Vertraagde diagnose van blaascarcinoom en verzoek om calamiteitenrapport

Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: -    Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: onbevoegd   Referentiecode: 615495/818282

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De uitspraak

in het geschil tussen

de heer [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: klager)
vertegenwoordiger: mevrouw [naam].

en

Haaglanden Medisch Centrum, gevestigd te Den Haag (hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting

Klager verwijt de zorgaanbieder dat deze een verkeerde diagnose heeft gesteld, met als gevolg dat zijn vader, cliënt, niet de juiste behandeling heeft gekregen, ten gevolge waarvan hij is overleden. Daarnaast verwijt klager de zorgaanbieder dat hij geen afschrift van het rapport van het calamiteitenonderzoek heeft ontvangen. De zorgaanbieder stelt dat aan cliënt de zorg is verleend die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben gegeven. Daarnaast is de zorgaanbieder van mening dat niet onzorgvuldig is gehandeld door klager geen integrale kopie te verschaffen van het calamiteitenrapport. Op basis van de door partijen overgelegde stukken concludeert de commissie dat uit het medisch dossier niet is gebleken dat de zorgaanbieder tekortgeschoten is in de uitvoering van de behandelovereenkomst. De in september 2023 gestelde diagnose blaascarcinoom is naar het oordeel van de commissie niet verwijtbaar gemist. Voorts heeft de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie voldaan aan de informatieplicht door klager een schriftelijke terugkoppeling te geven van de belangrijkste bevindingen van het calamiteitenonderzoek. De klacht wordt ongegrond verklaard.

Behandeling van het geschil

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 maart 2025 te Den Haag.

Mevrouw [naam] en haar zoon [naam] zijn ter zitting verschenen. Namens de zorgaanbieder waren de heer [naam], uroloog, en mevrouw [naam], jurist, ter zitting aanwezig.

Op 6 september 2024 is een vragenformulier ontvangen van mevrouw [naam klager], waarin zij voor haarzelf en haar zoon [naam] smartengeld en vergoeding voor affectieschade verlangt ter oplossing van het geschil. Ze heeft daarmee een klacht voor haarzelf en namens haar zoon ingediend.
Ter zitting is besproken dat om als klager voor haar eigen vordering in een geschilprocedure op te kunnen treden, zij een nabestaande in de zin van artikel 1 van het reglement en een belanghebbende in de zin van artikel 21 lid 1 Wkkgz dient te zijn. Mevrouw [naam klager] is door de commissie in de gelegenheid gesteld het benodigde bewijs over te leggen, zoals een uittreksel van de burgerlijke stand waaruit blijkt dat zij getrouwd was met wijlen de heer [naam] ten tijde van zijn overlijden en daarmee naaste en belanghebbende is, maar is daarin naar het oordeel van de commissie niet geslaagd. Nu zij niet als nabestaande en als client kan worden aangemerkt, betekent dit dat de klacht van mevrouw [naam klager] buiten de taakstelling van de commissie (ex artikel 3 van het reglement) valt, zodat zij niet bevoegd is de zaak inhoudelijk te behandelen voor zover dit haar eigen klacht betreft. Dat geldt evenwel niet voor de vordering die mevrouw [naam klager] namens haar zoon heeft ingediend: een gemachtigde hoeft immers geen belanghebbende te zijn en dus ook geen naaste.

Nu de zoon wél als nabestaande van wijlen de heer [naam] valt aan te merken en hij ter zitting expliciet te kennen heeft gegeven dat zijn moeder als zijn gemachtigde voor hem optreedt, zal in het hiernavolgende de zoon als klager en zijn moeder als vertegenwoordiger worden aangemerkt. Na de zitting is dit door de zoon ook schriftelijk bevestigd.

De zorgaanbieder heeft het verweer dat mevrouw [naam klager] niet als gemachtigde voor haar zoon kan optreden laten varen, zodat dit punt geen nadere bespreking behoeft bij de beoordeling van het geschil.

De commissie zal derhalve inhoudelijk ingaan op de voor de zoon (verder te noemen: klager) ingestelde vordering.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de vraag of de zorgaanbieder toerekenbaar tekortgeschoten is door het missen van de diagnose blaascarcinoom en door een afschrift van het rapport van de calamiteitencommissie niet aan klager te verstrekken.

