de commissie het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding zal afwijzen. Omdat de klacht gegrond is zal de commissie wel bepalen dat het klachtengeld aan klaagster dient te worden vergoed.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van klaagster gegrond zoals hiervoor is omschreven;
– wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van
– € 52,50 aan klaagster te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. T. Knap en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr.
J.C. Quint, secretaris, op 20 september 2024.