Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
813363/948401
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënt stelt dat de neurochirurg bij een laminectomie op 19 januari 2023 op het verkeerde niveau heeft geopereerd, hetgeen pas uit een controle-MRI en second opinion in 2024 duidelijk werd. De cliënt moest zich hierdoor opnieuw laten opereren. Daarnaast verwijt hij de neurochirurg ontwijkende en onduidelijke communicatie. De commissie oordeelt dat de operatie lege artis is uitgevoerd: het opereren op het verkeerde niveau betreft een erkende complicatie binnen de neurochirurgie, die ook optreedt ondanks het nemen van voorzorgsmaatregelen zoals markering met een naald en röntgendoorlichting. In zoverre is de klacht ongegrond. Ten aanzien van de communicatie oordeelt de commissie dat de neurochirurg had moeten erkennen dat de operatie niet op het beoogde niveau heeft plaatsgevonden. De klacht is op dat punt gegrond. Voor schadevergoeding bestaat geen grond. Wel dient de zorgaanbieder het klachtengeld aan de cliënt te vergoeden.
De uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)
en
Stichting Tergooi, gevestigd te Hilversum
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
Samenvatting
De cliënt verwijt de zorgaanbieder dat er een fout is gemaakt bij een laminectomie operatie. De cliënt heeft daardoor opnieuw pijn gekregen en opnieuw een operatie moeten ondergaan in een ander ziekenhuis. De cliënt klaagt daarnaast over de communicatie met de neurochirurg.
De commissie is van oordeel dat de operatie lege artis is uitgevoerd. Dat in het verkeerde gebied is geopereerd is een complicatie die bij deze operatie kan ontstaan. In zoverre is de klacht ongegrond. Wel is de commissie van oordeel dat de neurochirurg had moeten erkennen dat hij in het verkeerde gebied heeft geopereerd. In zoverre is de klacht gegrond. De commissie ziet geen aanleiding voor het toewijzen van een schadevergoeding.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 8 mei 2025 te Utrecht. Beide partijen hebben hun standpunt toegelicht.
De cliënt werd bijgestaan door mr. [naam]. [naam], kantoorgenoot van mr [naam] was eveneens aanwezig.
Namens de zorgaanbieder zijn verschenen dr. [naam] (hierna: [functie]) en mr. [naam], afdeling bestuurszaken. De zorgaanbieder werd bijgestaan door mr. [naam].
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënt is op 19 januari 2023 opgenomen op de afdeling neurochirurgie in verband met een laminectomie L4-L5 als gevolg van een lumbaal stenose.
Enkele maanden na de operatie namen de pijnklachten opnieuw toe. Na aanhoudende pijnklachten is op aandringen van de cliënt op 5 december 2023 een controle MRI gemaakt. Deze MRI is op 12 december 2023 besproken met dr. [naam], neuroloog, en met de neurochirurg [naam] op 1 februari 2024.
Uit de controle MRI blijkt, dat de laminectomie heeft plaatsgevonden op niveau S1L5 en dus niet op de geplande L4L5. [naam neurochirurg] verklaart dat de laminectomie wel op het juiste niveau heeft plaatsgevonden maar dat hij te weinig weefsel heeft weggehaald.
De cliënt heeft het 40 minuten durende gesprek op 1 februari 2024 met de neurochirurg als zeer onbevredigend ervaren. Hij gaf ontwijkende antwoorden op vragen over het verloop van de operatie en hij gaf een voor patiënt onduidelijke en onbevredigende uitleg van hetgeen te zien was op de controle MRI. [naam neurochirurg] stelde voor de operatie opnieuw uit te voeren. De cliënt heeft besloten om zich niet nogmaals door deze neurochirurg te laten opereren omdat het vertrouwen in hem en de zorgaanbieder volledig verdwenen was.
Dr. [naam 1] heeft de cliënt vervolgens doorverwezen naar een ander ziekenhuis voor een ‘second opinion’. De cliënt heeft op 19 februari 2024 een gesprek gehad met dr. [naam 2]. Die concludeerde dat de operatie van januari 2023 op L5S1 had plaatsgevonden, niet op L4L5. Hij kon dit duidelijk uitleggen aan de hand van de controle MRI. Er werd een relatie gelegd met de positie waarop de naald, die tijdens de operatie in januari 2023 het juiste niveau moest aanduiden, geplaatst was. Hierop heeft cliënt besloten zich op 3 april 2024 door hem te laten opereren voor een correctieve L4L5 laminectomie.
