Commissie: Ambulancezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
1305427/1311820
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De zaak gaat over een man die 112 belde omdat zijn moeder, een hartpatiënte, ernstige klachten had. Zij kon zelf niet bellen en klager was niet bij haar. De centralist van de ambulancedienst vroeg vooral waarom de moeder niet zelf belde en stuurde geen ambulance, maar alleen de politie. Toen klager opnieuw belde, gebeurde hetzelfde. Pas toen de politie de woning binnenbrak en de moeder bewusteloos aantrof, werd alsnog een ambulance gestuurd, maar reanimatie was toen niet meer mogelijk. De cliënt vindt dat de ambulancedienst verkeerd heeft gehandeld en vraagt € 10.000 schadevergoeding. De zorgaanbieder zegt dat volgens de regels eerst genoeg medische informatie nodig is om een ambulance te sturen, en dat deze informatie ontbrak omdat de melder niet bij de patiënt was. Ook waren er geen landelijke regels voor dit soort meldingen op afstand. De commissie oordeelt dat de centralist onvoldoende heeft doorgevraagd en dat de triage onzorgvuldig was. De commissie vindt dat de situatie van de moeder aanleiding had moeten geven om sneller te handelen en dat een ambulance wél meteen gestuurd had kunnen worden. Ook had de teamleider het gesprek moeten overnemen. Daarom verklaart de commissie de klacht gegrond. Omdat niet kan worden vastgesteld dat het overlijden van moeder voorkomen had kunnen worden indien de ambulance wel direct na de eerste melding naar het adres was gestuurd, kan er geen causaal verband worden vastgesteld. Dit maakt dat de vordering tot een schadevergoeding wordt afgewezen. Wel moet de zorgaanbieder het klachtengeld van € 52,50 terugbetalen.
De volledige uitspraak
Geschillencommissie Ambulancezorg
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats],(hierna te noemen: klager)
en
RAV Noord- en Oost-Gelderland, gevestigd te ’t Harde
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het handelen van de ambulancedienst tijdens het telefonisch triagegesprek naar aanleiding van de melding van klager dat zijn moeder hartproblemen had gekregen.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Op 6 Augustus 2024 was klager onderweg naar Tilburg toen hij van zijn moeder telefonisch bericht kreeg dat het met haar niet goed ging. Zijn moeder was een hartpatiënte en onder behandeling van de cardioloog in Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Omdat hij niet snel thuis kon zijn, heeft klager 112 gebeld met de vraag een ambulance naar zijn moeder te sturen omdat zijn moeder een hartaanval kreeg. De centralist stelde vragen als ” waarom belt uw moeder zelf niet of kunnen de buren even kijken of hoe weet u dat uw moeder een hartaanval krijgt”. De moeder van klager sprak geen of nauwelijks Nederlands en kon zelf niet bellen, ze had ook moeite met lopen dus kon ook niet naar de buren gaan en zij was een hartpatiënt, te zien via haar adresgegevens. Ondanks beantwoording van alle vragen weigerde de centralist een ambulance te sturen. Nadat klager de naam van de centralist had gevraagd werd de verbinding verbroken. Daarop heeft klager opnieuw zijn moeder gebeld die niet meer opnam. In paniek heeft klager opnieuw 112 gebeld en weer werd de ambulance geweigerd maar wel zou de politie naar het adres worden gestuurd. Ondertussen waren er al meerdere belangrijke minuten verstreken. Daarop belde de politie met de vraag wat er aan de hand was en moest klager voor de derde keer uitleggen dat zijn moeder hartproblemen had. De politie is naar de woning gegaan, heeft de deur ingetrapt en direct de ambulance gebeld. Helaas kon de moeder van klager niet meer gereanimeerd worden.
Klager heeft van de zorgaanbieder excuses aanboden gekregen namens de centralist omdat ze had moeten doorvragen en niet het gesprek had mogen beëindigen. De ambulancedienst zegt dat er wel ”correct” is gehandeld. Hier is klager het absoluut niet mee eens.
