Ambulanceverpleegkundige handelde in strijd met professionele standaard bij vervoer terminale patiënt

Commissie: Ambulancezorg    Categorie: -    Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 664467/797005

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De uitspraak

in het geschil tussen

en

Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, gevestigd te Alkmaar
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting
Op 18 september 2023 is de echtgenoot van klaagster (hierna: de cliënt) met de ambulance vanuit [ziekenhuis 1] naar [ziekenhuis 2] vervoerd. Na aankomst is de cliënt binnen drie uur overleden. Klaagster verwijt de zorgaanbieder dat de ambulanceverpleegkundige in plaats van achterin naast de cliënt te zitten, op de bijrijdersstoel heeft plaatsgenomen en daardoor niet adequaat zorg heeft verleend. De zorgaanbieder heeft de klacht erkend maar een schadevordering van de hand gewezen. De commissie acht de klacht gegrond, onder afwijzing van het verzoek tot schadevergoeding.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ambulancezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Klaagster heeft ter zitting in persoon haar standpunt toegelicht. Tevens is verschenen de dochter van klaagster, [naam].

Ter zitting werd de zorgaanbieder bijgestaan door [naam] en [naam].

De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 juni 2025 te Den Haag.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de vraag of de ambulanceverpleegkundige conform de professionele standaard heeft gehandeld tijdens het vervoer van de cliënt.

Standpunt van klaagster

Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.

Op 18 september 2023 ging de cliënt voor een afname van een biopt naar de zorgaanbieder per ambulance vanuit [ziekenhuis 2]. Na die afname klaagde de cliënt direct over buikpijn. Ook daalde de bovendruk van de cliënt, eerst naar 109 mmHg en na een half uur naar 92 mmHg.
Daarna werd de cliënt opnieuw opgehaald door de ambulance om terug te gaan naar [ziekenhuis 2]. Onderweg schreeuwde de cliënt van de pijn maar de ambulancemedewerker deed daar verder niets aan. In [ziekenhuis 2] is de cliënt direct naar de traumakamer gebracht waar hij twee uur later is overleden aan een interne bloeding.

Volgens klaagster had de ambulanceverpleegkundige achterin plaats moeten nemen om de situatie van de cliënt te kunnen monitoren en waar zij de verslechtering had kunnen waarnemen en adequate maatregelen had kunnen nemen. Klaagster heeft een schadevergoeding van € 25.000,– gevorderd.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Primair stelt de zorgaanbieder zich op het standpunt dat de klacht niet ontvankelijk moet worden verklaard omdat klaagster zich pas op 24 oktober 2024 tot de Geschillencommissie Ambulancezorg heeft gewend.

Subsidiair heeft de zorgaanbieder het volgende aangevoerd.

De Veiligheidsregio Noord-Holland Noord heeft de klacht van klaagster intern onderzocht en de betrokken ambulanceverpleegkundige gehoord. De Veiligheidsregio heeft de klacht gegrond bevonden.
Allereerst wil de zorgaanbieder benadrukken dat zij de gehele situatie betreurt. Het betrof een B2 (besteld vervoer) ambulancerit van een terminale patiënt met stabiele waardes bij ontslag.
De ambulanceverpleegkundige heeft met al haar goede bedoelingen klaagster bij de cliënt plaats laten nemen, ter ondersteuning van haar echtgenoot. De ambulanceverpleegkundige had de cliënt niet kunnen redden. Wel had zij na interventie, achterin plaats moeten nemen om de situatie van de cliënt te kunnen monitoren waardoor de verpleegkundige de verslechtering eerder had kunnen waarnemen. Echter, dit had volgens de zorgaanbieder geen invloed gehad op de uitkomst van deze casus. Immers bij aankomst in [ziekenhuis 2] is er niet voor gekozen patiënt aan de acute bloeding te opereren of met spoed retour naar [ziekenhuis 1] te sturen voor een andere levensreddende behandeling.

Beoordeling

Op grond van hetgeen partijen over en weer hebben gesteld is de commissie van oordeel dat er tussen hen op 18 september 2023 een overeenkomst betreffende het verlenen van ambulancezorg tot stand is gekomen. Deze overeenkomst is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van deze overeenkomst moet de zorgaanbieder – en ieder die hij heeft ingeschakeld bij de uitvoering van de voor hem uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, zoals in dit geval de desbetreffende ambulancemedewerker(s), – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem/hen rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW), die in dit geval (onder meer)zoals is neergelegd in het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Ter beoordeling van de commissie staat de vraag of de (ambulancemedewerker van de) zorgaanbieder die zorgplicht is nagekomen.

De commissie stelt vast dat op grond van de processtukken klaagster de klacht – in tegenstelling tot hetgeen de zorgaanbieder heeft aangevoerd – op 2 oktober 2024 bij de commissie heeft ingediend, derhalve binnen de termijn van 12 maanden na de datum waarop klaagster de klacht bij de zorgaanbieder indiende. Klaagster is derhalve ontvankelijk in haar klacht.

Klaagster heeft voorafgaand aan onderhavige procedure een klacht bij de Geschillencommissie Ziekenhuizen ingediend, waarin zij de zorgaanbieder verwijt te hebben nagelaten te acteren op de pijnklachten en de dalende bloeddruk (na de afname van het biopt) en dat de zorgaanbieder de cliënt niet zo snel had moeten overdragen aan de ambulance. In deze procedure (Beslissing van 2 mei 2025, zaaknummer 514651/841150) is de klacht van klaagster gegrond verklaard, waarin is vastgesteld dat sprake was van alarmsignalen die wezen op een interne bloeding, en die tot interventie hadden moeten leiden, alvorens tot ontslag uit het ziekenhuis had mogen worden beslist.

In onderhavige procedure betreurt de commissie het in hoge mate dat de ambulanceverpleegkundige niet ter zitting aanwezig was om vragen over de feiten te beantwoorden. De voor de afwezigheid opgegeven reden – zij kon het emotioneel niet aan – acht de commissie volstrekt onvoldoende. Van een (medische) professional mag verwacht worden dat hij/zij zijn/haar verantwoordelijkheid neemt en vragen ter zitting beantwoordt.

In het verweerschrift alsook ter zitting heeft de zorgaanbieder erkend dat de ambulanceverpleegkundige achterin plaats had moeten nemen om de situatie van de patiënt te kunnen monitoren waardoor de verpleegkundige de verslechtering eerder had kunnen waarnemen.
De commissie is van oordeel dat, hoewel kennelijk door het ziekenhuis bij het ontslag diverse alarmsignalen als de vastgestelde lage bloeddruk gelet op het gewicht van de cliënt niet zijn gesignaleerd en overgebracht aan het ambulancepersoneel, de ambulanceverpleegkundige – gezien haar ervaring en opleiding met A1 status – niet voorin had mogen plaatsnemen, wetende dat de patiënt recent een biopt had ondergaan en het een terminale patiënt betrof. Bovendien acht de commissie het onder genoemde omstandigheden in het geheel niet verantwoord dat de ambulanceverpleegkundige na de interventie op de ring A10 opnieuw voorin is gaan zitten. Dit heeft terecht voor een traumatische ervaring bij de klaagster geleid. De ambulanceverpleegkundige heeft in deze niet gehandeld volgens de professionele standaard.
Gelet op het vorenstaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond dient te worden verklaard.

Klaagster heeft bij de commissie een vordering tot schadevergoeding jegens de zorgaanbieder ingediend. De zorgaanbieder heeft onweersproken aangevoerd dat zij (nog) geen formele aansprakelijkheidsstelling van de cliënt heeft ontvangen.
Te dien aanzien overweegt de commissie als volgt.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en de cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden (causaal verband).

De commissie heeft vastgesteld dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten bij de uitvoering van zijn taak. Het antwoord op de vraag of deze tekortkoming dient te leiden tot een door de zorgaanbieder te betalen schadevergoeding beantwoordt de commissie ontkennend. Zonder nadere concretisering en onderbouwing van de vordering, die ontbreekt, kan niet worden vastgesteld dat sprake is van een causaal verband tussen de vastgestelde tekortkoming en de door de c klaagster gestelde schade, hetgeen één van de formele vereisten voor aansprakelijkheid is. Het lag op de weg van de klaagster om deze in de procedure te brengen. Reeds hierom wordt de vordering afgewezen.
Wel bepaalt de commissie onder verwijzing naar het reglement dat de zorgaanbieder het door klaagster betaalde klachtengeld dient te vergoeden, zijnde een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van klaagster gegrond;
– wijst de vordering tot schadevergoeding af;
– bepaalt dat de zorgaanbieder binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van
€ 52,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer P. Haasbeek, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid
van mevrouw mr. M. Land Smorenburg, secretaris, op 30 juni 2025.