Ziekenhuis handelde nalatig bij informeren patiënt en familie

Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: -    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 312459/450165

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De uitspraak

in het geschil tussen

en

Stichting Sint Antonius Ziekenhuis, gevestigd te Nieuwegein
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De commissie verwijst voor het verloop van de procedure naar haar ontvankelijk verklaring van 30 augustus 2024, waarvan de inhoud als hier herhaald en ingelast dient te worden beschouwd. Bij deze beslissing heeft de commissie klager ontvankelijk verklaard in zijn klacht.

De inhoudelijke behandeling heeft plaatsgevonden op 18 december 2024 te Utrecht. Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunt nader toegelicht. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], ziekenhuisjurist. Als toehoorder was aanwezig [naam], klachtenfunctionaris.

Onderwerp van het geschil

De echtgenote van klager is na een verblijf in het ziekenhuis van de zorgaanbieder overleden. Klager verwijt de hoofdbehandelaar dat hij een diagnose van een mogelijk tumorrecidief op een scan van de radioloog aanvankelijk heeft gemist en vervolgens niet meteen met de familie heeft besproken waardoor de echtgenote niet de behandeling heeft ontvangen die zij nodig had en zij ernstig heeft geleden.

Standpunt van klager

In aanvulling op het standpunt van klager zoals dat in de ontvankelijkverklaring van 30 augustus 2024 is opgenomen heeft klager het volgende naar voren gebracht.

De slechte conditie van de cliënte na 55 dagen ziekenhuisopname was bij de zorgaanbieder bekend. Zij had heel veel pijn, was erg misselijk, had meerdere drains, een infuus en sondevoeding. De cliënte was lichamelijk en geestelijk totaal uitgeput. Klager begrijpt niet hoe de zorgaanbieder, ondanks die wetenschap, een somatische/curatieve behandeling nog drie dagen heeft kunnen laten doorgaan hoewel die behandeling volstrekt zinloos was. De cliënte werd ondanks haar helse pijn zelfs aangemoedigd om het bed uit te gaan en vooral te blijven bewegen. Op vrijdag 23 juni 2023 had al een palliatieve behandeling gericht op comfort en pijnbestrijding kunnen worden ingezet en had de cliënte morfine kunnen worden toegediend. De laatste fase van de cliënte was in dat geval voor haar zowel als voor de familie geheel anders verlopen.

Klager verwijt (de hoofdbehandelaar van) de zorgaanbieder:
1. De opmerking “verdenking tumorrecidief” is op 14 juni 2023 gemist waardoor die informatie niet met de cliënte of haar familie is besproken.
2. Er is niet meteen gehandeld naar aanleiding van de slechte uitslag van de scan van 23 juni 2023 en die uitslag is op dat moment niet aan de cliënte of haar familie kenbaar gemaakt.

Klager heeft zijn klachten voorgelegd aan de klachtenonderzoekscommissie van de zorgaanbieder die in een uitspraak van 21 maart 2024 klachtonderdeel 1. gegrond heeft verklaard maar klachtonderdeel 2. ongegrond. Klager heeft ook een tuchtprocedure aanhangig gemaakt tegen de hoofdbehandelaar van de cliënte, de chirurg van de zorgaanbieder. In die procedure zijn de klachten ongegrond verklaard.

Klager is het niet eens met de uitspraak van de klachtenonderzoekscommissie van de zorgaanbieder voor zover zijn klacht ongegrond is verklaard en vraagt een uitspraak van de commissie. Wat klager met name heeft gemist is een persoonlijk excuus van de hoofdbehandelaar. De excuses zijn gebleven bij algemeenheden als: “Helaas is er wat fout gegaan”. Naast een erkenning van zijn klachten vraagt klager de commissie de chirurg van de zorgaanbieder (de hoofdbehandelaar) dan ook op te dragen persoonlijke excuses aan klager aan te bieden met daarin opgenomen dat hij een grove fout heeft gemaakt hetgeen heeft geleid tot onnodig en zwaar lijden van de cliënte.

