Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Facturatie
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1255105/1293646
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een patiënt diende een klacht in tegen Alrijne Zorggroep omdat hij voor één behandeling twee keer eigen risico moest betalen. In 2024 had hij al €385 eigen risico betaald voor onderzoeken voorafgaand aan een operatie. De operatie zelf vond pas in februari 2025 plaats, waarna hij opnieuw €385 eigen risico moest betalen. Volgens de patiënt had een medewerker van het ziekenhuis hem eerder verteld dat hij voor de operatie in 2025 geen nieuw eigen risico hoefde te betalen, omdat de behandeling al in 2024 was gestart. Het ziekenhuis legde uit dat de kosten worden gedeclareerd via het systeem van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). De eerste DBC voor de onderzoeken werd in 2024 geopend en afgesloten in januari 2025. Daarna werd een nieuwe vervolg-DBC geopend voor de operatie en nazorg in 2025. Omdat deze tweede DBC in 2025 begon, bracht de zorgverzekeraar ook het eigen risico van dat jaar in rekening. De commissie oordeelde dat het ziekenhuis volgens de geldende regels had gedeclareerd. Ook had het ziekenhuis op zijn website voldoende informatie gegeven over hoe het eigen risico werkt bij behandelingen die over meerdere jaren lopen. De patiënt kon bovendien niet aantonen dat hij daadwerkelijk onjuiste informatie had gekregen van een medewerker. Daarom werd de klacht ongegrond verklaard en het verzoek om terugbetaling van €385 afgewezen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de consument)en
Alrijne Zorggroep, gevestigd te Leiderdorp
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 19 november 2025 te Den Haag.
Beide partijen hebben ter zitting in persoon hun standpunt toegelicht.
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam] en [naam].
Standpunt van cliënt
In de kern komt het standpunt van de cliënt op het volgende neer.
Cliënt heeft in de periode oktober – december 2024 voorafgaande aan de operatie een aantal onderzoeken gehad in het ziekenhuis. Voor deze behandeling heeft hij in 2024 een eigen risico betaald van € 385,-.
Omdat de operatie niet spoedeisend was, is cliënt op de wachtlijst gezet en is hij vervolgens in februari 2025 geopereerd. Cliënt heeft voor deze operatie opnieuw een factuur ontvangen voor het eigen risico voor het jaar 2025, een bedrag van € 385,-.
Cliënt heeft eerder desgevraagd van een medewerker van de zorgaanbieder vernomen dat hij voor deze operatie geen eigen risico hoefde te betalen omdat de behandeling al in 2024 was aangevangen en hij al in 2024 het eigen risico heeft betaald. Cliënt stelt dat hij gezien deze informatie geen eigen risico meer is verschuldigd voor de operatie in 2025. Mocht dit wel zo zijn dan is hij hierover onjuist geïnformeerd door de zorgaanbieder. Het gevolg is nu dat hij voor deze behandeling twee keer een eigen risico heeft moeten betalen.
Cliënt verzoekt de commissie te oordelen dat de zorgaanbieder het bedrag, ad € 385,-, dat hij in 2025 heeft moeten betalen aan eigen risico (eventueel uit coulance) terugbetaalt.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Ontvankelijkheid
De zorgaanbieder verzoekt de commissie, onder verwijzing naar artikel 5 sub a van het reglement van de Geschillencommissie Ziekenhuizen (hierna: het reglement) cliënt niet-ontvankelijk te verklaren in zijn klacht omdat het een geschil betreft over niet-betaling van een factuur.
Inhoudelijk
Zorginstellingen zijn voor de declaratie van verzekerde zorg gebonden aan de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) systematiek. Voor de behandeling van cliënt heeft de zorgaanbieder een reguliere DBC geopend met als diagnose 170: ganglion, groot lipoom, en unguis incarnatus. Onder deze DBC vallen zowel het poliklinisch consult van 21 oktober 2024 als de preoperatieve screening bij anesthesie op 18 december 2024. De DBC is gesloten op 18 januari 2025 op basis van sluitregel 0.00003 (niet klinisch, niet operatief) conform het registratieaddendum van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze sluiting valt onder de NZa-regeling medisch-specialistische zorg – NR/REG-2403a.
Aansluitend is op 19 januari 2025 een vervolg-DBC geopend, waarin de dagbehandeling en operatie van 18 februari 2025, het pathologisch onderzoek van 20 februari 2025, en het telefonische consult op 5 maart 2025 zijn opgenomen. Deze vervolg-DBC is op 1 april 2025 gesloten op basis van sluitregel 0.00002 (niet klinisch, operatief), eveneens volgens het registratieaddendum van de NZa, en valt onder de NZa-regeling medisch-specialistische zorg – 2025. Doordat de reguliere DBC gestart is op 21 oktober 2024 en daarmee binnen het eigen risicojaar 2024 valt, en de vervolg-DBC gestart is op 19 januari 2025, heeft de zorgverzekeraar het eigen risico voor beide jaren in rekening gebracht. De ingangsdatum van de (vervolg)DBC is hierbij bepalend. Gelet op voornoemde DBC systematiek heeft de zorgverzekeraar terecht het eigen risico voor 2025 in rekening gebracht bij cliënt.
Cliënt meent dat hij door een medewerker van de zorgaanbieder onjuist is geïnformeerd over de betaling van het eigen risico voor het jaar 2025. De zorgaanbieder betwist dat een medewerker deze onjuiste informatie aan cliënt heeft verstrekt. Deze informatie is immers feitelijk onjuist en niet in overeenstemming met de geldende DBC-regelgeving en interne procedures. Nu niet kan worden vastgesteld wie de informatie zou hebben verstrekt en de inhoud van de vermeende mededeling feitelijk onjuist is, is de klacht onvoldoende onderbouwd.