Klager vordert vanwege het onzorgvuldig handelen een schadevergoeding van € 10.000,- voor de emotionele schade die de familie heeft geleden als gevolg van het overlijden van zijn moeder en de kosten van haar begrafenis.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Klager heeft op 6 augustus 2024 112 gebeld voor zijn moeder die op een andere locatie verbleef, maar met hem contact had gezocht in verband met ‘pijn aan het hart’. De ambulance werd in eerste instantie niet ingezet, wel is de politie gestuurd. Na binnenkomst van de politie in de woning van de moeder, bleek dat mevrouw niet reageerde op aanspreken en reanimatiebehoeftig was. Er is vervolgens door de politie om een ambulance verzocht, waarop een ambulance gestuurd is en de politie begonnen is met reanimeren. Uiteindelijk werd door het ambulancepersoneel besloten de reanimatie te staken, waarna mevrouw is overleden.
De operationeel manager ambulancezorg van de meldkamer Witte Kruis, leidinggevende van de betrokken centralist, was al voordat er een klacht was ingediend op de hoogte van deze casus, omdat de centralist de casus destijds zelf heeft gemeld omdat zij vond dat het gesprek niet prettig was verlopen. Het medisch management is toen door de operationeel manager betrokken om de melding inhoudelijk te beoordelen. Op 10 oktober 2024 is de casus besproken met de betrokken centralist door het medisch management en is de bandopname van het gesprek door de centralist beluisterd.
Het medisch management oordeelde destijds dat op grond van de door de melder gegeven informatie, het terecht was dat alleen de politie werd gestuurd, omdat de melder had aangegeven dat toegang tot de woning door zijn moeder waarschijnlijk niet mogelijk was. En ook omdat binnen de Meldkamer Oost Nederland geen duidelijke afspraken zijn met betrekking tot hoe een centralist moet handelen als de melder op afstand is én er geen contact mogelijk is met de persoon die medische hulp nodig heeft. Wel werden er verbeterpunten gesignaleerd omtrent de bejegening en communicatie van de centralist richting de melder en over het afhandelen van het gesprek. Van dit gesprek tussen het medisch management en de centralist werd een verslag gemaakt en er werden vervolgafspraken gemaakt met de centralist met betrekking tot het verbeteren van de communicatie. Dat betekende dat er hulp werd aangeboden in de vorm van coaching.
Een ambulance kan alleen verantwoord worden ingezet als er voldoende medische informatie is. Omdat de melder niet bij de patiënt was en er geen contact met de moeder mogelijk was, kon geen triage plaatsvinden. Medische gegevens van patiënten zijn niet zichtbaar op basis van een adres, dus de centralist kon niet weten dat de moeder hartpatiënt was. Daarom was het professioneel verantwoord om eerst de politie te sturen. Zelfs als een ambulance direct was gestuurd, had deze niet naar binnen gekund zonder hulp van de politie.
Er bestaan geen landelijke protocollen voor situaties met een “melder op afstand”; dit wordt nu landelijk besproken als leerpunt. Het niet sturen van een ambulance wordt gezien als professioneel juist volgens de Nederlandse Triage Standaard.
Het is onduidelijk of de uitkomst anders was geweest als er wel direct een ambulance was gestuurd. Voor schadevergoeding is causaal verband nodig. De zorgaanbieder is van oordeel dat dit verband ontbreekt.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft te oordelen of de zorgaanbieder heeft gehandeld volgens professionele standaard, die is verwoord in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: het Protocol). Daarbij is van belang dat de centralist van de meldkamer van de zorgaanbieder heeft gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend centralist in een gelijke situatie zou hebben gehandeld.
De vraag is of de centralist, gezien de situatie waarin de moeder van klager zich bevond, zorgvuldig heeft gehandeld in het 5 minuten durende telefoongesprek, op 6 augustus 2024 van 13.33 uur tot 13.38 uur, dat zij met klager heeft gevoerd.
De commissie overweegt in de eerste plaats dat het enkele feit dat er geen landelijke protocollen voor situaties met een “melder op afstand” bestaan, niet kan betekenen dat er daarom geen ambulance naar het betreffende adres hoeft te worden gezonden. Zou deze regel in zijn algemeenheid gelden dan zou dit in een aantal gevallen kunnen leiden tot het onnodig overlijden van een persoon.
