Commissie: Defensie Geneeskundige Zorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
828807/999021
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een militair klaagde bij de Geschillencommissie Defensie Geneeskundige Zorg over het onverwacht beëindigen van haar behandeling door de MGGZ. Zij stelde dat dit zonder waarschuwing gebeurde, waardoor zij geen kans kreeg haar gedrag aan te passen. Ook vond zij dat de beëindiging één dag vóór haar intake bij de Veteranen Intensieve Behandel Unit (VIBU) onterecht was, waardoor zij dit traject misliep. Daarnaast betwistte zij de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis en het ontbreken van alternatieve behandelopties binnen Defensie. De zorgaanbieder stelde dat de behandeling niet meer zinvol was, omdat de problematiek van de cliënt de eigen expertise te boven ging en het vertrouwen volledig ontbrak. Volgens Defensie was sprake van gewichtige redenen om de behandelrelatie te beëindigen en was dit zorgvuldig gebeurd. De commissie oordeelde dat de zorgaanbieder inderdaad gewichtige redenen had om te stoppen, gezien de verstoorde behandelrelatie en het gebrek aan passende behandelcapaciteit. Wel vond de commissie dat de wijze van beëindiging niet zorgvuldig was, omdat er onvoldoende duidelijke communicatie, waarschuwingen en alternatieven waren geboden. De beëindiging kort voor het VIBU-traject achtte de commissie onzorgvuldig. De commissie verklaarde daarom de klacht over de wijze van beëindiging gegrond en de overige klachten ongegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de cliënt)en
Ministerie van Defensie, gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Defensie Geneeskundige Zorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 2 september 2025 te Utrecht.
De cliënt was zelf ter zitting aanwezig. Namens de zorgaanbieder is de heer kolonel [naam] ter zitting verschenen.
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de vraag of sprake was van gewichtige redenen die de beëindiging van de behandelovereenkomst rechtvaardigen, of de beëindiging conform de zorgvuldigheidseisen is uitgevoerd en of de zorgaanbieder voor het overige heeft voldaan aan de norm van goed hulpverlenerschap.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De cliënt klaagt over het feit dat haar behandeling op 29 januari 2024 onverwacht is stopgezet, zonder dat de cliënt hiervoor gewaarschuwd is. Daardoor heeft de cliënt niet de kans gekregen haar gedrag te veranderen.
Ook klaagt de cliënt dat de zorgaanbieder het behandeltraject bij Veteranen Intensieve Behandel Unit (hierna: VIBU) eerst heeft goedgekeurd en een verwijsbrief aan VIBU heeft geschreven, maar dat zij vervolgens één dag voor de intake de behandeling hebben stopgezet, wetende dat de cliënt dan niet het behandeltraject bij VIBU zou kunnen volgen.
Verder verwijt de cliënt de zorgaanbieder dat de behandeling niet met een andere behandelaar voortgezet kon worden. In plaats daarvan hebben zij de cliënt medegedeeld dat zij binnen de gehele MGGZ niet langer behandeld kan worden. Zij hebben de cliënt verwezen naar haar eigen huisarts zodat haar huisarts een verwijsbrief kon uitschrijven voor de civiele behandelsector. Aan de cliënt zijn geen alternatieven aangeboden.
Ook is de cliënt het niet eens met de diagnose die ze heeft gekregen (borderline persoonlijkheidsstoornis) en het feit dat de zorgaanbieder haar niet terug in behandeling wil nemen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Beëindiging behandeling
Tussen de cliënt en de zorgaanbieder bestond onenigheid over de diagnose en de te volgen behandeling. De zorgaanbieder heeft de cliënt willen doorverwijzen naar een behandelinstituut dat met inachtneming van haar persoonlijkheidsstoornis haar PTSS-problematiek kan behandelen. De cliënt wilde dit echter niet. Het contact verliep uiterst moeizaam en het ontbrak de cliënt aan vertrouwen in de zorgaanbieder. De cliënt stond bovendien niet toe dat de zorgaanbieder contact zou opnemen met het ‘systeem’ en de verwijzend arts. Dit alles stond aan een goede en zinvolle behandeling in de weg. De cliënt heeft vóór 26 januari 2024 niet verzocht om andere behandelaars zodat de zorgaanbieder haar deze mogelijkheid niet hoefde aan te bieden. En ook in andere behandelaars had de cliënt geen vertrouwen.
De gewichtige redenen voor de beëindiging van de behandelovereenkomst waren:
– De aard en omvang van de hulpvraag, die de mogelijkheden van de MGGZ te buiten ging;
– Het gebrek aan vertrouwen van de cliënt in de behandelaars van de MGGZ;
– Het verschil van inzicht over de diagnose;
– Dat de cliënt blijkens de communicatie niet wilde meewerken aan de behandeling.
De wijze van beëindiging is zorgvuldig verlopen, de zorgaanbieder heeft voortdurend geprobeerd met de cliënt in contact te treden en te blijven, maar de cliënt weigerde elk mondeling contact. Ook is de cliënt op 11 augustus 2023 gewaarschuwd voor beëindiging van de behandeling.
Traject VIBU
Voorwaarde voor het VIBU-behandelprogramma is dat sprake is van een lopende ambulante LZV behandeling. Op 6 februari 2024 is in het multidisciplinair intake overleg van VIBU geconcludeerd dat er niet aan de voorwaarde was voldaan (de MGGZ behandeling werd immers afgesloten en de cliënt wilde zich bij een andere LZV-ketenpartner aanmelden). Ook op inhoudelijke gronden kon geen indicatie gesteld worden.
Er was dus ook geen sprake van onwil bij de zorgaanbieder, de zorgaanbieder heeft immers zorg gedragen voor een verwijzing naar VIBU. VIBU heeft de cliënt op eigen overwegingen negatief geïndiceerd.
Geen alternatieven
De zorgaanbieder heeft getracht een passende oplossing te vinden, onder meer door verwijzing naar de reguliere ggz. Dat de reguliere ggz een langere wachttijd kent is betreurenswaardig, maar is in de visie van de MGGZ onvermijdelijk. Het is in ieder geval geen reden een niet-geïndiceerde behandeling te bieden bij de MGGZ, waarin de cliënt bovendien ook geen vertrouwen had.
Diagnose
De diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, die op 8 mei 2023 met de cliënt werd gedeeld, is gesteld op basis van anamnestische gegevens en observaties vanuit klinische opname (13 januari 2023 tot en met 26 januari 2023) en de KORT-opname (op 12 april 2023 tot en met 5 mei 2023; aanwezigheid op kliniek CZE van woensdagen tot en met vrijdagen).
Er is geen aanvullend psychodiagnostisch vragenlijstonderzoek verricht naar de persoonlijkheidsproblematiek. De cliënt is van mening dat de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis onterecht, dan wel onzorgvuldig tot stand zou zijn gekomen, vanwege het ontbreken van psychodiagnostisch vragenlijstonderzoek.
Hoewel psychodiagnostische vragenlijsten en instrumenten zoals de SCID-5-PD waardevolle hulpmiddelen zijn in het diagnostisch proces, zijn zij niet wettelijk of richtlijnmatig verplicht voor het stellen van een diagnose persoonlijkheidsstoornis, inclusief de borderline persoonlijkheidsstoornis. De cliënt stelt in haar klacht begrepen te hebben dat de MGGZ stelt dat een dergelijke diagnose zonder onderzoek wordt gesteld. Dit is echter geenszins het geval. Op basis van de beschikbare klinische informatie was het gerechtvaardigd de diagnose te stellen. Daarvoor was het verrichten van nader onderzoek niet noodzakelijk.
Volgens de DSM-5 berust de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis primair op een klinisch oordeel van de behandelaar op basis van gestructureerde informatieverzameling over gedragspatronen, functioneren en subjectief lijden van de cliënt.
De MGGZ heeft herhaaldelijk getracht om de gestelde diagnose met de cliënt te bespreken en toe te lichten. Vanaf 8 mei 2023 gaf de cliënt bij herhaling aan geen overleg meer met MGGZ te willen.
Opnieuw behandelen niet mogelijk
Er bestonden gewichtige redenen om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. Deze eerder genoemde redenen staan ook een nieuwe behandeling in de weg.
De MGGZ zet zich voortdurend in om binnen de beperkte mogelijkheden van deze complexe situatie het maximale te doen om bij te dragen aan een succesvolle verwijzing van de cliënt naar een bij haar problematiek passende behandelsetting.
Beoordeling van het geschil
Reikwijdte van het geschil
De cliënt heeft bij de commissie drie klachtonderdelen aanhangig gemaakt, waaraan gedurende de procedure – met toestemming van de zorgaanbieder – nog twee klachtonderdelen zijn toegevoegd. De klachten van de cliënt betreffen:
1. De beëindiging van de behandelingsovereenkomst;
2. De verwijzing naar VIBU;
3. Het onvoldoende aanbieden van alternatieve oplossingen;
4. De onzorgvuldig gestelde diagnose;
5. De weigering de cliënt opnieuw in behandeling te nemen.
Nu het derde en vijfde klachtonderdeel raken aan de beëindiging van de behandelingsovereenkomst, bespreekt de commissie het eerste, derde en vijfde klachtonderdeel gezamenlijk.
Het tweede en vierde klachtonderdeel begrijpt de commissie als een verwijt van onzorgvuldig handelen. In dat kader bespreekt de commissie ook deze twee klachtonderdelen gezamenlijk.
Toetsingskader goed hulpverlenerschap
De overeenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Op grond van de behandelingsovereenkomst die de cliënt met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen.
Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Toetsingskader beëindiging behandelovereenkomst
De behandelingsovereenkomst zoals gesloten tussen de cliënt en de zorgaanbieder is een bijzondere overeenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek. Deze overeenkomst kan niet zomaar beëindigd worden. In artikel 7:460 BW staat het volgende: “De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen”.
Wat wordt verstaan onder “gewichtige redenen” is in de wet niet nader gedefinieerd en is aan de commissie om te toetsen of hier in het onderhavige geschil sprake van is. Voor de nadere invulling van de open norm “gewichtige redenen” gebruikt de commissie de KNMG-richtlijn “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst” (hierna: KNMG-richtlijn), waarin recente (tucht)rechtspraak over dit onderwerp is verwerkt.
Uit de KNMG-richtlijn volgen de onderstaande gewichtige redenen die beëindiging van de behandelingsovereenkomst rechtvaardigen:
· Niet naleven van essentiële behandelvoorwaarden of regels van de zorginstelling
· Aanzienlijk belang van de arts of zorginstelling.
· Wijzigen of vervallen van indicatie of aard/omvang hulpvraag wijzigt wezenlijk en gaat de expertise van de zorgaanbieder te buiten.
· Zeer onheus of agressief gedrag van de patiënt.
· Ernstig conflict met de cliënt of de cliënt wil niet meewerken aan de behandeling.
· De cliënt weigert voortdurend de rekening te betalen.
De KNMG-richtlijn stelt niet alleen eisen aan de inhoud van de gewichtige reden, maar ook aan de procedure die is gevolgd voordat de behandelingsovereenkomst op grond van een gewichtige reden is opgezegd. Zo moet een cliënt gewaarschuwd zijn en tijdig geïnformeerd worden over de beëindiging. Ook dient de zorgaanbieder zich in te zetten voor het zoeken van alternatieve zorgverlening.
Gewichtige reden
Bij de commissie ligt allereerst de vraag voor of in het onderhavige geschil sprake is van een gewichtige reden die de beëindiging van de behandelovereenkomst rechtvaardigt.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat de problematiek van de cliënt de expertise te boven gaat. Nu na klinische onderzoek de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis is gesteld, was een intensief behandeltraject geïndiceerd die de zorgaanbieder niet aan de cliënt kon bieden.
De commissie benadrukt dat een medische behandeling slechts gerechtvaardigd is indien deze in het belang van de cliënt is en gericht blijft op het behalen van het beoogde behandeldoel. Indien dit niet langer het geval is, kan dit een gewichtige reden vormen om – in overleg met de cliënt – alternatieve zorgverlening te zoeken en, na een zorgvuldige overdracht, de behandelingsovereenkomst te beëindigen.
In het onderhavige geval is hiervan sprake. De zorgaanbieder heeft gemotiveerd aangevoerd de behandeling die de cliënt gezien haar problematiek nodig had, niet te kunnen bieden. Het zonder voldoende expertise starten van een behandeling is niet aan te merken als goed hulpverlenerschap: een behandeling kan in een dergelijk geval immers zelfs schadelijk zijn.
Daar komt nog bij dat sprake was van een verstoring van de behandelrelatie tussen de cliënt en de zorgaanbieder. De cliënt heeft ook erkend dat zij moeite had met (een deel van) de medewerkers van de zorgaanbieder en dat tussen haar en deze medewerker(s) geen vertrouwensband bestond. De relationele problematiek was onder meer gelegen in het feit dat de cliënt het pertinent oneens was met de gestelde diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis. Uit de overgelegde correspondentie en het besprokene ter zitting is de commissie gebleken dat geenszins sprake was van een stabiele basis van wederzijds vertrouwen, waarop een behandeling gestoeld dient te worden.
Op basis van het bovenstaande is de commissie van oordeel dat sprake is van een gewichtige reden die de beëindiging van de behandelovereenkomst rechtvaardigt.
Onder deze omstandigheden kan ook niet van de zorgaanbieder worden verwacht dat de cliënt opnieuw in behandeling wordt genomen. De gewichtige redenen voor beëindiging van de behandelovereenkomst zijn immers onveranderd: de zorgaanbieder beschikt nog steeds niet over voldoende expertise om de cliënt van een goede behandeling te kunnen voorzien, en er is nog steeds sprake van een verstoorde behandelrelatie.
In zoverre is de klacht van de cliënt ongegrond.
Wijze van beëindiging
Bij de commissie ligt vervolgens de vraag voor of de zorgaanbieder in de beëindiging van de behandelingsovereenkomst de zorgvuldigheidseisen in acht heeft genomen.
Allereerst merkt de commissie hierbij op dat gesteld noch gebleken is dat de cliënt niet langer in militaire dienst is. De commissie gaat in deze beoordeling dan ook uit van de situatie dat de cliënt nog in actieve dienst is.
De commissie merkt op dat in een situatie zoals in het onderhavige geschil, zeker indien sprake is van persoonlijkheidsproblematiek zoals bij de cliënt gediagnosticeerd, essentieel is dat sprake is van heldere communicatie en duidelijke grenzen. Naar het oordeel van de commissie is de zorgaanbieder hierin te lang te voorzichtig geweest, waardoor in de behandelrelatie een ongezonde dynamiek is ontstaan en te lang onduidelijkheid bestond over de (on)mogelijkheden van het behandeltraject.
De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat deze voorzichtigheid te maken heeft met de bijzondere rechtspositie van de zorgaanbieder. De commissie begrijpt dat de zorgaanbieder hierin een bijzondere taakstelling heeft, maar concludeert dat die houding in de relatie met de cliënt juist negatieve gevolgen heeft gehad. Juist ten aanzien van de beëindiging van de behandelingsovereenkomst had de zorgaanbieder explicieter kunnen en moeten zijn. Aan de cliënt is op meerdere momenten (waaronder op 16 januari 2024) wel meegedeeld dat face-to-face contact noodzakelijk is voor een goede behandeling en dat de behandeling anders mogelijk moet stoppen, maar dit is niet geconcretiseerd met termijnen of expliciete verwachtingen jegens de cliënt. Naar het oordeel van de commissie zijn deze berichten dan ook niet aan te merken als een formele waarschuwing.
Verder is de behandelingsovereenkomst met de cliënt zeer kort voor de start van het VIBU-traject beëindigd, waardoor de cliënt deze mogelijkheid is ontnomen. Ondersteuning via de zorgaanbieder was immers een voorwaarde voor het kunnen starten van het traject bij VIBU. De commissie benadrukt dat dit oordeel losstaat van de zelfstandige beoordeling van de cliënt door VIBU.
Vervolgens is de cliënt terugverwezen naar het medisch zorgteam, maar naar het oordeel van de commissie was reeds evident dat dit voor de cliënt geen concreet resultaat zou opleveren.
Samengevat is de commissie van oordeel dat – gezien het gebrek aan duidelijke communicatie, het stellen van grenzen, een formele waarschuwing en het bieden van voldoende alternatief behandelperspectief – de wijze van beëindiging niet conform de professionele standaard is verlopen.
In zoverre is de klacht van de cliënt gegrond.
Onzorgvuldig handelen
Allereerst klaagt de cliënt over het feit dat de zorgaanbieder haar heeft verwezen naar VIBU, maar een dag voor de start van het traject bij VIBU de behandeling heeft beëindigd. Nu betrokkenheid van de zorgaanbieder een voorwaarde was voor het VIBU-traject, kon de behandeling bij VIBU niet doorgaan.
Uit de overgelegde stukken is de commissie gebleken dat het ontbreken van een indicatie de voornaamste reden is van de weigering van de cliënt door VIBU. Dit is het resultaat van een zelfstandige beoordeling door VIBU en kan dan ook niet aan de zorgaanbieder worden tegengeworpen.
Verder klaagt de cliënt over de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, zoals gesteld door de zorgaanbieder. De cliënt is van mening dat deze diagnose onzorgvuldig tot stand gekomen is, nu hier tijdens de korte opname en behandeling van de cliënt nooit eerder over is gesproken en geen aanvullend psychodiagnostisch vragenlijstonderzoek is afgenomen.
Naar het oordeel van de commissie is de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis gesteld na zorgvuldige klinisch onderzoek, op basis van anamnese en observaties van de cliënt. Het uitvoeren van een vragenlijstonderzoek is op basis van de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen van de Federatie Medisch Specialisten geen absoluut vereiste. De zorgaanbieder heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat de diagnose op basis van het klinisch onderzoek gesteld kon worden.
De commissie kan dan ook niet concluderen dat sprake is van onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder ten aanzien van het VIBU-traject en de gestelde diagnose. De klacht is dan ook ongegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht ten aanzien van de wijze van beëindiging van de behandelovereenkomst gegrond;
– verklaart de overige klachten ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Defensie Geneeskundige Zorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer dr. R.W. Blom, de heer W.N.M. Frankenmolen, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 2 september 2025.