Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1315166/1332783
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Deze zaak gaat over een moeder die klachten heeft ingediend tegen een ziekenhuis over de manier waarop medische gegevens van haar minderjarige dochter en haar eigen persoonsgegevens zijn verwerkt. Zij vond onder meer dat medewerkers zonder toestemming gegevens hadden gedeeld, dossiers hadden ingezien terwijl zij niet betrokken waren bij de behandeling en dat informatie onzorgvuldig was vastgelegd. Ook klaagde zij over een foutieve postverzending. De commissie beoordeelde zeven klachtonderdelen. Zij stelde vast dat medische gegevens van het kind zonder toestemming waren doorgestuurd naar een externe logopedist, dat een arts zonder noodzaak het dossier had ingezien en dat er sprake was van een datalek doordat post structureel naar een verkeerd adres werd gestuurd. Ook oordeelde de commissie dat een medewerker van de psychosociale zorg onzorgvuldig heeft gehandeld door opnieuw contact op te nemen en het dossier te raadplegen nadat de moeder had aangegeven geen begeleiding te willen. Deze klachten werden geheel of gedeeltelijk gegrond verklaard. Andere klachten over verslaglegging, dossiervorming, registratie door een arts-assistent en het Follow Me-programma werden ongegrond verklaard, omdat de commissie deze handelingen passend vond binnen de normale zorgverlening. Hoewel enkele klachten gegrond waren, vond de commissie niet dat voldoende was aangetoond dat de moeder immateriële schade had geleden die volgens de wet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarom werd het verzoek om een schadevergoeding afgewezen. Wel moet het ziekenhuis het door klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 terugbetalen.
De volledige uitspraak
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de omgang van de zorgaanbieder met het medisch dossier van het minderjarige kind van klaagster en de verwerking van persoonsgegevens van het kind en van klaagster.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Klaagster stelt dat er sprake is geweest van onrechtmatige gegevensverwerking, ongeautoriseerde dossierinzage, onzorgvuldige dossiervorming, onvoldoende transparantie en tekortschietende waarborgen voor de bescherming van persoonsgegevens.
De klacht bestaat samengevat uit de volgende zeven onderdelen:
Klacht 1A – Logopedie: onrechtmatige verstrekking van medische gegevens aan een externe logopedist.
Klacht 1B – Logopedie: onterechte verwijzing, onzorgvuldige verslaglegging en onrechtmatige gegevensverwerking.
Klacht 2 – Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie & Psychosociale Zorg: ongeautoriseerde dossierinzage en onrechtmatige verwerking van bijzondere persoonsgegevens in strijd met een uitdrukkelijke afwijzing van begeleiding.
Klacht 3 – Arts-assistent: onrechtmatige en onzorgvuldige registratie van vertrouwelijke en niet-behandelrelevante informatie in het medisch dossier van het kind.
Klacht 4 – Verpleegafdeling: onzorgvuldige en onrechtmatige dossiervorming betreffende de ouder in het medisch dossier van het kind.
Klacht 5 – Prenatale Diagnostiek: onrechtmatige inzage in het dossier van het kind door een niet-behandelend arts.
Klacht 6 – Follow Me-programma: onrechtmatige verwerking van bijzondere persoonsgegevens buiten het behandeltraject en het niet voldoen aan de inzageverplichtingen onder de AVG.
Klacht 7 – Postverzending en correspondentie: onrechtmatige postverzending en een datalek als gevolg van onjuiste verwerking van adres- en correspondentiegegevens.
Klaagster verzoekt de commissie de klachten gegrond te verklaren, vast te stellen dat sprake is geweest van onrechtmatig en/of onzorgvuldig handelen, passende maatregelen op te leggen ter bescherming van persoonsgegevens en zorgvuldige dossiervorming en een immateriële schadevergoeding toe te kennen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat er, behoudens één erkende fout rondom de logopedische doorverwijzing, zorgvuldig en volgens de geldende professionele normen is gehandeld. De meeste klachten zijn reeds beoordeeld door de klachtencommissie en ongegrond verklaard.
De zorgaanbieder reageert als volgt op de door klaagster benoemde klachtonderdelen:
1A. Logopedie, doorverwijzing naar externe logopedist
De zorgaanbieder erkent dat voor het versturen van de overdrachtsbrief aan een externe logopedist toestemming van klaagster gevraagd had moeten worden. De brief werd verwijderd uit beide dossiers en het incident werd als datalek gemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens. De zorgaanbieder heeft hiervoor excuses aangeboden.
