Commissie: Ambulancezorg
Categorie: Tekortkoming
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
274869/419742
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Op 6 november 2023 is de minderjarige zoon van klager aangereden door een busje. Klager klaagt over
het feit dat zijn zoon niet met de ambulance naar het ziekenhuis is gebracht ondanks de situatie waarin hij
verkeerde. De zorgaanbieder stelt dat op basis van de beoordeling van het ambulanceteam ter plaatse de
inschatting is gemaakt dat de zoon van klager niet met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd hoefde
te worden, omdat er op het moment van onderzoek geen ernstige verwondingen leken te zijn. Door de
ambulancedienst is uitgegaan van de aanwezigheid van commotio en is het op dit lichte trauma van
toepassing zijnde protocol toegepast. Naar het oordeel van de commissie is vanwege een gemaakte
inschattingsfout niet het juiste protocol toegepast en heeft ten onrechte geen ambulancevervoer naar het
ziekenhuis plaatsgevonden. De maartregelen die na de klacht van klager door de zorgaanbieder zijn
genomen ter voorkoming van een dergelijke fout, acht de commissie weinig concreet. De commissie
oordeelt de klacht gegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam klager], wonende te [woonplaats]
(hierna te noemen: klager)
en
Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden, gevestigd te Arnhem
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft in hoofdzaak het niet vervoeren van de minderjarige zoon van klager naar het ziekenhuis
door de zorgaanbieder.
Standpunt van klager
Samengevat luidt het standpunt van klager als volgt.
Op 6 november 2023 is de zoon van klager aangereden door een busje. De politie en de ambulance
zijn ter plaatse gekomen. Klager is door een ambulancemedewerker gebeld met de telefoon van zijn zoon
om te laten weten dat zijn zoon een ongeluk heeft gehad. Klager heeft aan zijn zoon gevraagd wat er
gebeurd was en welke klachten hij had. De zoon klaagde over hoofdpijn, maar kon niet goed uitleggen wat
er was gebeurd. Ook de politie, die de zoon ter plaatste sprak, vond dat de zoon verward reageerde op
vragen. Klager heeft de ambulancemedewerker meerdere keren gevraagd of ze zijn zoon ter controle naar
het ziekenhuis konden brengen, maar dit is geweigerd. Klager moest zijn zoon zelf naar de huisarts
brengen en werd niet door de ambulancedienst geholpen. Klager heeft om die reden direct zijn echtgenote
gebeld, die op dat moment in de gelegenheid was om de zoon naar de huisarts te brengen. Zij vertelde
klager dat zijn zoon niet eens meer kon traplopen en onderweg in de auto naar de huisarts onwel is
geworden. Op het moment dat het ambulancepersoneel de zoon van klager heeft overgedragen aan de
echtgenote van klager, heeft zij vrijwel direct een grote dikke opgezwollen bult aan de linker achterkant van
zijn hoofd ontdekt. Die bult was blauw van kleur. Volgens de huisarts waren dit symptomen van een zwaar
ongeval waarbij zwaar letsel was ontstaan. Daarop is de zoon direct met spoed door de huisarts naar het
ziekenhuis doorgestuurd. Na onderzoek in het ziekenhuis bleek sprake te zijn van een schedelbreuk
(linksachter) en een hersenbloeding. In het ziekenhuis begon hij bloed te spugen vanwege mogelijk een
inwendige bloeding. Tot op heden ondervindt de zoon van klager behoorlijk wat klachten van de gevolgen
van de aanrijding.
Klager verwijt de zorgaanbieder dat zijn zoon niet met de ambulance naar het ziekenhuis is gebracht.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern
komt dat op het volgende neer.
De zoon van klager is door een aanrijding met een busje met zijn fiets ten val gekomen. Een
ambulanceteam dat toevallig langsreed, is gestopt en heeft de zoon van klager onderzocht en hulp ter
plaatse geboden. Het ambulanceteam was eerder ter plaatse dan de politie. Op basis van de beoordeling
van het team ter plaatse is de inschatting gemaakt dat de zoon van klager niet met de ambulance naar het
ziekenhuis vervoerd hoefde te worden, omdat er op het moment van het onderzoeken van de zoon er goed
contact met hem was, hij adequaat leek te reageren op de vragen en er geen ernstige verwondingen leken
te zijn.
Ter plaatse is telefonisch contact met de eigen huisarts van klager geweest, die te kennen gaf dat de zoon
direct langs kon komen voor een tweede beoordeling. Vervolgens is de echtgenote van klager gekomen,
die de zorg voor de zoon overgedragen heeft gekregen. Aangezien de echtgenote van klager in de
gelegenheid was naar haar zoon toe te gaan, er een goede overdracht met de huisarts had
plaatsgevonden en de inschatting was gemaakt dat de verwondingen meevielen, is besloten de zoon van
klager met eigen vervoer naar de huisarts te laten gaan. Hiermee is voor hem een vangnet geregeld.
