Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: -
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
282376/466964
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een patiënte onderging in 2018 een operatie in het ziekenhuis voor diagnostisch onderzoek naar tumoren in haar borstkas. Na de ingreep kreeg ze zenuwpijn in haar rechterarm en het syndroom van Horner, waardoor ze haar werk als fotograaf niet meer kon uitoefenen. Ze verwijt het ziekenhuis onzorgvuldig handelen, wijziging van het operatieplan zonder toestemming en onvolledige inzage in haar medisch dossier. Daarnaast bleek het operatieverslag drie jaar na de operatie te zijn gewijzigd, wat leidde tot onduidelijkheid over de ingreep. Het ziekenhuis erkende een fout in het verslag, maar stelde dat de ingreep correct en volgens protocollen was uitgevoerd. De commissie kon niet vaststellen dat de zenuwschade door de operatie was veroorzaakt en oordeelde dat de klacht ongegrond was. Ook werd geen schadevergoeding toegekend. De commissie betreurde de klachten van de patiënte, maar kon geen verwijtbaar medisch handelen vaststellen. Ze merkte op dat een persoonlijk gesprek mogelijk eerder onduidelijkheden had kunnen verhelpen. De zaak werd daarmee afgesloten.
De uitspraak
In het geschil tussen:
[naam] wonende te [plaats] (hierna te noemen: de cliënte)gemachtigde:[naam], [naam] te [plaats]
en
Stichting het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, gevestigd te Amsterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 18 december 2024 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. De cliënte werd daarbij vergezeld door haar partner en bijgestaan door haar gemachtigde, [naam]. Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], thoraxchirurg en [naam], jurist stafafdeling Raad van Bestuur.
Onderwerp van het geschil
Vanwege onderzoeken naar de aard en oorsprong van een tumor heeft de cliënte een operatie ondergaan in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. De cliënte verwijt de zorgaanbieder dat die ingreep onzorgvuldig en ondeskundig is uitgevoerd waardoor zij ernstig en blijvend zenuwletsel aan haar rechterarm heeft opgelopen waardoor zij arbeidsongeschikt is geraakt.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Na verwijzing door het Boven IJ ziekenhuis is de cliënte op 27 augustus 2018 geopereerd in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Bij de cliënte waren twee afwijkingen achter de borstkas waargenomen. Vooraf was besproken dat de voorste tumor in zijn geheel moest worden verwijderd. Tijdens de operatie hebben de operateurs echter een andere operatie indicatie opgeschreven die afweek van hetgeen vooraf was besproken. Volgens de operateurs had de ingreep niet ten doel om één of beide afwijkingen in zijn geheel te verwijderen. De cliënte zou dat verkeerd hebben begrepen. Na de operatie was er veel onduidelijkheid over de vraag wat er precies was weggehaald. De operateurs gaven daarover tegenstrijdige verklaringen.
Toen de cliënte in 2021 haar medisch dossier opvroeg bleek dat het operatieverslag ruim drie jaar na de operatie was gewijzigd. Volgens dit verslag zou de voorste tumor zijn verwijderd.
De zorgaanbieder heeft een onderzoek laten uitvoeren en heeft gesteld dat het operatieverslag weliswaar was gewijzigd maar de inhoud daarvan correct was.
In september 2023 bleek vervolgens dat het aan de cliënte toegestuurde dossier onvolledig was waarna de ontbrekende onderdelen alsnog zijn toegestuurd. Uit deze stukken bleek ook dat de inhoud van het gewijzigde operatieverslag onjuist was. De medisch adviseur van Centramed, de verzekeraar van de zorgaanbieder, heeft opgemerkt dat naar zijn mening sprake was van een vergissing in het operatieverslag omdat waar ‘parasternaal hoog’ was vermeld, ‘paravertebraal hoog’ had moeten worden opgenomen.
In december 2023 heeft de zorgaanbieder de fout in het verslag erkend en gecorrigeerd. Het dossier van de cliënte staat bol van de tegenstrijdigheden en onduidelijkheden.
Al meteen na de ingreep op 27 augustus 2018 had de cliënte zenuwpijn in haar rechterschouder, arm en hand. Ook was sprake van het syndroom van Horner, waardoor haar ooglid naar beneden hangt.