1B. Verslaglegging en dossiervoering
De zorgaanbieder bestrijdt dat sprake was van onzorgvuldige verslaglegging. Een logopedisch onderzoek hoort breder te kijken dan alleen drinktechniek, ook ouder-kindinteractie en omgevingsfactoren worden geobserveerd. De notities waren feitelijk, professioneel en gebruikelijk en de observaties relevant voor de beoordeling van het kind.
2. Kinder- en jeugdpsychiatrie / psychosociale zorg
Psychosociale disciplines zijn standaard betrokken bij opgenomen kinderen. Alle opgenomen patiëntjes worden multidisciplinair besproken. Dossierinzage vond plaats in het kader van geïntegreerde zorg. Dit betreft gebruikelijke zorgverlening. Er ontstond een misverstand doordat de medisch pedagogisch zorgverlener begreep dat klaagster alleen geen begeleiding tijdens de operatie wenste, maar niet dat zij helemaal geen vervolgcontact meer wilde. De notities in het dossier waren bedoeld voor overdracht en goede zorgverlening en waren gericht op de ouderrol binnen de zorg voor het kind, niet op klaagster als persoon.
3. Registratie door arts-assistent
Het is gebruikelijk relevante gesprekken met ouders vast te leggen. Deze informatie kan relevant zijn voor de behandeling en communicatie. De notitie was feitelijk van aard.
Hiervoor is geen afzonderlijke toestemming nodig.
4. Algemene dossiervoering
Alleen informatie is vastgelegd die relevant was voor de zorg van het kind. Er wordt gewerkt vanuit een gezins- en systeemgerichte benadering. Observaties van ouder-kindinteractie zijn onderdeel van normale zorgverlening. Zorgverleners mogen professionele observaties vastleggen zonder toestemming van ouders.
De verslaglegging is zorgvuldig en rechtmatig geweest.
5. Inzage door prenataal specialist
De arts heeft het dossier geraadpleegd ter voorbereiding op een klachtgesprek over de prenatale zorg en de aangeboren aandoeningen van het kind. Zorgverleners mogen zich volgens professionele richtlijnen voorbereiden op een klacht zonder voorafgaande toestemming van de patiënt. Daarom is geen sprake van onrechtmatige inzage.
6. Follow Me-programma
Het Follow Me programma is onderdeel van de reguliere medische nazorg. Deelname is bedoeld om multidisciplinaire zorg te coördineren. Voor wetenschappelijk onderzoek is altijd aparte toestemming nodig. De gegevens van de dochter van klaagster zijn nooit voor onderzoek gebruikt.
De zorgaanbieder erkent dat klaagster in 2025 ten onrechte opnieuw werd uitgenodigd voor het programma, ondanks haar eerdere weigering. Dit betrof een administratieve fout, waarbij geen gegevens onrechtmatig zijn verwerkt. De werkwijze wordt aangepast om herhaling te voorkomen.
7. Postverzending
In het dossier staat expliciet vermeld dat geen post moet worden verzonden. Er zijn maatregelen genomen om dit te voorkomen. Het staat niet vast dat daadwerkelijk een brief is verstuurd. Nader onderzoek hiernaar zonder toestemming van klaagster is lastig. De zorgaanbieder betwist dat sprake is geweest van een datalek.
Schadevergoeding
De zorgaanbieder verzet zich tegen de gevorderde schadevergoeding van € 5.000,– en stelt dat er geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming. Klaagster heeft zelf geen behandelovereenkomst met het ziekenhuis (de overeenkomst betreft haar dochter). Er is geen schade aangetoond die voor vergoeding in aanmerking komt. De door klaagster opgevoerde tijd en inspanning voor de klachtprocedure komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Beoordeling van het geschil
De commissie gaat uit van de volgende feiten.
De dochter van klaagster is van 18 t/m 22 september 2023 opgenomen geweest op de kinderafdeling van de zorgaanbieder voor een geplande operatie. Tijdens deze opname vonden gesprekken en observaties plaats door verschillende disciplines, waaronder logopedie, medisch pedagogische zorg, verpleegkundigen en arts-assistenten. In de periode na de opname heeft klaagster klachten ingediend bij de interne klachtencommissie, die deze op 21 oktober 2024 ongegrond verklaarde. Klaagster heeft vervolgens de klacht aan de commissie voorgelegd.
De commissie stelt voorop dat zij slechts beschikt over de door partijen overgelegde stukken, omdat het ziekenhuis – uit terughoudendheid – het medisch dossier niet heeft ingezien. De commissie beoordeelt de klacht op basis van de beschikbare informatie.