Vervolgens heeft de huisarts besloten de zoon van klager direct naar de Spoedeisende Hulp van het
ziekenhuis (SEH) te verwijzen, alwaar hij lang heeft moeten wachten voordat hij is onderzocht en met
spoed naar een ander, meer gespecialiseerd ziekenhuis is gebracht. Na onderzoek is gebleken dat de
gevolgen van het ongeluk vele malen ernstiger waren dan toen ter plaatse is ingeschat.
De politie heeft in de rapportage aangegeven dat de zoon van klager niet aanspreekbaar was, terwijl uit de
verslaglegging van het ambulancepersoneel valt op te maken dat hij wel aanspreekbaar was. De
zorgaanbieder kan de tegenstrijdigheid in de informatie die klager heeft verkregen niet wegnemen. De
ambulancedienst was eerder dan de politie ter plaatse en de ambulancemedewerkers hebben niet
vastgesteld dat de zoon van klager buiten bewustzijn is geweest.
Terugkijkend concludeert de zorgaanbieder dat de klachten en het letsel van de zoon door de
ambulanceverpleegkundige niet goed is vertaald naar een werkdiagnose “verdenking
schedelbasisfractuur”. Gezien de verdenking had de zoon naar de SEH vervoerd moeten worden en is de
klacht van klager in zoverre gegrond. De zorgaanbieder heeft hiervoor excuses aangeboden.
Het is daarmee niet te zeggen dat wanneer eerder onderzoek op de SEH had plaatsgevonden de
verwondingen van de zoon van klager minder ernstig zouden zijn geweest. Het letsel heeft zich in de uren
na het ongeval verder ontwikkeld en anders getoond dan tijdens de eerste triage in de ambulance. Ook valt
niet te zeggen dat het wachten op de SEH verkort zou zijn, want op de SEH zou een nieuwe triage zijn
uitgevoerd die daarmee bepalend zou zijn voor de wachttijd op vervolgbehandeling. Daarop heeft de
ambulancedienst geen invloed.
Naar aanleiding van de door klager ingediende klacht heeft de zorgaanbieder intern onderzoek naar het
handelen van de ambulancedienst gedaan en heeft vervolgens klager uitgenodigd voor een gesprek op
30 januari 2024. De betreffende ambulanceverpleegkundige en de teammanager waren bij dit gesprek
aanwezig namens de ambulancedienst.
Naar aanleiding van deze zaak heeft de zorgaanbieder verbetermaatregelen genomen. Zo is er met de
betrokken ambulanceverpleegkundige uitgebreid gesproken over deze hulpverlening. Hierdoor is er weer
extra aandacht gevestigd op letsel dat zich na een ongeval kan ontwikkelen. Ook zullen de bevindingen en
leerpunten van deze hulpverlening aandacht krijgen bij de jaarlijkse trainingen die onze medewerkers
volgen.
De zorgaanbieder stelt op grond van het voorgaande alles in het werk te hebben gesteld de vragen van
klager te beantwoorden en herhaling van een ernstig voorval zoals hier heeft plaatsgevonden te
voorkomen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De commissie heeft te oordelen of de ambulancedienst heeft gehandeld volgens de professionele
standaard, die is verwoord in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: het Protocol) zoals dat gold ten
tijde van het ongeval en de ambulancemedewerker ondersteuning biedt bij het nemen van een beslissing
over passende zorg voor een individuele patiënt in een specifieke situatie.
Op grond van het Protocol dient het ambulancepersoneel bij het uitvoeren van haar taak, naar gelang de
aangetroffen situatie, bepaalde richtlijnen in acht te nemen. De vraag is of de ambulanceverpleegkundige,
gezien de situatie waarin de zoon van klager is aangetroffen en uitgaande van dat Protocol, anders had
moeten handelen dan dat de verpleegkundige heeft gedaan.
De ambulancemedewerker beslist mede aan de hand van dit protocol over de spoedeisendheid van de
hulpvraag en de noodzaak van ambulancevervoer. De commissie dient te beoordelen of (het personeel
van) de zorgaanbieder heeft voldaan aan zijn zorgplicht.
Het rittenformulier, opgemaakt door de ambulancedienst bij onderhavig ongeval, vermeldt over (de toestand
van) de zoon van klager voor zover hier van belang, dat de zoon ”niet buiten bewustzijn geweest” is,
maar ”wel even (is) blijven liggen.” Hij heeft ”schaafwonden aan voorhoofd en wang, klaagt over doofheid
aan linkeroor, zou dit vanmorgen niet hebben gehad.” ”Daarnaast lijkt hij wat commotioneel, maar vraagt
veelvuldig naar het antwoord, (ben ik aangereden) heeft wat hoofdpijn waarvoor paracetamol. In overleg
met huisarts, mag hij om 15:40 op spreekuur komen. Arm is pijnlijk, maar goed beweegbaar, geen
verdenking op fractuur, geen verwonding.” De ambulancedienst is ruim drie kwartier ter plaatse geweest.
Door de politie is een mutatie opgemaakt waaruit naar het oordeel van de commissie naar voren komt dat
de zoon van klager wat verward overkwam. De zoon verklaarde last te hebben van zijn arm, hoorde slecht
aan één oor en was wat vermoeid. Hij ”verklaarde vragend of hij een ongeluk had gehad. Had een
onduidelijk verhaal. Was volgens ons zeggen ook niet in staat om te verklaren wat er nou echt gebeurd
was.”
De commissie stelt op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting vast dat de zorgaanbieder is
tekortgeschoten bij de uitvoering van zijn taak. Uit de stukken en in het bijzonder uit het rittenformulier komt
naar voren dat de ambulanceverpleegkundige kennelijk direct de conclusie trekt ‘commotioneel’ maar geen
blijk geeft te trachten de symptomen te duiden. De symptomen zijn niet beschreven in de anamnese. Door
sec te omschrijven wat op het moment van onderzoek wordt waargenomen en het doen van een ‘her
check’ kan worden voorkomen dat te snel een conclusie wordt getrokken. Hier is begonnen met het trekken
van een conclusie (‘commotioneel’) en wordt er geen blijk van gegeven dat de vereiste tussenstap
(symptoombeschrijving) is gezet die tot een meer zuivere anamnese had kunnen leiden. Door zo te
handelen zijn andere opties kennelijk vroegtijdig en onterecht uitgesloten. Ook al was sprake, zoals door de
verpleegkundige zou zijn aangegeven, van een onrustige situatie ter plaatse, dan ontslaat dat de
zorgverlener op dat moment niet van de taak goede zorg te verlenen, zuiver waar te nemen en niet aan
een beeld vast te houden ter voorkoming van het maken van inschattingsfouten.
In de onderhavige zaak is door de ambulancedienst enkel uitgegaan van de aanwezigheid van commotio,
oftewel een hersenschudding danwel licht hersenletsel vanwege een trauma en is vervolgens het daarop
van toepassing zijnde protocol toegepast, met uitsluiting van andere evenzeer denkbare – nog ernstiger –
mogelijkheden, die zich bovendien helaas ook geopenbaard hebben. Naar het oordeel van de commissie is
hier niet het juiste protocol toegepast, hetgeen ter zitting ook expliciet door de zorgaanbieder is erkend.
Gelet op alle omstandigheden is naar het oordeel van de commissie sprake van een verwijtbare
inschattingsfout. Om die reden acht de commissie de klacht gegrond.
Klager heeft aangegeven bij de commissie antwoorden op zijn vragen te verlangen waarom zijn zoon niet
per ambulance naar het ziekenhuis is vervoerd en waarom de keuze is gemaakt het aan de moeder over te
laten om met de jongen naar de huisarts te gaan. De commissie komt gelet op het bovenstaande tot de
conclusie dat het antwoord op al deze vragen is dat er sprake is geweest van een inschattingsfout en
tunnelvisie, met als gevolg dat een protocol is gevolgd dat betrekking heeft op licht letsel, waarbij directe
interventie en complex medisch handelen en vervoer per ambulance naar het ziekenhuis niet geïndiceerd
is. Oftewel er is kort gezegd ten onrechte ingeschat dat het om licht letsel zou gaan en een bezoek met een
ouder aan de huisarts voor de zekerheid voldoende zou zijn, conform het gebezigde protocol. De
tunnelvisie is ontstaan door het ontbreken van een re-assessment c.q. her-evaluatie van de symptomen
waardoor de eerst inschatting niet gecorrigeerd kon worden.
Ten aanzien van de maatregelen die door de zorgaanbieder zijn aangekondigd en/of zijn genomen ter
voorkoming van herhaling van een dergelijke inschattingsfout, overweegt de commissie dat deze, ook na
toelichting ter zitting, vaag en weinig concreet zijn.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van de cliënt gegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte,
voorzitter, de heer G.J.F. Weijschede, de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van
mevrouw mr. J.M. Bouter-Bijsterveld, op 26 september 2024.