Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: -
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
570980/681132
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een dochter diende een klacht in tegen de zorgaanbieder vanwege de zorgverlening aan haar overleden moeder. Zij stelt dat structurele fouten en nalatigheid in de zorg hebben geleid tot het versnelde aftakelen en overlijden van haar moeder. De klacht omvat onder meer gebrekkige medicatietoediening, misstanden in de verzorging, slechte communicatie en personeelstekorten. De zorgaanbieder erkent tekortkomingen in de zorg maar wijst een direct verband met het overlijden af, verwijzend naar de hoge leeftijd van de cliënte. De Geschillencommissie oordeelt dat de zorgaanbieder onvoldoende zorg heeft verleend en verklaart vijf van de zes klachtonderdelen gegrond. Echter, het causale verband tussen de zorgtekortkomingen en het overlijden is niet aangetoond, waardoor de gevraagde schadevergoeding van € 25.000 wordt afgewezen. De commissie bevestigt het leed van de klaagster maar kan geen bindende maatregelen opleggen voor verbetering van de zorg. Wel moet de zorgaanbieder het klachtgeld van € 52,50 vergoeden.
De uitspraak
In het geschil tussen
[naam}, wonende te [plaats] (hierna te noemen: klaagster), dochter en nabestaande van [naam] (hierna te noemen: de cliënte)en
Stichting Protestantse Zorggroep Crabbehoff (PZC) Dordrecht- Dubbelmonde, gevestigd te Dordrecht
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Samenvatting
Klaagster is niet tevreden over de zorgverlening aan de cliënte en verlangt garantie tot verbetering van de zorgverlening en een financiële genoegdoening, nu de vele door de zorgaanbieder gemaakte fouten naar alle waarschijnlijkheid hebben geleid tot het versnelde aftakelen en het uiteindelijk eerder overlijden van de cliënte. De zorgaanbieder erkent dat een en ander in de zorgverlening niet goed is gegaan, maar stelt dat de fysieke en geestelijke achteruitgang bij de cliënte en haar uiteindelijk overlijden te maken heeft gehad met haar hoge leeftijd en niet aan het (niet)handelen van de zorgaanbieder. De commissie is niet bevoegd uitspraak te doen over verzoeken ten aanzien van verbetering van zorg in algemene zin. Nu de cliënte is overleden, kan klaagster wel affectieschade vorderen. Dit vereist een causaal verband tussen het (niet)handelen door de zorgaanbieder en de schade, het overlijden. Naar het oordeel van de commissie is komen vast te staan dat de zorgaanbieder, zoals zij zelf ook heeft erkend, niet telkens heeft gehandeld binnen de kaders van hetgeen van een zorgaanbieder verwacht mag en moet worden maar dat het uiteindelijk overlijden van de cliënte hiervan niet de oorzaak is geweest. Daarom wijst de commissie de door klaagster gevorderde financiële vergoeding af.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Klaagster heeft van de mogelijkheid gebruik gemaakt de zitting digitaal bij te wonen. Klaagster was vergezeld van haar dochter. Namens de zorgaanbieder zijn fysiek [naam], Manager ad interim Dubbelmonde & Thuiszorg en [naam], Directeur bestuurszaken.
De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 10 januari 2025 te Utrecht.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klaagster stelt zich op het standpunt dat de zorgverlener veel fouten heeft gemaakt bij de verzorging van haar moeder, wat geleid heeft tot gevaarlijke situaties.
Deze fouten hebben betrekking op:
1. Medicatietoediening.
2. Niet opvolgen van afspraken, zoals het dwingen van de cliënte om te lopen wanneer zij dit niet kon, het ‘s nachts niet aanzetten van de bewegingssensor, met als gevolg dat de cliënte ten val kon komen, zonder dat dit zou worden opgemerkt.
3. Onzorgvuldig en nalatig handelen, waardoor de cliënte niet goed is begeleid, vaak is genegeerd en is verwaarloosd. Zo is het vaak voorgekomen dat de cliënte op een plek is achtergelaten zonder aandacht/afleiding en in een transportrolstoel werd geplaatst waar zij niet uit kon. Op 11 mei 2024 heeft zich een voor de cliënte zeer traumatische gebeurtenis voorgedaan, waarbij zij de hele nacht zonder enige zorg op een stoel heeft moeten doorbrengen. Dit voorval vormde de aanleiding voor het indienen van een klacht. Klaagster sluit niet uit dat deze verwaarlozing een directe relatie heeft met het versnelde aftakelen van de cliënte en het eerder overlijden heeft doen intreden. In het klachtdossier is nog een hele reeks van gebeurtenissen beschreven waarmee klaagster dit klachtonderdeel heeft onderbouwd.