Beoordeling per klachtonderdeel
Klacht 1A – Onrechtmatige verstrekking van medische gegevens aan een externe logopedist
De commissie stelt vast dat de overdrachtsbrief zonder expliciete toestemming van klaagster is verzonden. De zorgaanbieder heeft dit erkend, excuses aangeboden, de brief laten verwijderen en het incident gemeld als datalek. De commissie oordeelt dat hiermee sprake was van onrechtmatige gegevensverwerking in strijd met de AVG. Dit klachtonderdeel is daarmee gegrond.
Klacht 1B – Onterechte verwijzing, onzorgvuldige verslaglegging en onrechtmatige gegevensverwerking
De commissie volgt het oordeel van de interne klachtencommissie dat de logopedische observaties passen binnen het ICF model en verslaglegging van ouder kind interactie gebruikelijk en behandelrelevant is. De verwijzing naar preverbale logopedie was medisch te onderbouwen. Hoewel klaagster zich niet herkent in de observaties, is niet gebleken dat deze feitelijk onjuist of onzorgvuldig zijn vastgelegd. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
Klacht 2 – Ongeautoriseerde dossierinzage door psychosociale zorg
De commissie acht aannemelijk dat psychosociale disciplines standaard meekijken bij opgenomen kinderen. Dit past binnen gezinsgerichte zorg. Dossierinzage was in beginsel gerechtvaardigd.
Echter, uit de stukken blijkt dat klaagster duidelijk had aangegeven geen psychosociale begeleiding te wensen. De medisch pedagogisch zorgverlener heeft dit niet volledig begrepen en heeft op eigen initiatief opnieuw contact gezocht en het dossier geraadpleegd. De commissie oordeelt dat de tweede inzage niet noodzakelijk was en daarmee onzorgvuldig. Dit klachtonderdeel is gedeeltelijk gegrond.
Klacht 3 – Onrechtmatige registratie door arts-assistent
De arts-assistent noteerde dat klaagster ontevreden was over prenatale zorg en wees haar op de klachtenprocedure. De commissie acht dit relevant voor de zorgrelatie en passend binnen professionele verslaglegging. Er is geen sprake van onrechtmatige verwerking. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klacht 4 – Onzorgvuldige dossiervorming door verpleegafdeling
De observaties van de verpleegkundige over ouder kind interactie vallen binnen reguliere verpleegkundige verslaglegging. Deze informatie kan relevant zijn voor het bepalen van benodigde ondersteuning.
De commissie ziet geen aanwijzingen voor onzorgvuldigheid of onrechtmatigheid. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klacht 5 – Onrechtmatige inzage door prenataal arts
De prenataal arts had op het moment van inzage geen behandelrelatie met het kind. Hoewel zij het dossier inzag ter voorbereiding op een klachtgesprek, betrof dit een klacht over de prenatale zorg aan klaagster zelf, niet over de behandeling van het kind. De commissie oordeelt dat deze inzage niet noodzakelijk was en daarmee in strijd met de AVG en het beroepsgeheim. Dit onderdeel is gegrond.
Klacht 6 – Follow Me programma
De commissie volgt het verweer dat het Follow Me programma onderdeel is van reguliere zorg. Er zijn geen gegevens verwerkt buiten het behandeltraject. Klaagster heeft deelname geweigerd en dit is gerespecteerd. Er is geen sprake van onrechtmatige gegevensverwerking. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klacht 7 – Postverzending en correspondentie
De commissie stelt vast, zoals ter zitting door de zorgaanbieder bevestigd, dat structureel post naar het verkeerde adres, te weten het adres van de zorgaanbieder, werd/wordt verzonden. Dit betreft een datalek en een tekortschietende waarborg voor correcte gegevensverwerking. De zorgaanbieder heeft erkend dat verbeteringen nodig zijn. De commissie acht dit onderdeel gegrond.
Schadevergoeding
Hoewel enkele klachtonderdelen gegrond zijn, is niet gebleken dat klaagster immateriële schade heeft geleden die voldoet aan de wettelijke criteria voor vergoeding. De commissie wijst het verzoek om schadevergoeding daarom af.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachtonderdelen 1a, 5 en 7 gegrond;
– verklaart klachtonderdeel 2 gedeeltelijk gegrond;
– verklaart klachtonderdelen 1b, 3, 4 en 6 ongegrond;
– wijst af de vordering tot schadevergoeding;
– bepaalt dat de zorgaanbieder binnen veertien dagen na verzending van deze uitspraak het door klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 aan haar betaalt.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer drs. J. van Schaik, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 23 juni 2026.
mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans