Dat er na een operatie complicaties optreden, betekent niet dat de operatie niet juist is uitgevoerd

Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 224527/233540

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Client is een operatie ondergegaan bij zorgaanbieder voor een dubbelzijdige borstamputatie. Het resultaat van de amputatie is niet wat cliënt verwachtte en ze ervaart veel pijn na de operatie. Client stelt dat de chirurg de operatie niet juist heeft uitgevoerd en slechte nazorg heeft gegeven. De commissie oordeelt dat nergens uit blijkt dat de operatie niet uitgevoerd is hoe een dergelijke operatie uitgevoerd dient te worden. Het verlenen van de nazorg die cliënt wilde, was medisch gezien onnodig. De commissie oordeelt daarom dat de verleende nazorg niet nalatig is geweest, omdat het niet voldeed aan de vereiste van cliënt.
De klacht wordt ongegrond verklaard.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 2 april 2024 te Utrecht. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
De mondelinge behandeling heeft deels via beeldbellen plaatsgevonden. Verschenen zijn: de cliënt (mevrouw [naam]), bijgestaan door mevrouw mr. [naam] en de zorgaanbieder (mevrouw mr. [naam], jurist Stafafdeling Raad van Bestuur).

Onderwerp van het geschil
De klacht ziet op de schade ontstaan door een operatie, onvoldoende kwaliteit van de verleende zorg en de slechte nazorg.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënt stelt zich op het standpunt dat bij de op 21 maart 2017 uitgevoerde operatie een medische kunstfout is gemaakt als gevolg waarvan zij blijvende klachten heeft overgehouden. Bij de second opinion in november 2017 is immers geconcludeerd dat te veel huid en weefsel is weggeschild met als gevolg dat de huid over de ribben schuurde en het litteken vaststond en niet kon meebewegen. Cliënt werd hierdoor beperkt in het gebruik van haar linkerarm. Inmiddels zijn in de periode januari 2018 tot en met september 2021 zes herstelbehandelingen uitgevoerd. Hierdoor is een belangrijk deel van de warmtebuffer terug, schuurt de huid niet meer over de ribben en de constante verkoudheid die cliënt ervaarde is verdwenen. De arts heeft echter niet alles kunnen herstellen. De te veel weggesneden huid is onherstelbaar, waardoor de armheffing aan de linkerzijde blijvend beperkt is. Ook is het bij cliënt ontstane syndroom van Tietze onherstelbaar.
Voorts stelt cliënt dat zonder haar toestemming een arts in opleiding (mede) heeft geopereerd. Cliënt is hier achter gekomen na het lezen van het operatieverslag. In het operatieverslag staat namelijk bij tweede operateur vermeld: “gastchirurg”. Tevens staat bij bijzonderheden vermeld: “geen, keurige assistentie, subcutis op onderlaag”. Ook is de ontslagbrief geschreven door [naam], arts-assistent chirurgie, en niet door [naam professor] zelf. Cliënt heeft nimmer toestemming gegeven voor het laten uitvoeren van de operatie door een ander. Indien cliënt om toestemming was gevraagd dan had zij geen toestemming verleend tot het uitvoeren van de operatie door een ander dan professor [naam]. Het niet geven van openheid van zaken en het verzwijgen van informatie heeft het vertrouwen van cliënt aangetast. Een zware periode werd hierdoor onnodig nog moeilijker voor cliënt.

Daarnaast is er sprake van onheuse bejegening/uitspraken door professor [naam]. Tijdens het controleconsult op 25 oktober 2018 heeft cliënt een drietal nare opmerkingen te verwerken gekregen. Zij besprak met professor [naam] de aanhoudende pijnpunten en de bevindingen uit de second opinion. Cliënt citeert de aan haar geadresseerde opmerkingen: “Kan ik er wat aan doen?” (na het tonen van de borstfoto om de twee pijnpunten aan te duiden); “Je bent een zeldzame pechvogel”; “Dit soort gevallen zijn een nagel aan mijn doodskist”.
Tot slot stelt cliënt zich op het standpunt dat er sprake is geweest van nalatigheid in het controletraject. Er is verzuimd om cliënt op te roepen voor controles. Hiermee is niet gehandeld volgens protocol waardoor cliënt onnodig risico liep op het niet tijdig signaleren van eventueel recidiverende kanker.