De cliënt is bijna twee jaar in het ongewisse geweest over de eerste laminectomie operatie. Pas op 4 december 2024 heeft hij een (schriftelijk) antwoord ontvangen van de neurochirurg. Daaruit blijkt dat Dr. [naam 3] blijft bij zijn standpunt dat er door hem op het juiste niveau is geopereerd, maar dat er onvoldoende is weggehaald.
Klager stelt dat er sprake is van een medische fout als gevolg van het ontbreken van een correcte pre-operatieve markering met röntgenfoto op L4-L5 om zeker te weten dat er op het juiste niveau wordt geopereerd.
De cliënt verlangt een schadevergoeding van € 5.000, – voor immateriële schade en gederfde levensvreugde. De operatie is op het onjuiste niveau uitgevoerd. Dit is gebleken bij de second opinion. Er is onvoldoende aandacht voor de klachten geweest in het na traject. Een tweede operatie en nieuw herstel en revalidatie is noodzakelijk.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Preoperatief wordt met een doorlichtingsfoto aan de hand van (bijvoorbeeld) een naald bepaald op welke plek precies geopereerd dient te worden. Op de doorlichtingsfoto van 19 januari 2023 stond de naald iets onder het optimale punt. De neurochirurg heeft dit gecorrigeerd door het operatieve gebied hoger te kiezen dan de markering aanvankelijk aangaf. In zijn verslag heeft hij genoteerd: “L4-5 aftekenen boven naald”. Hij heeft dus uiteindelijk op het juiste niveau geopereerd.
De neurochirurg heeft tijdens het gesprek met de cliënt op 1 februari 2024 aangegeven dat er onvoldoende compressie bij L4 is weggenomen. Hij heeft voorgesteld om de laminectomie verder uit te breiden.
Helaas komt het bij deze operaties voor dat onvoldoende compressie wordt verwijderd. Dit wordt aangemerkt als ‘complicatie’. Hoewel alle voorzorgsmaatregelen zijn getroffen ter voorkoming van het onvoldoende verwijderen van compressie, kan dit niet altijd volledig worden voorkomen.
Aanvankelijk waren er geen aanwijzingen dat er onvoldoende compressie was verwijderd. De cliënt gaf in maart 2023 aan dat hij geen klachten meer had passend bij radiculair syndroom en dat hij zeer tevreden was. Na enkele maanden kreeg de cliënt toch weer klachten, waarna in december 2023 een controle MRI heeft plaatsgevonden.
De neurochirurg begrijpt dat het voor de cliënt vervelend is geweest dat hij opnieuw geopereerd moest worden. Van een medische fout is echter geen sprake.
Als de neurochirurg op het verkeerde niveau zou hebben geopereerd, is geen sprake van een medische fout, maar van een (bekende) complicatie. Dit komt in 2% van de gevallen voor na lumbale laminectomie.
De verlangde schadevergoeding moet worden afgewezen. Er is geen sprake van een tekortkoming in de zorg. De zorgaanbieder heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgaanbieder in gelijke omstandigheden verwacht mag worden.
In het geval de zorgaanbieder aansprakelijk is, dan is de gevorderde schadevergoeding aan de hoge kant en zou een immateriële schadevergoeding van € 2.500, – te rechtvaardigen zijn.
Beoordeling
Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader.
De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënt en de zorgaanbieder, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de neurochirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Daarbij moet de hulpverlener handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient te onderzoeken of de neurochirurg bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft nageleefd.
Naar aanleiding van toenemende pijnklachten in beide benen is de cliënt op 28 november 2022 gezien door de neurochirurg. Aan de hand van een MRI LWK van 7 november 2022 stelt de neurochirurg een stenose vast ter hoogte van L4/L5. Naar aanleiding van de beschreven klachten en de bevindingen op de beeldvorming bestaat er een indicatie voor een laminectomie operatie op niveau L4L5. Na het bespreken van verschillende (behandel)opties, de bijbehorende bijwerkingen en risico’s geeft de cliënt aan de ingreep te willen ondergaan.