Feiten:

Vanwege de overzichtelijkheid van de zaak volgt eerst een weergave van de relevante feiten met betrekking tot het beloop van de behandeling van cliënt.

– Cliënt, wijlen de heer [naam] is op 1 november 2017 voor de eerste keer op de spoedeisende hulp (SEH) van de zorgaanbieder gezien in verband met pijn in rechteronderbuik en dysurieklachten. Er is sprake van een urineweginfectie.
– Op 17 november 2017 volgt poliklinisch een cystoscopie met de conclusie: urineretentie op basis van een obstructieve (oftewel een verstopping in de) prostaat.
– Op 27 november 2017 volgt een poli afspraak om de retentie te monitoren. Daarvan blijkt op dat moment geen sprake. Afgesproken wordt dat een poli afspraak over 3 maanden zal plaatsvinden.
– Op 5 maart 2018, 3 september (2018, 24 juni 2019 en 25 november 2019 volgen er (na 3, 6, 9 en 14 maanden) polikliniekbezoeken op de afdeling urologie.
– Op 25 november 2019 wordt een echo gemaakt door de uroloog.
– Op 17 augustus 2020 heeft cliënt vanwege de covidpandemie een telefonische afspraak met de uroloog.
– Op 23 september 2020 vindt een polibezoek plaats bij een collega-uroloog in verband met een urineweginfectie en retentie. De collega uroloog maakt een echo van de blaas en een echo van de nieren.
– Op 9 november 2020 vindt een vervolgafspraak plaats op de poli. Afgesproken wordt een afspraak te maken voor over 8 maanden met een echo vooraf en bij mindere mictie een eerder bezoek.
– De echo van de nieren van 17 mei 2021 laat geen bijzonderheden zien. Cliënt heeft terugkerende urineweginfecties.
– Op 16 maart 2022 heeft cliënt een vervolgafspraak op de poli urologie. Tijdens dit bezoek wordt een laag Hb vastgesteld, waarvoor hij onder controle is bij de afdeling interne geneeskunde. De uroloog maakt een echo waarbij de nieren geen bijzonderheden vertonen. De blaas werkt niet goed, de klachten zijn de bekende klachten.
– Op 15 juli 2022 wordt cliënt vanwege macroscopische hematurie (bloedplassen) op de poli urologie gezien. De klachten passen bij een urineweginfectie.
– Er wordt een buikecho gemaakt op de afdeling radiologie. Daaruit blijkt wat toename in grootte van de blaasontsteking. Verder blijkt meerdere malen een afwijkend sediment en positieve urinekweken, waarvoor antibiotica (cotrimoxazol) wordt voorgeschreven.
– Afgesproken is dat controle zal plaatsvinden in november 2022, met voorafgaand een flow-residumeting (waarbij wordt gekeken naar de wijze van plassen) en een cystoscopie.
– Op 16 november 2022 komt cliënt op de SEH vanwege het twee dagen uitblijven van mictie. Er blijkt bij cliënt sprake van een onvermogen de blaas te legen. Er wordt een echo gemaakt en een vervolgafspraak op de poli urologie. De gemaakte echo laat een volle blaas zien met veel divertikels oftewel goedaardige uitstulpingen. Aangegeven wordt dat een TURP, een gedeeltelijke verwijdering van de prostaat met een resectoscoop, geïndiceerd is.
– Op 12 december 2022 komt cliënt op de poli bij de behandelend uroloog. Vanwege aambeien wordt geen transrectaal echo-onderzoek uitgevoerd. De uroloog maakt een echo die een kleine prostaat laat zien en een gevulde blaas. Voorgesteld wordt bij het volgend onderzoek een urodynamisch onderzoek (uDo) uit te voeren.
– In maart 2023 komt cliënt op de SEH met een retentieblaas en een urineweginfectie. Er wordt een blaaskatheter (CAD) geplaatst en gestart met antibiotica (augmentin).
– Op 20 maart 2023, komt cliënt op de poli urologie bij een bij arts assistent. De katheter wordt verwijderd en cliënt komt op de poli vanwege verdenking op retentie van de blaas. Er wordt een echo gemaakt, die een forse blaasinhoud laat zien.
– De volgende nacht (21 maart 2023) komt cliënt op de SEH, vanwege een retentieblaas en krijgt patiënt toch een blaaskatheter.
– De volgende dag komt cliënt op de poli bij de arts-assistent urologie en geeft aan positief te staan tegenover een prostaatingreep.
– Op 17 april 2023 wordt cliënt op de poli gezien door de behandelend uroloog. Deze voert het afgesproken onderzoek uit (TURS, een rectale echo), er wordt een TURP, een prostaatingreep aangevraagd en een reeds geplande scopie wordt geannuleerd.
– Op 29 juni 2023 wordt cliënt op de SEH gezien in verband met pijnklachten in de onderbuik. De differentiaaldiagnose obstipatie wordt gesteld ten gevolge van het niet nemen van de voorgeschreven macrogol.
– Op 3 juli 2023 komt cliënt op de poli bij de arts-assistent urologie. In de tussenliggende periode heeft cliënt veel last gehad van de blaaskatheter en kampt hij met terugkerende urineweginfecties. Hij wil van de katheter af. Voor de prostaatoperatie TURP bestaat binnen het ziekenhuis een lange wachttijd, zodat cliënt voor deze ingreep naar een ander ziekenhuis wordt verwezen.
– Op 7 juli 2023, 10 juli 2023, 14 juli 2023 en 16 juli 2023 komt cliënt vanwege problemen met de katheter op de SEH. De katheter wordt gewisseld en gespoeld.
– Op 19 juli 2023 heeft cliënt een belafspraak met een van de urologen in verband met de slecht aflopende katheter. Afgesproken wordt de bevindingen en acties van het andere ziekenhuis af te wachten.
– Op 20 juli 2023 heeft cliënt een afspraak in het andere ziekenhuis in het kader van de prostaatoperatie.
– Op 23 augustus 2023 neemt de uroloog uit het andere ziekenhuis contact op met de zorgaanbieder, vanwege de resultaten van het uitgevoerde onderzoek.
– Nader onderzoek wordt gedaan in dat ziekenhuis, een cystoscopie wordt gemaakt en er wordt een CT verricht waaruit blijkt dat cliënt een blaascarcinoom heeft.
– Vervolgens wordt op 5 september 2023 een TUR Blaas uitgevoerd, waarbij operatief het gezwel wordt verwijderd. Cliënt blijkt een T4 blaascarcinoom met sarcomatoide differentiatie te hebben.
– De gezondheid van cliënt gaat snel achteruit, hij wordt opgenomen in een hospice en overlijdt daar op 14 oktober 2023.
– De vertegenwoordiger van klager dient op 1 december 2023 een klacht in bij de zorgaanbieder en op 16 februari 2024 tevens bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
– De zorgaanbieder stelt vervolgens een calamiteitenonderzoek in.
– De uitkomsten van het onderzoek worden aan klager en zijn vertegenwoordiger teruggekoppeld in een gesprek in aanwezigheid van de behandelend uroloog.
– Tenslotte krijgt de vertegenwoordiger van klager op 22 juli 2024 een schriftelijke terugkoppeling van de belangrijkste bevindingen van het calamiteitenonderzoek.
– De vertegenwoordiger van klager dient 15 augustus 2024 een klacht in bij de commissie voor haarzelf en voor haar zoon.