4. De communicatie van de zijde van de zorgaanbieder is steeds onvoldoende geweest, wat weer leidde tot fouten, misstanden en gevaarlijke situaties.
5. Personeelstekorten en niet functionerende systemen en processen hebben eveneens meerdere gevaarlijke situaties veroorzaakt.
6. Er heeft geen wijziging plaatsgevonden in het zorg zwaarte pakket (ZZP), dit had in elk geval van ZZP 5 naar ZZP 6 moeten zijn gegaan.
De zorgaanbieder heeft een aantal klachtonderdelen erkend. Klaagster ziet in het handelen door de zorgaanbieder aanleiding om maximale compensatie te vragen voor de schade die aan de cliënte is toegebracht. Daarnaast is ook schade toegebracht aan klaagster. De zorgen en de ellendige situatie waarin zij de cliënte dagelijks aantrof, hebben haar psychisch beschadigd. Zij moest de laatste zes maanden dagelijks naar de zorglocatie komen vanwege het niet verlenen van de juiste zorg. Financiële genoegdoening is wel het minste wat de zorgaanbieder in haar ogen hier tegenover moet stellen.
Tenslotte verlangt klaagster de garantie van de zorgaanbieder dat de zorgverlening op de zorglocatie op korte termijn verbetert en misstanden als verwaarlozing, discommunicatie, onzorgvuldigheid, wanbeleid, fouten door het zorgpersoneel en onvoldoende begeleiding van cliënten, in de nabije toekomst worden voorkomen. Dat is ook de reden dat klaagster zich tot de commissie heeft gewend. Zij wenst met de uitspraak van de commissie de garantie te krijgen dat haar klacht door de zorgaanbieder serieus wordt genomen en dat bewustwording wordt gecreëerd ten aanzien van de tekortkomende zorgverlening aan ouderen.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft helaas te maken gehad met een plotselinge ingrijpende wijzigingen in het personeelsbestand in verband met het vertrek van een aantal vaste medewerkers. Er was hierdoor sprake van onvoldoende regie op de afdeling van de zorglocatie waar de cliënte verbleef. Om de zorg te kunnen blijven bieden was de zorgaanbieder genoodzaakt gebruik te maken van uitzendkrachten. Dat waren verzorgenden die onbekend waren met de bewoners, met de collega’s en de werkwijze binnen de zorginstelling.
In die tijd ging de lichamelijke en mentale gezondheid van de cliënte achteruit. Naast cliënte vond er in die periode ook een toename plaats van de zorgvraag voor een aanzienlijk deel van de overige bewoners op de zorglocatie. Om die reden is een transitie ingezet om de toenemende zorgvraag beter op te kunnen vangen. Daarvoor was het nodig om op de zorglocatie een omslag te maken van de oorspronkelijke woonzorg naar verpleeghuiszorg. Dat betekende een andere manier van werken en dus een verandering voor alle bewoners, familie en het personeel. Verandering is noodzakelijk maar tegelijkertijd ook heel complex, dat hebben zowel de zorgaanbieder als de bewoners gemerkt. De plotselinge wijziging van het personeelsbestand is helaas één van de grootste uitdagingen geweest waarvoor de zorgaanbieder kwam te staan.
De zorgaanbieder erkent dat mogelijk het hele transitieproces van woonzorg naar verpleeghuiszorg vanaf de start medio 2023 onderschat is. De zorgaanbieder kan nu wel bewerkstelligen dat de situatie voor de huidige en toekomstige cliënten op de zorglocatie beduidend zal verbeteren, helaas heeft de cliënte dit niet meer mee kunnen maken. De zorgaanbieder doet er op dit moment alles aan om er voor te zorgen dat de zorgverlening verbetert en heeft de verbeteradviezen, voortkomend uit externe- en interne onderzoeken door zowel de inspectie als de klachtencommissie, ter harte genomen en structureel verwerkt in de zorgverleningsprocessen. Zo zijn bijvoorbeeld verpleegkundigen boventallig ingeroosterd en sturen zij de werkprocessen direct aan en lopen zij mee met collega’s om medicijnen te delen en toe te dienen.
Voor wat betreft de situatie van de cliënte acht de zorgaanbieder het aannemelijk dat haar fysieke en geestelijke achteruitgang te maken heeft gehad met haar hoge leeftijd. De zorgaanbieder heeft voorgesteld de indicatie op te hogen en de mogelijkheid van overplaatsing is met klaagster besproken. Omdat de medische zorg door de huisarts werd geboden, heeft de zorgaanbieder geen bemoeienis gehad met de indicatiestelling. Dit klachtonderdeel wordt dan ook uitdrukkelijk niet erkend.