De operatie vindt plaats op 19 januari 2023. Aanvankelijk lijkt de operatie geslaagd, maar enkele maanden na de operatie ervaart de cliënt in toenemende mate klachten. Op 5 december 2023 wordt een controle MRI gemaakt. Uit de overgelegde MRI-foto’s blijkt naar het oordeel van de commissie dat de neurochirurg op niveau L5S1 heeft geopereerd. Indien op L4L5 zou zijn geopereerd, dan had het voor de hand gelegen dat littekenweefsel zichtbaar was op niveau L4L5. Daarvan is geen sprake; er is littekenweefsel zichtbaar op L5S1. Additioneel wordt waargenomen dat het grootste deel van de wervelboog van wervel L5 is weggenomen. Indien op L4L5 geopereerd zou zijn, dan zou het grootste deel van de wervelboog van wervel L4 zijn weggenomen.
Van onzorgvuldig handelen is echter niet gebleken. De neurochirurg heeft voorafgaand aan de operatie een naald geplaatst en een doorlichtingsfoto gemaakt.
Die wees de L5 boog aan. De neurochirurg heeft daarom boven (craniaal) de naald afgetekend. Deze procedure wordt in het OK verslag beschreven, en werd ter zitting toegelicht door Dr. [naam 3].
Het opereren op het verkeerde niveau wordt in de neurochirurgische literatuur beschreven. Zo beschrijven Groff et al (A surgey-based study of wrong-level lumbar spine surgery: the scope of the problem and current practices in place to help avoid these errors. World Neurosurg. 2013) en Longo UG et al (Errors of level in spinal surgery: an evidence-based systematic review) een frequentie van 1 op 3110 en 8 op 7344.
Het komt vaker voor in de lumbale dan in de cervicale wervelkolom en preventieve maatregelen zoals het plaatsen van een naald kunnen niet 100% voorkomen dat er op het verkeerde niveau geopereerd wordt. Uit de survey van Groff komt verder naar voren, dat 50% van de chirurgen die mee hebben gedaan aan de surgey, wel eens een operatie op het verkeerde niveau hebben uitgevoerd. Bijna allemaal gebruiken ze pre- en/of intraoperatieve doorlichting.
Dr. [naam 3] heeft zoals te doen gebruikelijk een time out procedure doorlopen en röntgen doorlichting gebruikt om het juiste operatie niveau te markeren en te controleren. Dr. [naam 3] heeft dus preventieve maatregelen genomen die in de literatuur worden geadviseerd om een fout-niveau operatie te voorkomen.
Dat desondanks niet het bedoelde niveau is geopereerd kan gebeuren: in de geraadpleegde literatuur wordt een percentage tussen de 0.03 en 0.12% gerapporteerd. Of Dr. [naam 3] onzorgvuldig heeft gehandeld kan dus niet worden gebaseerd op enkel het feit dat het verkeerde niveau is geopereerd. Feit is dat opereren op het verkeerde niveau kan gebeuren, ook al is er lege artis gehandeld.
Het gegeven dat er geopereerd is op het verkeerde niveau moet dan ook worden aangemerkt als een complicatie.
In zoverre is de klacht van de cliënt ongegrond. Dit heeft eveneens tot gevolg dat de op deze grondslag verlangde schadevergoeding wordt afgewezen.
Ten aanzien van communicatie had er volgens het oordeel van de commissie van de neurochirurg verwacht mogen worden dat hij erkent dat de cliënt op niveau L4L5 geopereerd had moeten worden, maar dat dit niet is gebeurd. De communicatie verdient dan ook geen schoonheidsprijs. In zoverre is de klacht van de cliënt gegrond. Dit geeft echter geen aanleiding voor het toekennen van een immateriële schadevergoeding.
Overeenkomstig het reglement van de commissie dient de zorgaanbieder het klachtengeld ten bedrage van € 127,50 aan de cliënt te vergoeden. Bovendien is de zorgaanbieder behandelingskosten aan de commissie verschuldigd.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënt over de uitvoering van de operatie ongegrond;
– verklaart de klacht van de cliënt over de communicatie gegrond;
– wijst het verzoek van de cliënt om immateriële schadevergoeding af.
Bovendien dient de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 127,50 aan de cliënt te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd. Deze behandelingskosten worden geheel betaald.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, mevrouw dr. K. Rijkers, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 8 mei 2025.