Standpunt van klager

Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.

Klager verwijt de zorgaanbieder dat deze een verkeerde diagnose heeft gesteld, met als gevolg dat zijn vader, cliënt, niet de juiste behandeling heeft gekregen, ten gevolge waarvan hij op 14 oktober 2023 is overleden. De zorgaanbieder heeft in april 2023 de diagnose prostaatproblemen gesteld en heeft daarop een behandeling ingezet. Cliënt is na enige tijd op een wachtlijst geplaatst voor een prostaatoperatie in een ander ziekenhuis, maar ging ondertussen qua gezondheid snel achteruit. In die periode heeft cliënt vele bezoeken gebracht aan de SEH en de poli urologie. Op 5 september 2023 is cliënt geopereerd aan zijn blaas (TURT). Na de operatie bleek dat de prostaat goed was. Er is echter een grote tumor in de blaas aangetroffen, die niet meer operabel was.
Na het overlijden van cliënt, heeft de vertegenwoordiger van klager op 1 december 2023 een klacht ingediend bij de zorgaanbieder en deze gericht aan de Raad. Tevens heeft de vertegenwoordiger een klacht ingediend bij de IGJ. De zorgaanbieder heeft een calamiteitenonderzoek uit laten voeren, waarvan de vertegenwoordiger van klager op 22 juli 2024 van de calamiteitencommissie een brief met bevindingen heeft ontvangen. Klager verwijt de zorgaanbieder dat hij geen afschrift van het rapport van het calamiteitenonderzoek heeft ontvangen.

