Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelenMedisch dossier
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: Tussen Advies
Uitkomst: Aanhouding beslissing
Referentiecode:
1081422/1252268
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënt verwijt het ziekenhuis onzorgvuldig handelen bij de behandeling van zijn dochter op de Paaz-afdeling, waardoor zij door suïcide is overleden. Daarnaast stelt hij dat het ziekenhuis ten onrechte medische informatie heeft gedeeld met de partner van zijn dochter en hem inzage in het medisch dossier heeft geweigerd. Ook verzoekt hij om vergoeding van (een deel van) de uitvaartkosten. De zorgaanbieder betwist dat sprake is van tekortschieten. Volgens het ziekenhuis is tijdens de vrijwillige opname steeds zorgvuldig het suïciderisico beoordeeld en zijn vrijheden stapsgewijs en volgens professionele standaarden uitgebreid. Het overlijden was volgens de zorgaanbieder niet voorzienbaar. De partner was door de dochter aangewezen als eerste contactpersoon. Voor inzage in het medisch dossier door de vader bestaat volgens de zorgaanbieder geen wettelijke grondslag.
De commissie constateert dat op de ochtend van het overlijden door een verpleegkundige is beoordeeld dat de dochter kort naar buiten mocht, maar dat niet is toegelicht waarop deze beoordeling was gebaseerd en wat de bevindingen waren. Voor een zorgvuldige beoordeling van het geschil is nadere informatie hierover noodzakelijk. De commissie geeft daarom een tussenadvies: de zorgaanbieder moet binnen twee weken nadere stukken of een toelichting overleggen over deze beoordeling. De cliënt krijgt daarna twee weken om hierop te reageren. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
De uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [woonplaats]
(hierna te noemen: de cliënt)
en
Stichting Catharina Ziekenhuis, gevestigd te Eindhoven
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen
(verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 5 september 2025 te Utrecht.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting te worden gehoord.
Onderwerp van het geschil
De cliënt verwijt de zorgaanbieder nalatigheid/onzorgvuldig handelen, ten gevolge waarvan zijn dochter is
komen te overlijden door suïcide. Ook verwijt de cliënt de zorgaanbieder dat het medisch dossier van zijn
dochter aan hem is geweigerd en dat in strijd met de geheimhouding wel mededelingen zijn gedaan aan de
partner van zijn dochter.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op
het volgende neer.
De dochter van de cliënt is op 27 september 2024 overleden door suïcide tijdens de behandeling op de
Paaz-afdeling van de zorgaanbieder. Ongeveer twee weken daarvoor had zijn dochter thuis haar eerste
suïcidepoging gedaan, waardoor ze op de IC en vervolgens op de Paaz-afdeling terecht was gekomen.
De zorgaanbieder is ernstig tekortgeschoten in de behandeling en heeft willens en wetens de alarmerende
berichten van andere betrokken instanties genegeerd. Ook wilde de zorgaanbieder haar al in de eerste
week op straat zetten, waardoor ze dakloos zou worden. De dochter van de cliënt heeft een medewerkster
van de zorgaanbieder verteld dat ze dood wilde, zodat haar suïcidewens bekend was bij de zorgaanbieder.
De cliënt heeft de zorgaanbieder verzocht om de uitvaartkosten te betalen. Er is een aanbod gedaan tot
betaling van 25% van deze kosten, wat de cliënt heeft geweigerd, waarna de zorgaanbieder het aanbod
introk. De cliënt stelt verder dat de zorgaanbieder de eigen richtlijn van geheimhouding van het conflict
geschonden heeft en mededelingen heeft gedaan aan de vriend van zijn overleden dochter. De cliënt heeft
het medisch dossier opgevraagd, maar dit is hem geweigerd.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern
komt dit op het volgende neer.
Voor wat betreft het verwijt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de behandeling van de dochter van
de cliënt stelt de zorgaanbieder dat het tragische beloop niet het gevolg is geweest van hiaten in de
kwaliteit van de geleverde zorg. Gedurende de vrijwillige opname is steeds een zorgvuldige inschatting
gemaakt van het suïciderisico en de toegestane vrijheden en is gepoogd de dochter van de cliënt in
samenspraak met haar partner en maatschappelijke instanties te begeleiden naar een passend vervolg.
De zorgaanbieder doet er alles aan om zo zorgvuldig mogelijke inschatting te maken van de risico’s die het
uitbreiden van vrijheden met zich meebrengen. Door stapsgewijs de vrijheden uit te breiden is
vakinhoudelijk, medisch en juridisch lege artis gehandeld. Op basis hiervan was niet aannemelijk, maar ook
nooit uit te sluiten, dat de dochter van de cliënt suïcide zou plegen.
Ten aanzien van het klachtonderdeel schending van de geheimhoudingsplicht door het doen van
mededelingen aan de partner van de dochter stelt de zorgaanbieder dat de partner de eerste
contactpersoon was van de dochter en er regelmatig contact met hem is geweest gedurende en ook na de
opname van de dochter van de cliënt. De zorgaanbieder heeft daarin haar voorkeur gevolgd.
Over het derde klachtonderdeel ten aanzien van de weigering tot afgifte van het medisch dossier stelt de
zorgaanbieder dat er gelet op de wet- en regelgeving omtrent het inzagerecht van nabestaanden geen
geldige grondslag is om aan het verzoek van de cliënt tegemoet te komen.
De zorgaanbieder verzoekt de commissie de klacht kennelijk ongegrond te verklaren en het verzoek tot
schadevergoeding af te wijzen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
De zorgaanbieder geeft in het schriftelijk verweer een uiteenzetting van de gebeurtenissen gedurende de
opname en behandeling van de dochter van de cliënt. Hierin wordt onder meer aangegeven op welke
momenten de vrijheden van de dochter werden uitgebreid. Ook wordt vermeld dat de dochter van de cliënt
in de ochtend van 27 september 2024 zichtbaar grote spanning had voor de therapiesessie die voor die
dag gepland stond. De verpleegkundige heeft haar beoordeeld en besloten dat het akkoord was dat de
dochter van de cliënt even naar buiten ging ter ontspanning. Er wordt niet aangegeven waarop deze
beoordeling is gebaseerd en wat de bevindingen van de verpleegkundige waren. De commissie heeft om
een juiste en afgewogen beslissing te kunnen nemen behoefte aan meer informatie over deze beoordeling
van de verpleegkundige. Hiervoor kan dienen de informatie over deze specifieke beoordeling uit het
medisch dossier dan wel een gedetailleerde weergave daarvan.
De commissie zal de zorgaanbieder daarom in de gelegenheid stellen een nadere toelichting/stukken te
overleggen. De cliënt krijgt de gelegenheid om op de overgelegde stukken/informatie te reageren.
Daarna zal de commissie zonder mondelinge behandeling uitspraak doen over de inhoud van het geschil,
tenzij een van partijen aangeeft alsnog mondeling gehoord te willen worden.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
– bepaalt dat de zorgaanbieder binnen twee weken na verzending van dit tussenadvies
stukken/informatie dient over te leggen van de beoordeling van de dochter van de cliënt door de
verpleegkundige op 27 september 2024;
– stelt de cliënt in de gelegenheid om op de stukken die de zorgaanbieder op grond van dit
tussenadvies heeft overgelegd schriftelijk te reageren binnen een termijn van twee weken nadat hij
die stukken heeft ontvangen;
– houdt iedere verdere beslissing aan.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. dr. B. Wallage,
voorzitter, mevrouw drs. A.H. Hardy – den Besten, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van
mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 5 september 2025.