Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: schadevergoeding
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1127655/1255169
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De commissie verklaart een klacht voor zover die ziet op het door een tekortkoming van de zorgaanbieder te laat insturen van cliënt naar het ziekenhuis waardoor behandeling om de gevolgen van een herseninfarct te beperken, geen effect meer had, gegrond. De commissie wijst de vordering tot toekenning van immateriële schadevergoeding tot een bedrag van € € 3.000,– toe.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Stichting Silverein, gevestigd te Utrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Het standpunt van de cliënt
Cliënt woont in een zorgcentrum van de zorgaanbieder. Op 4 september 2024 heeft cliënt voor de derde keer een herseninfarct gehad. Cliënt was circa vier jaar daarvoor opgenomen in het zorgcentrum nadat zij twee herseninfarcten had gehad.
In de ochtend van 4 september 2024 is cliënt met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht, alwaar is vastgesteld dat ze meer dan 12 uur daarvoor een herseninfarct had gehad. Doordat er reeds minimaal
12 uur was verlopen sinds het infarct, was het toedienen van extra bloed-verdunnende medicijnen (trombolyse) niet meer effectief.
Door het derde herseninfarct is het spraakvermogen van cliënt volgens haar zoon ver achteruitgegaan en dit is permanent.
De klacht bestaat eruit dat cliënt door diverse fouten van de zorgaanbieder veel te laat in het ziekenhuis is terechtgekomen, waardoor trombolyse niet meer mogelijk was en haar spraakvermogen onnodig ernstig is aangetast.
Volgens de zoon van cliënt verbergt zijn moeder haar kwetsbaarheid ten opzichte van de buitenwereld, maar is zij in werkelijkheid gefrustreerd, verdrietig en beschadigd door de gevolgen van het derde infarct. Volgens de zoon ondervindt zijn moeder nog dagelijks problemen met woordvinding, trage spraak en apraxie. Het sociale leven van cliënt is door haar spraakbeperking en cognitieve achteruitgang blijvend veranderd.
Cliënt eist schadevergoeding ad € 25.000,– voor onder andere:
– blijvende medische en functionele schade;
– verlies van autonomie, zingeving en sociaal welzijn en
– voor het feit dat zij zich door de situatie emotioneel ontwricht en in de steek gelaten voelt.
Het standpunt van de zorgaanbieder
Cliënt verblijft sinds 19 april 2021 op basis van een WLZ-indicatie VV6 bij de zorgaanbieder.
Naar aanleiding van de indiening van klacht van de zoon van cliënt bij de zorgaanbieder is er een melding gedaan bij de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). De zorgaanbieder heeft op verzoek van de zoon een calamiteitenonderzoek laten uitvoeren met een onafhankelijke voorzitter.
Het onderzoek is op 16 december 2024 afgerond en het rapport van het onderzoek is aan de IGJ toegestuurd. Uit het onderzoeksrapport blijkt dat de arts op 30 augustus 2024 opdracht heeft gegeven, zolang cliënt klachten had, twee keer daags metingen te doen en om de arts te bellen als de metingen onder of boven een bepaalde waarde kwamen. Die metingen zijn niet op alle dagen verricht en de opdracht van de arts om bij afwijkende waardes de arts te raadplegen, is niet adequaat opgevolgd. Daardoor was er geen volledig beeld van de gezondheid van cliënt. Voorts is bij de overdracht van de coördinerend verpleegkundige aan de arts in de avond van 3 september 2024 de woordvindstoornis niet op waarde geschat. Geen van beiden is bovendien gaan kijken bij cliënt.
De onderzoekscommissie concludeert dat er sprake is van een calamiteit.
Op 14 januari 2025 heeft de zorgaanbieder een brief van de IGJ ontvangen, waarin de IGJ mededeelt kennis te hebben genomen van het rapport en de verbetermaatregelen. De IGJ sluit de melding af.
De zorgaanbieder kan zich vinden in de conclusies van de calamiteitencommissie, maar wijst erop dat uit het rapport niet een op een kan worden afgeleid dat er ook juridisch gezien een causaal verband is tussen het handelen van de zorgaanbieders en de schade. De zorgaanbieder wijst erop dat cliënt al last had van afasie voordat ze het derde herseninfarct kreeg. Door de calamiteit is de afasie iets verslechterd. Volgens de zorgaanbieder is er geen sprake van een enorme verslechtering. Cliënt weigert ook logopedie, omdat het spreken al aardig is opgeknapt. De gevolgen voor het sociale leven die de zoon beschrijft, herkent de zorgaanbieder niet.
