Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (Immateriele) schade
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1250382/1311137
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een vrouw diende een klacht in tegen ETZ nadat bij een longonderzoek een bronchoscoop was gebruikt die niet volgens het protocol was gereinigd. Na het onderzoek kreeg zij koorts en voelde zij zich erg ziek. Later hoorde zij dat het instrument niet goed was schoongemaakt, wat bij haar veel angst en onzekerheid veroorzaakte. Zij kreeg daarna verschillende lichamelijke klachten en was bang dat zij door het onderzoek besmet was geraakt met een ziekte. Ook had het incident volgens haar grote mentale gevolgen, omdat zij bang was anderen te besmetten. De vrouw vroeg daarom om langdurig medisch onderzoek en een schadevergoeding van €25.000 voor haar angst en klachten. Het ziekenhuis erkende dat het instrument niet correct was gereinigd en bood hiervoor excuses aan. Volgens het ziekenhuis was echter uit alle onderzoeken gebleken dat de vrouw geen infectie of besmetting had opgelopen. Ook waren vergelijkbare klachten al eerder bij haar aanwezig. De commissie oordeelde dat het ziekenhuis na het incident zorgvuldig had gehandeld door onderzoek te doen, de patiënt te informeren en maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. Omdat niet kon worden vastgesteld dat de klachten door het incident waren veroorzaakt, werd de klacht ongegrond verklaard en kreeg de vrouw geen schadevergoeding.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënte)en
ETZ, gevestigd te Tilburg
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 26 november 2025 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam] (longarts), [naam] (organisatorisch hoofd) en [naam] (bedrijfsjurist).
Onderwerp van het geschil
Bij een bronchoscopisch onderzoek is in het ziekenhuis van de zorgaanbieder gebruik gemaakt van een niet goed gereinigde bronchoscoop. De cliënte verwijt het ziekenhuis dat haar klachten onvoldoende serieus zijn genomen. De cliënte heeft na het onderzoek veel lichamelijke en mentale klachten ontwikkeld waarvoor zij nader onderzoek en compensatie verlangt.
Standpunt van de cliënte
Bij de cliënte is op 13 mei 2025 een bronchoscopisch onderzoek uitgevoerd op de longafdeling van het ziekenhuis van de zorgaanbieder.
In de avond van 13 mei 2025 werd de cliënte misselijk, onwel en ontwikkelde zij hoge koorts. Zij was zodanig ziek dat ze zich op de SEH (Spoed Eisende Hulp) afdeling van het ziekenhuis heeft moeten melden. Naar later bleek was de bronchoscoop niet volgens de daarvoor geldende protocollen en voorschriften gereinigd. Dit werd echter pas op 19 mei 2025 aan de cliënte kenbaar gemaakt.
Deze melding heeft bij de cliënte grote mentale onrust veroorzaakt. Zij ontwikkelde onverklaarbare lichamelijke klachten die zij nog nooit had ervaren waaronder rode huidvlekken, een schimmelinfectie op haar been, gewrichtsklachten en pijn in haar linkerzij. Voor de cliënte is er een onmiskenbaar verband met de gecontamineerde bronchoscoop. De cliënte is docent en durfde geen les meer te geven uit angst dat zij haar leerlingen zou besmetten met een ziekte die zij door het gebruik van de bronchoscoop had opgelopen. De cliënte is door het voorval in een soort mentale shock geraakt. Ze is zich zeer bewust van haar lijf en leden en iedere klacht maakt haar argwanend, bezorgd en in paniek. De cliënte verwijt het ziekenhuis een laconieke houding. Het ziekenhuis stelt zich kortweg op het standpunt dat het onderzoek met de bronchoscoop geen lichamelijke gevolgen heeft gehad voor de cliënte.