Cliënt verzoekt de commissie, gelet op het vorenstaande, aan haar een financiële claim toe te wijzen van € 10.000,-. Het gaat om een kunstfout en de zorgaanbieder heeft geen openheid van zaken gegeven. Ook is sprake van een hersteloperatie. Cliënt heeft letsel in de vorm van ontsiering van haar lichaam en fikse pijnklachten.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft cliënt nog het volgende aangevoerd. Cliënt was aanvankelijk tevreden over de arts/patiënt relatie. Dit beeld veranderde echter compleet na de operatie in maart 2017. Zo kon cliënt de pijn die zij ervaarde niet plaatsen in vergelijking tot een borstamputatie uit 2003. Haar klachten over de pijn werden ten onrechte afgedaan als zenuwpijn. Volgens cliënt is er te veel huid weggeschild. Dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd, blijkt uit de ‘second opinion brief’, waarin staat vermeld dat het litteken vaststaat en dat herstelbehandelingen nodig zijn. Bij de second opinion werd een vijftal herstelbehandelingen aangeboden, maar tijdens de laatste controle bij de zorgaanbieder werd daarop in het geheel niet ingegaan. Verder zijn er opmerkingen gemaakt die als onzorgvuldig en naar werden ervaren. Cliënt voelt zich onheus bejegend. Gelet op het verleden kon cliënt worden gezien als een risicopatiënt. Het had op de weg van de zorgaanbieder gelegen om hiermee zorgvuldig om te gaan. In 2019 is bij de pijnpoli het syndroom van Tietze vastgesteld. Cliënt kreeg echter geen uitleg hoe dit syndroom zou zijn ontstaan. Dat volgens cliënt sprake is van een andere operateur komt doordat cliënt, vlak voordat zij onder narcose werd gebracht, werd voorgesteld aan iemand in een groene operatiejas. Verder is er te veel huid weggesneden. Het kan dan ook niet anders zijn geweest dan dat een ander dan professor [naam] dat deel van de operatie heeft uitgevoerd, aldus cliënt. Ook wordt in het operatieverslag vermeld dat assistentie is verleend op de subcutis laag. Cliënt acht een schadevergoeding van € 10.000,- alleszins redelijk en billijk. Zij heeft diverse hersteloperaties moeten ondergaan en ondervindt nog dagelijks pijnklachten.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Uit het operatieverslag blijkt dat de operatie lege artis is verlopen, dat er geen bijzonderheden waren tijdens de operatie en dat er nog een laagje subcutis onder de huid aanwezig was. Dit betekent dat er niet te veel onderhuids vetweefsel is weggehaald. Niet kan worden vastgesteld dat de operatie foutief is uitgevoerd. Ook bij de controles nadien is dit niet vastgesteld. Hoewel dunne subcutis kan voorkomen na een borstamputatie is dit geen gevolg van verwijtbaar fout handelen. Postmastectomiepijn is helaas een bekend fenomeen en komt grofweg bij 20% van de patiënten na borstamputaties in meer of mindere mate voor. Andersom heeft ongeveer 80% van de patiënten niet, of in geringe mate, veel last van deze pijnen. Er kan geen fysieke schade aan het borstbeen of ribben door de operatie zijn veroorzaakt. Dat is technisch onmogelijk. Een hypothese is dat door de chronische pijnklachten een verhoogde spierspanning in de grote borstspier ontstaat (als het ware ter bescherming of als reflex), waardoor er irritatie ter plaatse van de aanhechting van de spier bij het borstbeen kan ontstaan. Deze irritatie heeft ook z’n weerslag op het onderliggende bot, botvlies en kraakbeen. Als deze pijn aangegeven wordt naast het borstbeen, op de overgang van de ribben naar het kraakbeen en bot, wordt dat benoemd als het syndroom van Tietze. Dit syndroom is een beschrijving van symptomen en geeft geen herkenbare/zichtbare onderliggende schade te zien aan ribben, kraakbeen, borstbeen of spier. Het syndroom kan spontaan optreden en ook na bijvoorbeeld een trauma. Overigens is de huid door professor [naam] nooit ‘weggeschild’. Dit is een foutieve voorstelling van de operatie: het betreft een zorgvuldige meticuleuze verwijdering van de borstklier met intact laten van de huiddoorbloeding.

Professor [naam] heeft de operatie zelf en volledig uitgevoerd. Hij is dat overeengekomen met cliënt, te meer daar de eerdere amputatie rechts lang geleden naar tevredenheid is verlopen. De operatie is niet door de assistent chirurg uitgevoerd. Het is vaste werkwijze om naast de eerste chirurg een tweede chirurg of assistent aanwezig te hebben, dit is zo bij iedere operatie. Coassistenten noch gastchirurgen mogen een onderdeel van de operatie uitvoeren. Wel is er geassisteerd. Een borstamputatie zonder assistentie is ongebruikelijk.
Het consult van 25 oktober 2018 is te lang geleden om hetgeen gezegd en besproken is letterlijk te herinneren. Professor [naam] herkent zich in elk geval niet in het verwijt dat hij zich onheus zou hebben uitgelaten. Hij heeft zich altijd gepast en met empathie opgesteld richting zijn patiënten, zo ook naar cliënt. De uitspraak “dit soort gevallen zijn een nagel aan mijn doodskist” herkent hij, dit is een opmerking die hij vaker maakt. Deze opmerking is geenszins als vervelend of onheus bedoeld. Hij gebruikt dit om toe te lichten dat hij het zeer vervelend vindt dat patiënten met complicaties te maken hebben als gevolg van een operatie. Dat is natuurlijk nooit hetgeen waarop een arts hoopt. Hij kan zich niet herinneren of hij deze uitspraak heeft gedaan op 25 oktober 2018. Mocht dit wel het geval zijn, dan is het spijtig dat de opmerking onheus is overgekomen, wat niet zo is bedoeld.

Het consult van 25 oktober 2018 was gericht op de pijnklachten. Professor [naam] heeft naar beste weten geconcludeerd dat er sprake was van deafferentiatieneuralgie, een wetenschappelijk aangetoonde complicatie van een operatie waarbij gevoelszenuwen van de huid moeten worden doorsneden. Dit is in het consult zo goed mogelijk uiteengezet aan cliënt. In het consult is door professor [naam]in zijn herinnering daarom een consult pijnarts aangeboden. Er werd een controle over een jaar afgesproken, eventueel eerder bij de pijnarts als de klachten zouden blijven aanhouden. Per telefonisch consult van 29 oktober 2019 heeft cliënt gevraagd om advies van de pijnarts en er is toen een verwijzing gemaakt. Ten aanzien van het syndroom van Tietze: een borstamputatie is een groot trauma, en kan dus wel degelijk gerelateerd worden aan het ontstaan van klachten die geschaard worden onder het syndroom van Tietze. Patiënten worden in het voorlichtingsgesprek (dat preoperatief heeft plaatsgevonden) gewezen op de kans op complicaties, met name nabloeding, wondinfectie, wondvochtvorming (seroom), huiddoorbloedingstoornis, waardoor huid versterft, vertraagde wondgenezing en pijnklachten. In de voorlichting wordt gebruikelijk niet gewezen op specifiek deafferentiatieneuralgie (zenuwpijn), ook omdat deze zich bij lang niet alle patiënten voordoet en wisselend van aard, intensiteit en duur is. De zorgaanbieder is van mening dat zij heeft voldaan aan haar informatieplicht.

De zorgaanbieder kan zich niet in het verwijt met betrekking tot de nalatigheid in het controletraject vinden. Er is altijd een controleafspraak gepland. Cliënt is tussendoor wel op eigen initiatief met klachten gekomen, toen heeft zij de afspraak zelf gemaakt. Een actief controletraject was ook niet geïndiceerd. Cliënt heeft een zeer goede prognose, virtueel genezen van de borstkanker uit 2003, en genezen van de DCIS uit 2017 (DCIS is een voorloper van borstkanker en kan niet uitzaaien). Daarnaast is de kans op lokaal recidive nihil waardoor controle niet noodzakelijk is. Een controle op een tweede nieuwe borstkanker was niet aan de orde bij cliënt na haar dubbelzijdige borstamputatie. Feitelijk was er geen medisch inhoudelijke reden voor ‘actieve’ controle. De goede prognose en zin van controle is aan cliënte uiteengezet, met name in de postoperatieve consulten. Follow up heeft in de persoonlijke situatie van cliënt alleen een begeleidende functie, naar een zo goed mogelijk herstel. Ten aanzien van deze reden hebben tussen maart 2017 en februari 2022, 16 contacten tussen cliënte en zorgverleners van de zorgaanbieder plaatsgevonden. Het is bijzonder spijtig dat cliënte deze begeleiding als onvoldoende heeft ervaren. Met de kennis van achteraf had hier wellicht meer aandacht voor kunnen zijn, op het moment van handelen was dit professor [naam] echter niet bekend.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder nog het volgende aangevoerd. Voor wat betreft de gestelde onheuse uitspraak van professor [naam] tijdens het controleconsult van 25 oktober 2018, te weten “dit soort gevallen zijn een nagel aan mijn doodskist”, wordt opgemerkt dat professor [naam] een dergelijke uitspraak wel vaker doet, omdat hij het dan vervelend vindt dat er patiënten zijn met dergelijke klachten. Excuses daarvoor worden aangeboden, mocht het anders zijn opgevat. Destijds was er geen code om aan te geven dat er, naast de operateur, een senior arts in opleiding in de operatiekamer aanwezig was. Dit werd dan ondervangen door in het operatieverslag “gastchirurg” te vermelden. Een senior arts in opleiding opereert niet mee, maar assisteert. In het operatieverslag wordt vermeld: geen bijzonderheden, keurige assistentie, secutis op onderlaag. Dat laatste heeft geen betrekking op de assistentie, maar is een onderdeel op zich. Professor [naam] weet ook niet meer wie de arts-assistent was.
Professor [naam] heeft tijdens het traject na de operatie niet door gehad welke zorgen cliënt had. Hij denkt dat hij een en ander heeft toegelicht. De follow up heeft een begeleidende functie gehad. Hij vindt het spijtig dat het niet op die manier is overgekomen op cliënt. Met de kennis van nu had daaraan wellicht iets meer aandacht moeten worden besteed. Medisch gezien was dit echter niet noodzakelijk.