Het missen van de juiste diagnose heeft geleid tot het overlijden van cliënt, aldus klager. Hij verlangt daarom een schadevergoeding van € 25.000,- aan smartengeld voor geleden immateriële schade. Daarnaast verlangt hij een afschrift van het calamiteitenrapport.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.

Ontvankelijkheid
Klager heeft op geen enkele wijze kenbaar gemaakt bij de zorgaanbieder dat klachtbehandeling gewenst was. De vertegenwoordiger van klager heeft geen aansprakelijkstelling ingediend. Daarmee is het zorgaanbieder de kans ontnomen om zelf een oordeel te vormen over de klacht.

Inhoudelijk verweer
Mocht de commissie klager ontvangen in zijn klacht, dan voert de zorgaanbieder het volgende verweer.
Met de wetenschap die er nu is, had er in de zomer van 2023, toen cliënt zich in enkele weken tijd 7 keer meldde op de SEH vanwege problemen, meer onderzoek verricht kunnen worden. De behandelend uroloog heeft terugkijkend spijt ervan dat er in april 2023 geen nieuwe cystoscopie is uitgevoerd en dit onderzoek is geannuleerd. Hij heeft daar destijds van afgezien met inachtneming van de wens van cliënt om zo min mogelijk belast te worden met onderzoeken en operaties. Dat de zorgaanbieder terugkijkend anders zou hebben gehandeld, betekent echter niet dat er sprake is van een verwijtbare fout of nalaten.

De zorgaanbieder stelt dat aan cliënt de zorg is verleend die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben gegeven. Medisch gezien bestond geen aanleiding te twijfelen aan de diagnose obstructieve prostaat. Daarvoor is cliënt sinds zijn verwijzing in 2017 heel vaak op de poli gezien en behandeld. Door de betrokken specialisten zijn behandelvoorstellen gedaan, zoals meermaals een operatieve ingreep aan de prostaat (TURP). Uiteindelijk gaat cliënt daarmee in april 2023 akkoord, de ingreep wordt aangevraagd en cliënt wordt op de wachtlijst geplaatst. De op dat moment al geplande cystoscopie wordt afgezegd met inachtneming van het belang van cliënt. Inwendige onderzoeken en ingrepen worden door hem als erg belastend ervaren. Cliënt heeft vanaf dat moment erg veel problemen met de katheter en heeft last van bloed in de urine, een lager wordend Hb, buikklachten en gewichtsverlies. Bij elk bezoek aan de SEH en de poli is cliënt goed bekeken. Zijn klachten pasten bij het beeld bij de sinds 2017 bestaande problematiek. Verder was cliënt helder, adequaat, oogde niet ziek en gaf hij bij lichamelijk onderzoek ook geen pijn aan. Er waren dus logische verklaringen, zodat geen aanvullende diagnostiek verricht behoefde te worden om een andere (oncologische) oorzaak uit te sluiten. Achteraf is daarmee een diagnose gemist, maar daarmee is niet gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die van de zorgaanbieder mag worden verwacht. De zorgaanbieder weerspreekt dat de cliënt zorgverlening is onthouden.

Daarnaast is de zorgaanbieder van mening dat niet onzorgvuldig is gehandeld door klager geen integrale kopie te verschaffen van het calamiteitenrapport. Hoe invoelbaar het ook is dat door de vertegenwoordiger van klager dit verzoek bij de zorgaanbieder is neergelegd, klager heeft daar geen recht op.