Hiermee miskent de zorgaanbieder de gevolgen die het incident op het leven van de cliënte heeft gehad. De cliënte moet met de angst leven dat er in de toekomst ernstige gezondheidsgevolgen voor haar zullen zijn. Het gaat de cliënte met name om een erkenning van haar klachten en om duidelijkheid over haar gezondheid. De cliënte vraagt dan ook om een onafhankelijk en zorgvuldig onderzoek naar dit incident en langdurige (minimaal 5 jaar) gezondheidscontroles middels bloed- en scanonderzoeken om risico’s en gezondheidsschade uit te sluiten. Daarnaast vraagt zij een vergoeding voor de angsten en zorgen die zij door toedoen van het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder heeft doorgemaakt en nog steeds doormaakt van € 25.000,-.
Standpunt van de zorgaanbieder
Ontvankelijkheid.
De zorgaanbieder stelt zich primair op het standpunt dat de cliënte niet-ontvankelijk is in haar klacht omdat zij de interne klachtenprocedure van de zorgaanbieder niet volledig heeft doorlopen. De zorgaanbieder kent een laagdrempelige klachtenprocedure waarin op informele wijze vragen kunnen worden gesteld en (telefoon)gesprekken kunnen worden gevoerd. De cliënte heeft op 21 mei 2025 een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder. Op 3 juni 2025 vond een bemiddelingsgesprek plaats waarna werd afgesproken dat de cliënte nog aanvullende vragen zou stellen. Die vragen zijn op 21 augustus 2025 door de zorgaanbieder beantwoord waarna er op 18 september 2025 en 2 oktober 2025 nog contact is geweest tussen de cliënte en de klachtenfunctionaris. Tot verbazing van de zorgaanbieder heeft de cliënte gedurende het bemiddelingstraject op 5 juli 2025 een klacht ingediend bij de Geschillencommissie. De cliënte had conform de interne klachtenregeling de klachtenprocedure dienen af te ronden en een oordeel dienen te vragen aan de Raad van Bestuur.
Inhoudelijk
De zorgaanbieder betwist niet dat er gedurende het onderzoek op 13 mei 2025 gebruik is gemaakt van een niet adequaat gereinigde bronchoscoop. De scoop is na gebruik wel gespoeld en schoongeveegd, maar niet volgens het daarvoor geldende protocol gereinigd. De zorgaanbieder heeft daarvoor meermaals zijn excuses gemaakt aan de cliënte en heeft erkend dat het gebruik van de niet adequaat gereinigde bronchoscoop onzorgvuldig is geweest. De zorgaanbieder heeft meteen maatregelen genomen om te voorkomen dat een dergelijk voorval zich herhaalt.
Uit het medische overzicht van de cliënte komt naar voren dat zij al vanaf eind 2022 onder behandeling is in het ziekenhuis van de zorgaanbieder bij diverse disciplines voor diverse klachten. De cliënte heeft naar voren gebracht dat zij nieuwe klachten heeft ontwikkeld na de behandeling op 13 mei 2025, maar de zorgaanbieder is van mening dat uit het medisch dossier van de cliënte blijkt dat haar klachten daarvoor al geruime tijd aanwezig waren.
Vanaf eind 2022 kampt de cliënte met klachten zoals heesheid en slijm ophoesten waarvoor zij is doorverwezen naar de longarts, de KNO-arts, de logopedist en de internist. Door de betrokken artsen zijn diverse onderzoeken uitgevoerd waaronder bloedonderzoeken, thorax foto’s, CT-scans en ECG’s. Vanaf september 2023 presenteerden zich bij de cliënte klachten van algehele malaise, gewrichtspijn en hoofdpijn. Ondanks (onder meer neurologische) onderzoeken werd geen oorzaak gevonden die de klachten van de cliënte kon verklaren. In het voorjaar van 2025 meldde de cliënte zich na verwijzing van haar huisarts op de longpoli in verband met klachten van koorts en hevig slijm ophoesten. In dat kader is door de longarts besloten om op 13 mei 2025 een bronchoscopisch onderzoek uit te voeren. Dit onderzoek gaf evenmin een oorzaak van de klachten aan waarna de onderzoeken naar de klachten van de cliënte zijn doorgegaan.
Aan de cliënte is uitgelegd dat het ontwikkelen van koorts na een bronchoscopisch onderzoek een vaker voorkomende complicatie is. Op basis van de bij de cliënte afgenomen kweken en bloedonderzoeken is er geen bacteriële/virale verwekker aangetoond.