Beoordeling
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor het ziekenhuis uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting.
De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij haar werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Cliënt heeft, samengevat weergegeven, vier klachten aan de commissie voorgelegd. Haar eerste klacht betreft de medische ingreep: een volgens haar slecht uitgevoerde operatie. Het resultaat is niet wat zij had verwacht na amputatie. Zij ondervindt veel pijn. Haar tweede klacht ziet op de omstandigheid dat volgens haar zonder haar toestemming is geopereerd namelijk door iemand anders dan professor [naam]. De derde klacht ziet op de slechte nazorg en de vierde klacht ziet op de onheuse bejegening door professor [naam] tijdens het controleconsult van 25 oktober 2018.

Klachten 1 en 2
De commissie is, gelet op de overgelegde stukken en de mondelinge behandeling, van oordeel dat de operatie op 20 maart 2017 lege artis is uitgevoerd. Verwezen wordt naar onder meer het operatieverslag. Een dunne subcutis kan voorkomen na een borstamputatie, maar dit is geen gevolg van verwijtbaar fout handelen. Dat bij cliënt het syndroom van Tietze is vastgesteld, kan evenmin aan de chirurg worden verweten. Een borstamputatie moet worden beschouwd als een groot trauma. Hierdoor kunnen klachten ontstaan die worden geschaard onder het syndroom van Tietze. De omstandigheid dat na de operatie bij cliënt complicaties zijn opgetreden betekent niet dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd.

De omstandigheid dat in het operatieverslag wordt vermeld “gastchirurg” is, met de door haar ondervonden complicaties, onder meer reden voor cliënt geweest om zich op het standpunt te stellen dat de operatie niet lege artis is uitgevoerd. De commissie is van oordeel dat de uitleg van de zorgaanbieder waarom dit zo in het operatieverslag staat vermeld, alsmede de herhaling van de opmerking dat alleen door professor [naam] is geopereerd die enkel is geassisteerd door een arts in opleiding, voldoende is. De klachten 1 en 2 treffen dan ook geen doel.

Klacht 3
De commissie is van oordeel dat ook de klacht met betrekking tot de nazorg niet gegrond is. Hoewel de commissie de zorgen van cliënt met betrekking tot haar verleden begrijpt, was er medisch gezien geen reden de nazorg te verlenen waarop cliënt een beroep deed/doet. Niet kan worden gesteld dat de zorgaanbieder in de nazorg onzorgvuldig dan wel nalatig heeft gehandeld. De commissie geeft de zorgaanbieder wel mee om bij dergelijke ingrijpende operaties te blijven communiceren en bijvoorbeeld aan patiënten uit te leggen waarom de controleconsulten worden gestopt en dat er het vangnet van de huisarts is waarna de patiënt altijd terug kan naar de specialist in het ziekenhuis.

Klacht 4
Voor wat betreft de vierde klacht is voor de behandelend chirurg, die inmiddels met pensioen is, niet terug te halen wat hij allemaal heeft gezegd tijdens het consult op 25 oktober 2018. Dat hij zou hebben gezegd: “dit soort gevallen zijn een nagel aan mijn doodskist ”wordt op zich wel herkend. Indien dat anders op cliënt is overgekomen dan professor [naam] heeft bedoeld dan maakt hij daarvoor zijn excuses. De commissie begrijpt hieruit dat door beide partijen voormelde opmerking in een andere context wordt geplaatst. Gelet op de excuses die door professor [naam] zijn gemaakt, is de commissie van oordeel dat deze klacht daarmee voldoende is afgehandeld.
Gelet op het vorenstaande is de commissie van oordeel dat niet kan worden geoordeeld dat de arts in deze niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Niet is komen vast te staan dat de behandelend arts zich onvoldoende heeft ingespannen met betrekking tot de medische behandeling en nazorg of bij die inspanning een fout heeft gemaakt. Zij oordeelt de klacht in zijn geheel dan ook ongegrond.

Voor aanspraak op schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Van een toerekenbare tekortkoming is hier echter geen sprake zodat de vordering tot schadevergoeding dient te worden afgewezen.

Op grond van het voorgaande wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht van cliënt ongegrond en wijst haar vordering af.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. J. van Schaik, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. I. van der Kamp, secretaris, op 2 april 2024.