Klager verzoekt om schadevergoeding van de zorgaanbieder ter hoogte van € 25.000,- vanwege affectieschade. Daarnaast wordt verzocht om vergoeding van de gemaakte kosten voor de uitvaart. De vordering tot schadevergoeding moet worden afgewezen, omdat geen sprake is van een verwijtbare fout of nalaten. Als een zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in diens zorgplicht (ex art. 7:453BW), is de klacht ongegrond en dient reeds om die reden het verzoek tot schadevergoeding te worden afgewezen.

Beoordeling van het geschil

Ontvankelijkheid
Allereerst dient de commissie zich uit te spreken over het beroep op niet-ontvankelijkheid, nu de zorgaanbieder heeft gesteld dat door de vertegenwoordiger van klager niet kenbaar is gemaakt dat zij een klacht tegen de zorgaanbieder wilde indienen. Naar het oordeel van de commissie moet het voor de zorgaanbieder duidelijk zijn geweest dat de vertegenwoordiger van klager middels het schrijven van 1 december 2023 haar beklag heeft gedaan aan de ‘Raad’ van de zorgaanbieder over grote fouten die zijn gemaakt door de zorgaanbieder, ten gevolge waarvan cliënt is overleden. Naast dit schrijven heeft de vertegenwoordiger van klager ook de IGJ aangeschreven, die 16 februari 2024 heeft bericht dat de zorgaanbieder een calamiteitenonderzoek zal gaan uitvoeren. Verder blijkt uit de handgeschreven aantekeningen dat tussen klager, zijn vertegenwoordiger en de zorgaanbieder een tweede, tevens eindgesprek op 8 juli 2024 heeft plaatsgevonden. Uit de overgelegde stukken blijkt tenslotte dat de calamiteitencommissie op 22 juli 2024 de bevindingen uit het calamiteitenonderzoek schriftelijk met klager heeft gedeeld. Nu klager niet heeft gekregen wat hij van de zorgaanbieder verlangde, zoals onder meer een afschrift van het rapport van de calamiteitencommissie, heeft zijn vertegenwoordiger om stappen te kunnen ondernemen vanwege de gestelde gemiste diagnose, bij schrijven van 15 augustus 2024 een klacht bij onderhavige commissie ingediend. Dat de klacht niet overeenkomstig de wet en het reglement van de commissie is ingediend, valt naar het oordeel van de commissie klager redelijkerwijs niet te verwijten. Klager valt, mede gezien het tijdsverloop tussen de eerste brief van 1 december 2023 en het eindgesprek met de zorgaanbieder van 8 juli 2024, waarin al het nodige inhoudelijk blijkt te zijn besproken, niet te verwijten dat de formele weg niet alsnog is bewandeld en klager in plaats daarvan de weg naar de commissie heeft gezocht. De commissie verklaart klager dan ook ontvankelijk in zijn klacht, zodat de commissie overgaat tot inhoudelijke beoordeling daarvan.

Inhoudelijk
Bij cliënt was sprake van een gemiste diagnose, de aanvankelijk vanaf 2017 bestaande prostaatproblematiek, heeft zich, zo bleek 5 september 2023 peroperatief, ontwikkeld naar een snelgroeiend blaascarcinoom. Het overlijden van cliënt is uiteindelijk het gevolg geweest van het niet (meer) kunnen behandelen van het blaascarcinoom.

Volgens de klager heeft de zorgaanbieder onvoldoende onderzoek gedaan, waardoor de juiste diagnose is gemist. Hierdoor heeft cliënt niet tijdig de juiste behandeling gehad en is hij overleden.