De patiënt bij wie de betreffende scoop eerder was gebruikt is getest op aanwezige virussen zoals HIV en hepatitis B en C. De uitslagen van alle testen waren negatief.
Voor de zorgaanbieder is te begrijpen en invoelbaar dat het voorval een grote impact heeft gehad op de cliënte. Niet is echter gebleken dat de door de cliënte naar voren gebrachte klachten zijn ontstaan door het gebruik van de bronchoscoop.
Omdat uit alle onderzoeken naar voren is gekomen dat geen sprake is geweest van enige besmetting dan wel een infectie, heeft het voorval niet tot schade geleid.
Om die reden is het voorval door de zorgaanbieder als incident aangemerkt en niet als een calamiteit en is geen melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd).
De cliënte is nog steeds patiënt in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Voor zover zich bij de cliënte gezondheidsklachten voordoen is en blijft de zorgaanbieder bereid en beschikbaar om die klachten voor de cliënte te onderzoeken en die waar mogelijk te verhelpen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Ontvankelijkheid
De zorgaanbieder heeft primair een beroep gedaan op artikel 6 lid 1 sub b. van het reglement waarin is opgenomen dat de commissie een cliënt in zijn klacht niet-ontvankelijk dient te verklaren indien hij/zij de interne klachtenprocedure niet heeft gevolgd.
Ter zitting heeft de cliënte toegelicht dat zij in haar angst en onrust niet goed wist welke weg zij met haar klacht moest bewandelen en zij in haar onwetendheid gelijktijdig heeft ingezet op de interne klachtenprocedure van de zorgaanbieder en de procedure bij de commissie. Hoewel de cliënte hiermee niet heeft gehandeld conform de interne klachtenregeling van de zorgaanbieder en het reglement van de commissie zal de commissie de cliënte in haar klacht ontvankelijk verklaren nu de zorgaanbieder, om de cliënte ter wille te zijn, het niet-ontvankelijkheidsverweer ter zitting heeft ingetrokken.
Inhoudelijk
De zorgaanbieder heeft de fout erkend waarbij op 13 mei 2025 een niet volgens de protocollen gereinigde bronchoscoop is gebruikt bij een longonderzoek van de cliënte.
De cliënte verwijt de zorgaanbieder -kort gezegd- dat de klachten die zij dientengevolge heeft ondervonden onvoldoende serieus zijn genomen en de zorgaanbieder daarvoor niet zijn verantwoordelijkheid neemt.
De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder na het voorval op 13 mei 2025 zorgvuldig en conform de professionele standaard heeft gehandeld door:
– Het protocol aangaande de reiniging van instrumenten aan te passen en onverwijld maatregelen ter voorkoming van herhaling te nemen;
– Mogelijke besmetting van de cliënte met een bacteriële/virale verwekker meteen te onderzoeken en uit te sluiten;
– De cliënte na ontvangst van de resultaten van deze onderzoeken op 19 mei 2025 te informeren;
– De cliënte excuses aan te bieden, door haar vragen te beantwoorden en met haar een bemiddelingsgesprek aan te gaan;
– De cliënte hulp en ondersteuning te bieden onder meer middels doorverwijzing naar een medisch psycholoog;
– Gezondheidsvragen en klachten van de cliënte te blijven onderzoeken.
De commissie kan zich goed voorstellen dat het voorval op 13 mei 2025 bij de cliënte heeft geleid tot zorgen en onzekerheid over haar gezondheid. Op geen enkele wijze is echter vast te stellen dat de door de cliënte ervaren klachten zijn toe te schrijven aan het gebruik van een niet volgens de geldende protocollen gereinigde bronchoscoop.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is. De verzoeken van de cliënte worden dan ook afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de cliënte ontvankelijk in haar klacht;
– verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond;
– wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd. Deze behandelingskosten worden geheel betaald.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. S.W.M. Speekenbrink, voorzitter, mevrouw dr. N.A.M. Cobben, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 26 november 2025.