De cliënte verwijt de zorgaanbieder dat de zenuwschade is veroorzaakt door onzorgvuldig en niet volgens afspraak handelen bij de operatie. Daarbij is de mogelijke zenuwschade nooit met de cliënte besproken. Door de zenuwbeschadiging aan haar rechterarm heeft de cliënte haar werk als fotograaf niet meer kunnen uitoefenen. Zij heeft zich noodgedwongen moeten laten omscholen en werkt nu als vak therapeut in de Jeugdzorg. Haar passie (fotografie) is de cliënte door toedoen van de zorgaanbieder kwijtgeraakt. De cliënte is hierdoor inkomsten misgelopen. Voorts heeft zij aanzienlijke kosten moeten maken voor de omscholing. Naast deze materiele schade heeft de cliënte constant pijn en ondervindt zij dagelijks last van haar beperkingen. De totale materiële en immateriële schade bedraagt € 223.786, –. In het kader van onderhavige procedure heeft de cliënte haar vordering gematigd tot een bedrag van € 25.000, — welk bedrag zij als schadevergoeding van de zorgaanbieder verlangt. De cliënte vraagt om een oordeel van de commissie naar de handelwijze van de zorgaanbieder.
Samengevat verwijt de cliënte de zorgaanbieder:
1. Weigeren (volledige) inzage medisch dossier;
2. Schending onderzoeks- en informatieplicht en dossierplicht (het operatieverslag);
3. Wijzigen operatieplan en operatie-indicatie zonder toestemming;
4. Onzorgvuldige en onveilige uitvoering operatie.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Na meerdere onderzoeken in het Boven IJ ziekenhuis in oktober 2017 is de cliënte doorverwezen naar het ziekenhuis van de zorgaanbieder, eerst naar de longarts en vervolgens naar de afdeling chirurgie. Er was een verdenking van lymfklierkanker maar er was meer materiaal nodig dan in het Boven IJ ziekenhuis was verkregen om tot een zekere diagnose te komen. In overleg met de cliënte werd besloten tot een VATS procedure. Die ingreep is op 27 augustus 2018 uitgevoerd door dr. [letter]. en dr. [letter]. Tijdens de ingreep deden zich geen onvoorziene omstandigheden voor. De operateurs konden veilig biopten afnemen van zowel de mediastinale (voorste) als van de paravertebrale (achterste) afwijking. Een volledige verwijdering van één van de afwijkingen bleek niet mogelijk. De VATS procedure heeft uiteindelijk geleid tot een diagnose en classificatie waarna de cliënte de noodzakelijke behandeling in een ander ziekenhuis, het VUMC, heeft gevolgd. Postoperatief bestonden klachten van de rechterarm en een Hornersyndroom waarvoor de cliënte is verwezen naar de neuroloog en pijnarts.
Ruim vier jaar later heeft de cliënte de zorgaanbieder op 2 november 2022 aansprakelijk gesteld. De zorgaanbieder heeft de cliënte voorgesteld de aansprakelijkstelling ter behandeling aan zijn verzekeraar Centramed voor te leggen waarmee de cliënte heeft ingestemd. Vanaf 2023 heeft de gemachtigde van de cliënte de zorgaanbieder steeds weer in de behandeling van de kwestie door Centramed betrokken. De zorgaanbieder heeft zich steeds coöperatief opgesteld en telkens vragen beantwoord. Iedere keer werden echter nieuwe vragen gesteld en insinuaties en ongefundeerde verwijten gemaakt hetgeen de behandeling van de klacht bemoeilijkte. De zorgaanbieder heeft meerdere keren voorgesteld om met elkaar in gesprek te gaan maar daar voelde de (gemachtigde van de) cliënte niet voor. Ook werd een voorstel tot het laten uitvoeren van een onafhankelijk medisch onderzoek afgewezen.
De zorgaanbieder erkent dat de wijze waarop de cliënte het OK verslag heeft ontvangen niet de schoonheidsprijs verdient. Op het moment van de ingreep in 2018 ging het ziekenhuis van de zorgaanbieder over van een systeem waarbij de operateur een verslag van de operatie insprak op een bandje dat door een secretaresse werd uitgetypt naar het systeem waarbij door de operateur zelf het verslag van de operatie wordt gemaakt dat in het digitale dossier van de patiënt wordt geplaatst.
Toen de cliënte in 2021 naar het verslag vroeg bleek het bandje van operateur K. nog niet te zijn uitgetypt. Door een interne verhuizing in 2018 was het bandje bij vergissing op een andere plek terecht gekomen. Vervolgens bleek dat in het getypte verslag sprake was van een dicteer- of typefout die door de zorgaanbieder is gecorrigeerd.