Klaagster eist welgemeende excuses en compensatie voor het leed wat de cliënte en haar familie is aangedaan. De zorgaanbieder ziet geen aanleiding voor een financiële compensatie zoals deze door klaagster wordt gevraagd. De achteruitgang van de mentale en fysieke toestand van de cliënte is een gegeven, waarvoor bij herhaling is vastgesteld dat de zorg zoals deze geboden werd (woonzorg zoals dit in een verzorgingshuis mag worden verwacht) niet aansloot bij de zorgvraag van de cliënte. Het voorstel om de zorg over te brengen naar een andere locatie van de zorgaanbieder, waar zorg kan worden geboden voor mensen met dementiële beelden, is door klaagster niet opgevolgd. De zorgaanbieder wilde de zorg niet stopzetten en heeft gezocht naar een manier waarop passende zorg vorm kon worden gegeven. De daarbij optredende problemen zijn met klaagster besproken en daarmee ook met elkaar aanvaard. Hierin is de zorgaanbieder geen verwijt te maken.
Beoordeling door de commissie
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij haar werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Uit het verweer van de zorgaanbieder komt naar voren dat de zorgaanbieder de klachten van klaagster over de kwaliteit van zorgverlening grotendeels heeft erkend, voordat klaagster zich tot de commissie heeft gewend. Daarmee is naar het oordeel van de commissie genoegzaam komen vast te staan dat de zorgverlening naar de cliënte ontoereikend is geweest en de zorgaanbieder niet aan haar zorgplicht heeft voldaan. In zoverre worden de klachtonderdelen 1 tot en met 5 gegrond verklaard. Voor wat betreft het klachtonderdeel 6 is de commissie het eens met de zorgaanbieder dat een wijziging in de ZZP dient te worden ingezet door de behandeld (huis)arts. Nu de zorgverlener hier verder geen invloed op heeft kunnen hebben zal de commissie dit klachtonderdeel ongegrond verklaren.
Klaagster heeft de commissie verzocht om bij een gegrondverklaring de verplichting aan de zorgaanbieder op te leggen om de zorgverlening op de zorglocatie te verbeteren. Nu het opleggen van dit soort verplichtingen niet tot het instrumentarium behoort van de commissie kan zij dit slechts afwijzen.
Het geschil spitst zich verder toe op de door klaagster verzochte financiële compensatie. Klaagster heeft een vordering ingediend van € 25.000, – wegens het verdriet dat de familie en haar in het bijzonder is aangedaan door de slechte verzorging van de cliënte in relatie tot het verlies van cliënte.
Voor de commissie is niet komen vast te staan dat het overlijden van de cliënte direct veroorzaakt of versneld is vanwege gebrek aan verzorging door de zorgaanbieder. Daarbij overweegt de commissie dat bij de cliënte al sprake was van een proces van fysieke en mentale achteruitgang als gevolg van haar hoge leeftijd. Hoewel het handelen van de zijde van de zorgaanbieder niet heeft bijgedragen aan een verbetering van de situatie van de cliënte, ontbreekt het direct vereiste verband met de schade, het overlijden van de cliënte. Juridisch gezegd kan de commissie geen causaal verband vaststellen tussen het (niet) handelen van de zorgaanbieder en het directe overlijden van de cliënte waardoor de grond ontbreekt voor een toekenning van een vergoeding zoals verzocht.
Dit neemt niet weg dat de commissie onmiskenbaar is gebleken van het leed dat klaagster heeft geleden als gevolg van de combinatie van de ondermaatse zorg voor de cliënte en het onvoldoende acht slaan op haar zorgvragen en de door haar afgegeven signalen. De commissie is zich er bovendien terdege van bewust hoe zwaar en ingrijpend het verdriet rond de zorgen om en het overlijden van de cliënte voor klaagster en haar familie is geweest en naar verwachting nog zal zijn.
De commissie beslist op grond van het voorgaande als volgt.
Beslissing
De commissie verklaart de klachtonderdelen 1 tot en met 5 gegrond en verklaart de klacht voor het overige ongegrond.
Wijst af de vordering tot vergoeding van immateriële schade.
Bepaalt dat de zorgaanbieder aan klaagster het door haar betaalde klachtgeld van € 52,50.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O Mooy, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter-Bijsterveld, secretaris, op 10 januari 2025.