De zorgaanbieder merkt ten overvloede op dat op haar geen informatieplicht rust ten aanzien van het informeren van patiënten over de facturatie van het eigen risico en de achterliggende DBC-systematiek. Het eigen risico wordt immers bepaald in de verhouding tussen consument en zorgverzekeraar.
Beoordeling
De commissie overweegt als volgt.
Ontvankelijkheid
De commissie dient eerst te beoordelen of cliënt in zijn klacht kan worden ontvangen, nu de zorgaanbieder in zijn verweerschrift een beroep heeft gedaan op niet-ontvankelijkheid onder verwijzing naar het bepaalde in artikel 5 het reglement. De commissie zal dit verweer verwerpen daar de klacht niet uitsluitend ziet op de (hoogte van de) factuur maar juist ook op de informatie die door een medewerker van de zorgaanbieder aan cliënt is verstrekt.
Inhoudelijk
Ingevolge artikel 38 en 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels vastgesteld met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders. In de Regeling transparantie zorgaanbieders – TH/NR-035 (hierna: Regeling) is een nadere invulling gegeven aan de informatieverplichting die zorgaanbieders hebben ten opzichte van consumenten.
In artikel 4 lid 6, van deze Regeling is het volgende bepaald: De zorgaanbieder informeert de consument over eventuele eigen betalingen.
In de toelichting op dit artikel stelt de NZa dat “het voor de consument bijvoorbeeld van belang is te weten welke kosten van de zorg hij zelf moet betalen. Als de consument (een deel van) de kosten van de zorg zelf moet betalen, dan is het van belang dat de zorgaanbieder de consument informeert om welke kosten het gaat en, voor zover mogelijk, hoe hoog deze kosten zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om kosten van onverzekerde zorg, kosten die de consument zelf betaalt en vervolgens declareert bij de zorgverzekeraar, eigen bijdragen en het feit dat kosten kunnen voortvloeien uit het verrekenen van het eigen risico”.
Op de website van de zorgaanbieder staat voor wat betreft het eigen risico het volgende vermeld:
“Mijn behandeling begint in het ene jaar en eindigt in het volgende jaar. Wat betekent dit voor mijn eigen risico?
De startdatum van de behandeling bepaalt in welk jaar het eigen risico wordt aangesproken. Bijvoorbeeld: uw behandeling start in december 2019 en uw behandeling stopt in februari 2020. U ontvangt in 2020 bericht dat uw zorgnota is betaald door de zorgverzekeraar. Er vindt dan een verrekening plaats met het (openstaande) eigen risico van 2019.
Behandeling langer dan 90 dagen
Bij de start van een behandeling wordt een DBC-zorgproduct geopend (…). De looptijd van deze eerste DBC is 90 dagen. Na afloop van de DBC stuurt het ziekenhuis een zorgnota naar uw zorgverzekeraar. Er vindt dan verrekening plaats met het (openstaand) eigen risico.
Blijft u na 90 dagen nog onder behandeling? Dan wordt er een vervolg-DBC geopend (van max. 120 dagen). Na afloop van deze vervolg-DBC stuurt het ziekenhuis opnieuw een zorgnota naar uw zorgverzekeraar. Er vindt dan opnieuw verrekening plaats met het (openstaand) eigen risico. De startdatum van iedere vervolg-DBC bepaalt dan over welk jaar het risico wordt aangesproken”.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder met het vermelden van deze informatie op haar website heeft voldaan aan haar informatieverplichting tegenover consumenten met betrekking tot het eigen risico.
De zorgaanbieder registreert en declareert de zorgkosten door middel van een DBC, zoals vastgesteld door de NZa. De DBC is gekoppeld aan de gegeven behandeling. De kosten van de DBC zijn een combinatie van diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten, uitgevoerd in de looptijd van de DBC. Een DBC loopt maximaal 120 dagen. Duurt de behandeling langer, dan opent de zorgverlener een vervolg-DBC. Ook een vervolg-DBC loopt maximaal 120 dagen. Niet is gebleken dat de zorgaanbieder onjuist heeft gedeclareerd.
Cliënt heeft ter zitting aangegeven dat hij uitdrukkelijk aan de telefoniste heeft gevraagd of hij, indien de operatie in 2025 zou plaatsvinden, over 2025 een eigen risico zou moeten betalen voor deze behandeling. De telefoniste zou hebben gezegd dat hij geen eigen risico hoeft te betalen voor de behandeling die in 2025 zou plaatsvinden omdat deze behandeling al in 2024 was aangevangen. Cliënt heeft niet de naam van deze telefoniste gevraagd.
De zorgaanbieder heeft betwist dat een medewerker deze informatie heeft verstrekt omdat deze informatie feitelijk onjuist is en niet in overeenstemming is met de geldende DBC-regelgeving en interne procedures.
De commissie zal, gelet op de gemotiveerde betwisting van de zorgaanbieder, dit klachtonderdeel ongegrond verklaren nu cliënt wel heeft gesteld dat een telefoniste hem deze informatie heeft gegeven maar niet concreet heeft aangegeven wie dit is geweest, op welke afdeling deze medewerker werkzaam is en wanneer dit gesprek heeft plaatsgevonden.
De commissie is voorts van oordeel dat cliënt voor nadere informatie over het eigen risico de website van de zorgaanbieder had kunnen raadplegen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie
– verklaart cliënt ontvankelijk in zijn klacht
– verklaart de klacht ongegrond;
– wijst zijn vordering af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, mevrouw M.J.T. Kleijnen- van ’t Hullenaar, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 19 november 2025.