De zorgaanbieder betreurt het zeer dat de cliënte blijvende last heeft van zenuwklachten aan haar arm. Met een VATS procedure zoals die bij de cliënte is uitgevoerd is het vrijwel onmogelijk om letsel toe te brengen aan de zenuwen van de arm; die zenuwen bevinden zich buiten het gebied van de operatie. Meteen na de ingreep kunnen wel zenuwklachten ervaren worden door de zwelling die bij de ingreep optreedt. Die klachten zijn meestal van tijdelijke aard. De zorgaanbieder kan de klachten die de cliënte ervaart dan ook niet verklaren. Bij het behandeltraject dat de cliënte na de ingreep heeft ondergaan is de zorgaanbieder niet betrokken geweest. De zorgaanbieder heeft naar beste kunnen en met de beste intenties voor de cliënte gehandeld. Het is echter niet onmogelijk dat het letsel van de cliënte in relatie staat tot de ingreep die door de zorgaanbieder is uitgevoerd. In dat geval is echter sprake van een zeer uitzonderlijke complicatie en niet van verwijtbaar medisch onzorgvuldig handelen.
Beoordeling van het geschil
Beoordelingskader
Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënte en de zorgaanbieder, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de thoraxchirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Daarbij moet de hulpverlener handelen in overeenstemming met de op hem/haar rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient te onderzoeken of de thoraxchirurg bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft nageleefd.
De commissie zal de klacht van de cliënte hierna beoordelen aan de hand van de door haar naar voren gebrachte klachtonderdelen.
1. Weigeren (volledige) inzage medisch dossier;
De cliënte heeft naar voren gebracht dat haar aanvankelijk een onvolledig medisch dossier was toegestuurd. Zij bemerkte dit doordat verzekeraar Centramed over een uitgebreider dossier bleek te beschikken. Van enig achterhouden van informatie is de commissie niet gebleken. Vaststaat immers dat aan Centramed wel het volledige dossier was toegestuurd. In de fase van het verzekeringsonderzoek door Centramed was de zorgaanbieder aanvankelijk niet in de correspondentie tussen de gemachtigde van de cliënte en de verzekeraar betrokken waardoor hij de onvolledigheid van het dossier niet eerder heeft kunnen opmerken. De commissie heeft vastgesteld dat de zorgaanbieder de cliënte meteen nadat zij hierom had verzocht de ontbrekende delen van het medisch dossier heeft toegestuurd.
De commissie verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.
2. Schending onderzoeks- en informatieplicht en dossierplicht (het operatieverslag
De commissie ziet geen aanleiding om aan de toelichting van de zorgaanbieder te twijfelen dat door een dicteer/typefout bij vergissing in het OK verslag is genoteerd “parasternaal” waar dat “paravertebraal” moet zijn. De zorgaanbieder heeft die fout erkend en gewijzigd. Van een schending van de dossierplicht is de commissie dan ook niet gebleken. Wel is de commissie van oordeel dat de samenloop van omstandigheden die ertoe heeft geleid dat de cliënte het OK verslag pas laat heeft kunnen inzien (bandje zoek, dicteerfout) ongelukkig is geweest. Dit kan echter niet tot een gegrondverklaring van de klacht leiden.
De commissie heeft geconstateerd dat de zorgaanbieder de cliënte steeds de informatie heeft verstrekt waar zij om heeft verzocht en een onderzoek heeft laten verrichten naar de gang van zaken rond de operatie van de cliënte in 2018. Van een schending van de informatie- of onderzoeksplicht is de commissie dan ook evenmin gebleken. Daar komt bij dat de zorgaanbieder onweersproken een voorstel heeft gedaan om een aanvullend onderzoek te laten uitvoeren door een onafhankelijk medisch adviseur. De cliënte heeft dat voorstel afgewezen.
De commissie verklaart dit klachtonderdeel eveneens ongegrond.
3. Wijzigen operatieplan en operatie-indicatie zonder toestemming
De cliënte is door haar behandelaar in het Boven IJ ziekenhuis in april 2018 naar het ziekenhuis van de zorgaanbieder verwezen omdat in het Boven IJ ziekenhuis onvoldoende weefsel was verkregen om een diagnose te kunnen stellen naar de geconstateerde afwijkingen achter de borstkas van de cliënte. Uit het dossier blijkt dat het doel van de operatie was het verkrijgen van een goed biopt van beide afwijkingen om zo een goede diagnose te kunnen stellen. Dat plan is niet gewijzigd. Door de operateurs is zoveel mogelijk weefsel weggehaald. De commissie overweegt dat wellicht verwarring is ontstaan doordat naast de term ‘biopt’ ook de term ‘resectie’ (verwijdering) is gebezigd. Bij de cliënte is hierdoor wellicht de indruk ontstaan dat één van de afwijkingen in zijn geheel zou worden verwijderd. De resectie is echter, zoals afgesproken, beperkt gebleven tot het wegnemen van voldoende weefsel om een goede diagnose te kunnen verkrijgen.
Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.
4. Onzorgvuldige en onveilige uitvoering operatie.
Om een goed biopt te kunnen verkrijgen is bij de cliënte op 27 augustus 2018 een zogenoemde VATS operatie uitgevoerd. Dit is een kijkoperatie in de borstholte. De cliënte verwijt de zorgaanbieder dat de VATS operatie onzorgvuldig en onveilig is uitgevoerd omdat zij aan die operatie zenuwklachten heeft overgehouden. Daarvan is de commissie niet gebleken.
De operatie die de cliënte heeft ondergaan had uitsluitend ten doel bij te dragen aan het diagnostisch onderzoek naar de afwijkingen/tumoren in de borstholte van de cliënte zoals die bij onderzoek in het Boven IJ ziekenhuis waren opgemerkt. Uit het operatieverslag blijkt dat de ingreep volgens de geldende protocollen en richtlijnen is uitgevoerd en zonder complicaties is verlopen. De commissie stelt vast dat de cliënte vooraf op juiste wijze is geïnformeerd over de risico’s en complicaties van de VATS ingreep waaronder (tijdelijke) zenuwklachten.
Uit het dossier blijkt dat in het Boven IJ ziekenhuis in 2017 een aanvang is gemaakt met het diagnostisch traject welk traject na de VATS operatie op 27 augustus 2018 in het ziekenhuis van de zorgaanbieder is voortgezet en aangevuld in het UMC Groningen (in december 2018) en in het VUMC (in december 2019). De uiteindelijke behandeling van de cliënte heeft plaatsgevonden in het VUMC. De commissie is dan ook van oordeel dat niet kan worden vastgesteld hoe en waar in het diagnostisch traject en/of het behandeltraject van de cliënte de zenuwproblemen in haar arm zijn ontstaan. De cliënte heeft aangegeven dat zij meteen na de ingreep zenuwklachten ervoer. Tijdelijke zenuwklachten treden echter met regelmaat op na een operatie en kunnen een gevolg zijn van een zwelling in het operatiegebied. Ook kan een tumor druk geven op een zenuw.
Een causaal verband tussen de klachten van de cliënte en de ingreep van de zorgaanbieder kan echter ook niet met zekerheid worden uitgesloten. Voor zover de blijvende zenuwklachten van de cliënte zijn terug te voeren op de ingreep die door de zorgaanbieder is uitgevoerd betreft het echter een complicatie die zo zeldzaam is dat de cliënte daar niet over had behoeven te worden geïnformeerd voorafgaand aan de ingreep. De zenuwen van de arm bevinden zich buiten de borstholte en buiten het operatiegebied van de VATS.
Artikel 7:448 lid 2 sub b BW schrijft voor dat de hulpverlener de patiënt dient in te lichten over de te verwachten gevolgen en risico’s van de behandeling voor de gezondheid van de patiënt. Een beschadiging van de armzenuw is een zodanige zeldzaamheid dat die mogelijkheid niet te verwachten is en vooraf niet besproken hoeft te worden. Ook het vierde klachtonderdeel is ongegrond.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is. Het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding wordt dan ook afgewezen.
Ten overvloede merkt de commissie op dat tussen partijen in de loop der jaren zeer veel is gecorrespondeerd. Een persoonlijk gesprek tussen de thoraxchirurg van de zorgaanbieder en de cliënte is echter niet tot stand gekomen. De cliënte heeft aangegeven dat zij de reactie van één van de zorgverleners op haar zenuwklachten na de ingreep in 2018 als onprettig heeft ervaren. Dit leidde ertoe dat zij zich niet serieus genomen voelde, wat haar terughoudend maakte voor verder direct contact. Een persoonlijk gesprek had echter mogelijk bij kunnen dragen aan het vroegtijdig beantwoorden van vragen en het wegnemen van onduidelijkheden over de aard van de operatie en de klachten van de cliënte. De commissie hecht eraan op te merken dat niet wordt getwijfeld aan de ernst en omvang van de pijnklachten van de cliënte en haar dagelijkse beperkingen en ongemak. Dat staat niet ter discussie. De commissie heeft echter niet vast kunnen stellen dat die klachten op enigerlei wijze zijn toe te rekenen aan het handelen of nalaten van de zorgaanbieder.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van de cliënte ongegrond;
– wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af.
– overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. J.A. van der Hage en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 18 december 2024.