Toetsingskader
De overeenkomst die cliënt met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (hierna te noemen: BW). Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in
overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Hieronder valt ook het verrichten van voldoende onderzoek naar de lichamelijke klachten van cliënt door de zorgaanbieder.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en de cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Op basis van de door partijen overgelegde stukken concludeert de commissie dat uit het medisch dossier niet is gebleken dat de zorgaanbieder tekortgeschoten is in de uitvoering van de behandelovereenkomst. De in september 2023 gestelde diagnose blaascarcinoom is naar het oordeel van de commissie niet verwijtbaar gemist. Het medisch dossier geeft blijk van vele contacten met en consulten voor cliënt in het kader van de behandeling van de reeds lang bestaande prostaatproblemen (differentiaaldiagnose BPH). Uit de decursus blijkt evenwel ook dat om voor hem moverende redenen van fysieke aard cliënt veel aanvullend inwendig onderzoek en voorstellen voor operatief ingrijpen tot eind maart 2023 heeft uitgesteld. Dit is door klager ter zitting ook in iets andere bewoordingen erkend. Vanaf het moment dat cliënt positief stond tegenover een operatieve ingreep is hij op de operatiewachtlijst geplaatst voor een prostaatoperatie in een ziekenhuis elders.

Overigens zijn meerdere buikecho’s in juli 2022 en 20 maart 2023 gemaakt, heeft een rectale echo op 17 april 2023 plaatsgevonden en een cystoscopie op 22 november 2022. Dat de cystoscopie, gepland voor 17 april 2023, niet is uitgevoerd, valt te betreuren maar is gezien het medisch beloop, het in afwachting zijn van een operatie en de duidelijke wensen van cliënt, niet verwijtbaar. Mogelijk was de blaascarcinoom eerder onderkend, maar de commissie heeft daaromtrent haar twijfels. Uit eigen wetenschap weet de commissie dat de aanwezigheid van een carcinoom van deze omvang bij de aanwezigheid daarvan ook uit ander verricht echo-onderzoek naar voren zou zijn gekomen. Nu binnen enkele maanden na het laatst gemaakte echobeeld plots een zodanig groot carcinoom wordt geconstateerd, betekent dat hier sprake is van een zeer snel groeiende tumor waarvan het missen de zorgaanbieder niet is te verwijten. Temeer nu door de cliënt geuite klachten steeds overeenkwamen met de reeds bekende buikklachten waarmee cliënt zich regelmatig bij de zorgaanbieder presenteerde. Het klachtonderdeel ten aanzien van de verkeerde en te laat gestelde diagnose, oordeelt de commissie op grond van het voorgaande ongegrond.

Ten aanzien van het klachtonderdeel met betrekking tot het niet overleggen van het integrale rapport van het calamiteitenonderzoek, oordeelt de commissie als volgt. De Hoge Raad (ECLI:NL:HR:2023)202) heeft in dit kader heldere uitleg gegeven over de betekenis van artikel 9 lid 6 Wkkgz. De Hoge Raad oordeelt dat in geval van een calamiteit uitsluitend de zorgaanbieder zelf en de IvG de gegevens uit het interne incidentenregister mogen gebruiken om maatregelen te treffen. Anderen, zoals de patiënt of nabestaande, komt geen recht toe om gegevens uit dit register in te zien, ongeacht of er sprake is van een calamiteit. Dat patiënten en nabestaanden geen inzagerecht in het calamiteitenrapport toekomt, laat onverlet dat zorgaanbieders op basis van artikel 10 lid 3 Wkkgz wel de verplichting hebben hen te informeren over incidenten in de zorgrelatie. Aan die verplichting kan invulling worden gegeven door inzage te bieden in het rapport, maar dat mag ook op andere wijze. In onderhavige kwestie, heeft de zorgaanbieder daaraan invulling gegeven door de vertegenwoordiger van klager op 22 juli 2024 een schriftelijke terugkoppeling te geven van de belangrijkste bevindingen van het calamiteitenonderzoek. Daarmee heeft de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie aan de informatieplicht voldaan. Dit klachtonderdeel wordt eveneens ongegrond verklaard.

Nu is vastgesteld dat de zorgaanbieder niet toerekenbaar tekort geschoten is in de uitvoering van de behandelingsovereenkomst, komt de commissie niet meer toe aan de vraag of het overlijden van cliënt het gevolg is van een fout van de zorgaanbieder en dient de vordering van klager te worden afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:
– verklaart zich niet bevoegd te oordelen over de klacht van de vertegenwoordiger van klager nu zij geen belanghebbende is;
– verklaart de klachtonderdelen voor zover ingediend door klager ongegrond;
– wijst het gevorderde af.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, mevrouw mr. I. van de Hoven-van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter-Bijsterveld, secretaris, op 11 maart 2025.