De overwegingen van de commissie
De commissie concludeert dat doordat cliënt niet tijdig (binnen 12 uur na het derde infarct) door de zorgaanbieder is ingestuurd naar het ziekenhuis, aan cliënt de kans om door trombolyse de gevolgen van het derde herseninfarct te beperken, is ontnomen. Het niet tijdig insturen van cliënt naar het ziekenhuis is het gevolg van het feit dat door de zorgaanbieder interne regelgeving en afspraken onvoldoende zijn nageleefd, maar ook doordat regelgeving en afspraken op specifieke onderdelen ontbraken.
Het gaat daarbij onder andere om het feit dat bij de zorg van cliënt betrokken zorgverleners de opdrachten van de specialist ouderengeneeskunde (de controles en het raadplegen van de arts bij afwijkende waarden) niet naar behoren hebben uitgevoerd. Daarnaast is er door het niet naleven c.q. ontbreken van regelgeving en afspraken in de overdracht van de zorgmedewerkers aan de coördinerend verpleegkundige en van de coördinerend verpleegkundige aan de arts belangrijke informatie verloren gegaan. Het niet naleven en ontbreken van regelgeving en afspraken moet naar het oordeel van de commissie als een tekortkoming van de zorgaanbieder in de behandeling van cliënt worden aangemerkt. De overtreden norm is bedoeld om het gevaar van verdergaande schade te voorkomen of te beperken.
De commissie is van oordeel dat het gevolg van die tekortkoming is dat cliënt de mogelijke kans op minder beperkingen door het herseninfarct is ontnomen. Immers, indien cliënt tijdig in het ziekenhuis terecht was gekomen, had trombolyse nog effect kunnen hebben. Het is dan aan de zorgaanbieder om aan te tonen dat de schade ook zonder de normschending zou zijn ontstaan. Dat heeft de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie maar gedeeltelijk gedaan. De commissie acht dan ook aannemelijk dat de beperkingen die cliënt ondervindt door het herseninfarct groter zijn dan indien de trombolyse tijdig had kunnen worden toegepast. In zoverre is er sprake van een causaal verband tussen de tekortkoming en de schade.
Een verdergaand verband in de zin van dat vaststaat dat door het niet meer effectief kunnen uitvoeren van trombolyse, het spraakvermogen van cliënt onherstelbaar ernstig is aangetast, is naar het oordeel van de commissie niet aannemelijk gemaakt. Dat maakt dat de klacht gegrond is voor zover door het te laat insturen naar het ziekenhuis, de kans op effectief toedienen van trombolyse aan cliënt is ontnomen en het aannemelijk is dat beperkingen van cliënt groter zijn dan indien de tekortkoming zich niet had voorgedaan. Voor zover de klacht verder strekt, is de klacht ongegrond.
Wat betreft de vordering tot toekenning van schadevergoeding overweegt de commissie als volgt. De commissie is van oordeel dat het geestelijk lijden van cliënt als gevolg van de beperkingen die zij ondervindt doordat zij niet tijdig is ingestuurd naar het ziekenhuis, als schade als gevolg van de tekortkoming moet worden aangemerkt. De commissie is van oordeel dat aannemelijk is gemaakt dat er bij cliënt sprake is van een zekere mate van verlies aan levenslust doordat haar sociaal functioneren achteruit is gegaan. De commissie acht een schadevergoeding voor die schade gepast. De zorgaanbieder heeft onweersproken gesteld dat de toestand van cliënte (gelukkig) is verbeterd ten opzichte van de tijd onmiddellijk na de opname. De commissie stelt het bedrag van de vergoeding van die immateriële schade naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid vast op € 3.000,–. Voor het overige zal de commissie de vordering tot schadevergoeding afwijzen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
• verklaart de klacht van cliënt inhoudende dat cliënt door een tekortkoming van de zorgaanbieder meer beperkingen als gevolg van het herseninfarct ondervindt dan indien er geen sprake was geweest van een tekortkoming, gegrond;
• verklaart de klacht, voor zover de klacht verder strekt, ongegrond;
• wijst de vordering tot toekenning van immateriële schadevergoeding toe tot een bedrag van € 3.000,–;
• wijst de vordering tot toekenning van (im)materiële schadevergoeding voor het overige af;
• bepaalt dat de zorgaanbieder, nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, overeenkomstig het reglement van de commissie, een bedrag van € 52,50 aan cliënt dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
• bepaalt dat de betaling van de schadevergoeding en het klachtengeld binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies dient plaats te vinden.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit
mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, mr. M.B. van Leusden-Donker, mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 30 oktober 2025.