Standpunt van de zorgaanbieder

De cliënte is op 19 april 2023 in het ziekenhuis van de zorgaanbieder geopereerd aan een pancreascarcinoom. De operatie verliep ongecompliceerd en de cliënte werd opgenomen op de gespecialiseerde pancreas verpleegafdeling. De zorg op die afdeling wordt verleend door gespecialiseerde verpleegkundigen en arts-assistenten onder dagelijkse supervisie van de chirurgen. Bij de cliënte trad echter lekkage op hetgeen vaker voorkomt. Na ontslag uit het ziekenhuis is de cliënte in verband met algehele malaise en onder verdenking van persisterende lekkage weer opgenomen op de afdeling. Meerdere scans volgden en middels drainage is geprobeerd de lekkage te verhelpen. De lekkage was echter zeer moeilijk behandelbaar. Het ziektebeloop was zeer belastend voor de cliënte en er was sprake van psychisch lijden. De ervaring leert dat ook moeilijk behandelbare lekkages met regelmaat toch kunnen worden opgelost met langdurige drainages. Psychische ondersteuning van patiënten kan dan helpen om het perspectief van herstel voor ogen te houden. In beweging blijven wordt daarbij ook altijd aangemoedigd. Hierin hebben de zorgverleners de cliënte geprobeerd te ondersteunen. De scans hadden met name ten doel om de locatie van de lekkage op te sporen en de drains optimaal te plaatsen. Bij de scan van 14 juni 2023 is door de radioloog de opmerking “verdenking tumor recidief” geplaatst. Die opmerking is echter niet meegenomen in de bespreking van het radiologisch verslag. De zorgaanbieder heeft erkend dat dit wel had gemoeten en heeft het beleid rond het beoordelen van scans aangepast zodat fouten als deze zoveel mogelijk voorkomen zullen worden. De zorgaanbieder kan zich dan ook vinden in het oordeel van de klachtencommissie van 21 maart 2024 waarbij die klacht van klager gegrond is verklaard (klachtonderdeel 1).

Op de scan van 19 juni 2023 werd geen opmerking gemaakt over een mogelijk tumorrecidief. Dit was wel weer het geval bij het radiologisch onderzoek van vrijdag 23 juni 2023. Op die dag was de hoofdbehandelaar niet werkzaam en is hij door het behandelend team op de hoogte gebracht van de verdenking tumorrecidief. Omdat er al een familiegesprek gepland stond voor maandag 26 juni 2023 heeft de hoofdbehandelaar de afweging gemaakt om de verdenking in dat gesprek zelf met de familie te bespreken. In verband met blijvend bloedverlies heeft op zondag 25 juni 2023 nog een CT-scan plaatsgevonden waarbij de sterke verdenking van een tumorrecidief werd bevestigd. Op 26 juni 2023 heeft de hoofbehandelaar het nieuws met de familie besproken. Op 27 juni 2023 is de cliënte overgegaan naar een hospice waar zij op 28 juni 2023 is overleden.

In meerdere gesprekken heeft de hoofdbehandelaar uitgesproken dat het hem zeer speet dat de vermelding tumorrecidief op 14 juni 2023 was gemist. Van bewust achterhouden van informatie is echter nooit sprake geweest. De zorgaanbieder betreurt het zeer dat de familie na 26 juni 2023 maar zo kort de gelegenheid heeft gehad om afscheid te nemen van de cliënte. De zorgaanbieder heeft niet kunnen voorzien dat de cliënte al zo snel zou overlijden.
Met de beste intenties heeft de hoofdbehandelaar de afweging gemaakt om op 26 juni 2023 zelf met de cliënte en de familie de uitslag van de onderzoeken te bespreken. Met de wetenschap van achteraf is dit misschien niet een goede keuze geweest. De zorgaanbieder heeft hier herhaaldelijk excuses voor aangeboden aan klager en zijn familie.

Beoordeling van het geschil

Ontvankelijkheid
Zoals hiervoor is vermeld is klager bij beslissing van de commissie van 30 augustus 2024 ontvankelijk verklaard in zijn klacht. De zorgaanbieder heeft in een brief van 10 december 2024 bezwaar gemaakt tegen de toelichting op de klacht van klager van 3 december 2024 die door de zorgaanbieder als een uitbreiding van de oorspronkelijke klachtonderdelen wordt gezien.

Aangezien de vertegenwoordiger van de zorgaanbieder zich ter zitting akkoord heeft verklaard met de behandeling van de klachtonderdelen zoals klager die heeft geformuleerd en nader heeft toegelicht verklaart de commissie klager ontvankelijk in alle onderdelen van zijn klacht.

Inhoudelijk
Ten aanzien van de door klager naar voren gebrachte klachtonderdelen heeft de commissie het volgende overwogen.

1. De opmerking “verdenking tumorrecidief” is op 14 juni 2023 gemist waardoor die informatie niet met de cliënte of haar familie is besproken.
De klachtenonderzoekscommissie van de zorgaanbieder heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard. De zorgaanbieder heeft erkend dat bij de beoordeling en de bespreking van de CT-scan van 14 juni 2023 fouten zijn gemaakt en heeft het beleid rondom de beoordeling van scans aangepast en verbeterd.
Evenals de klachtenonderzoekscommissie verklaart de commissie dit klachtonderdeel dan ook gegrond.