De zorgaanbieder heeft ter zitting aangegeven dat er altijd voor de centralist een optie is om een ambulance te sturen. Daarmee heeft hij gesuggereerd dat ook in onderhavig geval een ambulance gestuurd had kunnen worden.
De centralist dient bij elke melding te beoordelen of een ambulance moet worden ingezet. De commissie begrijpt dat deze medische triage geschiedt op basis van standaard vragen.
Echter, er zijn situaties waarin verder moet worden doorgevraagd, zeker indien het gaat om een hartpatiënt die al eens eerder een hartinfarct heeft gehad met daaraan voorafgaand dezelfde symptomen.
De commissie is van oordeel dat de medische triage onzorgvuldig heeft plaatsgevonden.
De commissie heeft inzage gekregen in de transcriptie van dit gesprek. Uit dit transcript leidt de commissie af dat de centralist geen verdiepende vragen heeft gesteld. Evenmin blijkt dat de centralist direct stappen heeft ondernomen om de politie te waarschuwen.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder meegedeeld dat een nieuwe teamleider heeft meegeluisterd met het gesprek dat de centralist met klager voerde en na dit gesprek zich ongemakkelijk heeft gevoeld met de wijze waarop dit gesprek is gevoerd. De commissie is van oordeel dat, gezien de situatie waarin de moeder van klager verkeerde en het feit dat de teamleider al twijfels had bij het verloop van het gesprek, de teamleider dit gesprek van de centralist had moeten overnemen en vragen had moeten stellen die het meest voor de hand lagen zoals: is uw moeder thans onder behandeling van een cardioloog en is zij recent uit het ziekenhuis ontslagen. Daarop had direct de politie moeten worden ingeschakeld om de deur te forceren zodat de ambulancemedewerkers op hetzelfde moment naar binnen hadden kunnen gaan.
Uit de tijdlijn die in het verweerschrift is opgenomen maakt de commissie op dat de centralist die op de tweede melding van klager heeft gereageerd om 13.42 uur de politie heeft verzocht om ter plaatse te gaan kijken. Onduidelijk is met welke urgentie de politie is gestuurd. Pas nadat de politie de moeder van klager op de grond aantrof en er door de politie om 13.58 uur om een ambulance verzocht, is door de zorgaanbieder een ambulance gestuurd die op 14.06 uur ter plekke was. Reanimatie was toen niet meer mogelijk.
De commissie begrijpt de frustraties, boosheid en verdriet van cliënt. Zij is van oordeel dat de zorgaanbieder volstrekt ondermaats heeft gehandeld.
De klacht zal dan ook gegrond worden verklaard.
Schadevergoeding
Klager vordert vanwege het onzorgvuldig handelen een schadevergoeding van € 10.000,- voor de emotionele schade als gevolg van het overlijden van zijn moeder die hij heeft geleden en de overige familieleden en de kosten van de begrafenis.
Voor de aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. Voor aanspraak op een schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten en daarnaast dat er een causaal verband kan worden gelegd tussen de behandeling door de zorgaanbieder en de schade die door klager is gevorderd. De commissie is van oordeel dit causaal verband ontbreekt.
Zoals de commissie heeft overwogen heeft de zorgaanbieder niet gehandeld volgens de professionele standaard.
Echter de vraag is of het overlijden van de moeder van klager had kunnen worden voorkomen als de ambulance wel direct na de eerste melding naar het adres was gestuurd. Op deze vraag kan geen bevestigend antwoord worden gegeven. Daarmee kan de commissie niet vaststellen dat er een causaal verband bestaat tussen het niet tijdig sturen van de ambulance het overlijden van de moeder van klager. De vordering van klager zal dan ook worden afgewezen.
Nu de klacht van klager gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 20 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klager van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie
– verklaart de klacht van klager gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot het betalen van het klachtengeld, ad € 52,50, aan klager;
Betaling dient plaats te vinden binnen één maand na ontvangst door de zorgaanbieder van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer P. Haasbeek, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr.
W. Hartong van Ark, secretaris, op 15 december 2025.