2. Er is niet meteen gehandeld naar aanleiding van de slechte uitslag van de scan van 23 juni 2023 en die uitslag is op dat moment niet aan de cliënte of haar familie kenbaar gemaakt.
De klachtenonderzoekscommissie van de zorgaanbieder heeft dit klachtonderdeel ongegrond verklaard. Anders dan de klachtenonderzoekscommissie verklaart de commissie dit klachtonderdeel gegrond. De commissie licht dit als volgt toe.

Vanwege alvleesklierkanker heeft de cliënte op 19 april 2023 in het ziekenhuis van de zorgaanbieder een operatie (een zogeheten ‘Whipple operatie’) ondergaan waarbij een deel van de alvleesklier, de milt en een deel van de darm en maag zijn verwijderd. Op 3 mei 2023 werd zij uit het ziekenhuis ontslagen maar op 15 mei 2023 volgde een heropname vanwege aanhoudende klachten en een verdenking van lekkage. Uit het dossier leidt de commissie af dat de toestand van de cliënte vervolgens niet of nauwelijks verbeterde.
Op vrijdag 23 juni 2023 werd door de radioloog van de zorgaanbieder (net als bij de scan van 14 juni 2023) vermeld dat er een verdenking was van tumorprogressie/recidief. De hoofdbehandelaar was op dat moment niet in het ziekenhuis aanwezig en werd door de arts-assistent chirurgie telefonisch over de uitslag van de scan geïnformeerd. Op zondag 25 juni 2023 werd de verdenking middels een volgende scan bevestigd. De hoofdbehandelaar heeft ervoor gekozen de uitslag van de scans pas op maandag 26 juni 2023 met de cliënte en haar familie te bespreken voor welke dag al een familiegesprek gepland stond. De zorgaanbieder heeft toegelicht dat een dergelijk ‘slecht nieuws gesprek’ bij voorkeur niet aan een arts-assistent wordt overgelaten maar door de hoofbehandelaar wordt gevoerd.

De commissie is van oordeel dat in het geval van de cliënte, die ernstig ziek was en veel pijn leed, niet met een gesprek en verandering van beleid gewacht had mogen worden. De organisatie van de zorgaanbieder dient zodanig te zijn ingericht dat als een hoofdbehandelaar niet aanwezig is een andere ervaren behandelaar zijn/haar taken overneemt. De bekend slechte conditie van de cliënte op 23 juni 2023 maakte dat zij en haar familie onverwijld hadden moeten worden geïnformeerd over de onmogelijkheid om haar nog verder curatief te behandelen. Uit het dossier blijkt dat ook op 21 juni 2023 een familiegesprek heeft plaatsgevonden dat bij afwezigheid van de hoofdbehandelaar werd gevoerd door een collega waarbij, zoals de zorgaanbieder heeft verklaard, een uitgebreide toelichting is gegeven over de toestand van de cliënte en de behandeling van de opgetreden complicaties. Klager heeft verklaard dat er na de operatie van
19 april 2023 geen gesprek meer is geweest met de hoofdbehandelaar. Gesprekken werden steeds gevoerd met andere behandelaars, verpleegkundig specialisten en arts-assistenten. Van een band met de hoofdbehandelaar die een uitstel van het bespreken van de scan op 23 juni 2023 rechtvaardigde kan dan ook niet gesproken worden. Voor de commissie is niet duidelijk geworden waarom de informatie over de scan op 23 juni 2023 niet kon worden besproken door dezelfde collega behandelaar met wie het gesprek twee dagen eerder op 21 juni 2023 was gevoerd. Met deze behandelaar waren de cliënte en haar familie immers bekend.

Door de afweging van de zorgaanbieder is onnodig lang gewacht met het inzetten van intensieve palliatieve zorg en pijnbestrijding waardoor het laatste weekend voor de cliënte en haar familie zeer zwaar en pijnlijk is geweest. De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld in de laatste fase van de behandeling en begeleiding van de cliënte. De zorgaanbieder heeft daarmee niet gehandeld zoals van een redelijk handelend zorgverlener in vergelijkbare omstandigheden verwacht mag worden. Ook het tweede klachtonderdeel is gegrond.

Klager verlangt persoonlijke erkenning en excuses van de hoofdbehandelaar van zijn echtgenote. Aangezien het niet tot het wettelijk instrumentarium van de commissie behoort om een dergelijke maatregel op te leggen wordt het verzoek van klager alleen al om die reden afgewezen. Omdat de klacht gegrond is zal de commissie wel bepalen dat het klachtengeld door de zorgaanbieder aan klager dient te worden vergoed.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:
– verklaart de klacht van klager in beide klachtonderdelen gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
– wijst af het meer of anders verzochte.

Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. J.A. van der Hage, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 18 december 2024.