Commissie: Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg
Categorie: Vrijheidsbeperkende maatregelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: uitspraak
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1350728/1353341
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een 17-jarige jongen heeft een klacht ingediend tegen een zorginstelling over de manier waarop hij werd behandeld en beperkt in zijn vrijheid. Hij vond dat hij onvoldoende toegang kreeg tot zijn dossier, niet goed werd betrokken bij beslissingen en dat medewerkers te veel geweld gebruikten. Tijdens een ingreep waarbij medewerkers hem vasthielden, liep hij letsel op aan zijn mond en tanden. Ook werd hij een keer opgesloten in zijn kamer. De jongen klaagde daarnaast over de inzet van de politie en de uitleg en beoordeling van de maatregelen. De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg oordeelt dat de zorginstelling bij het vasthouden van de jongen niet zorgvuldig heeft gehandeld. Ook zijn de wettelijke regels voor het vastleggen van deze ingreep niet gevolgd. Bij de opsluiting was volgens de commissie voldoende reden om in te grijpen, maar kon de zorginstelling niet aantonen dat de juiste procedure was gevolgd. Verder waren de maatregelen onvoldoende beoordeeld en was niet duidelijk genoeg vastgelegd hoe de jongen bij beslissingen werd betrokken. Deze klachten zijn geheel of gedeeltelijk gegrond. Over de inzage in het medisch dossier mag de commissie geen oordeel geven. De overige klachten zijn ongegrond. De jongen krijgt geen schadevergoeding, omdat hij onvoldoende heeft aangetoond hoe hoog zijn schade is.
De volledige uitspraak
Inzake de klacht van
[naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klager)en
Amarant Groep, gevestigd te Tilburg
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
De procedure
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (hierna: de commissie) heeft kennisgenomen van de klacht van overgelegde stukken.
Het klachtschrift is op 27 juli 2026 door de oom en tante van de klager met zijn toestemming naar de commissie gestuurd ter behandeling.
De commissie heeft de zorgaanbieder de gelegenheid gegeven om schriftelijk op de klacht te reageren. De commissie heeft het verweerschrift met stukken op 25 augustus 2026 ontvangen. Partijen hebben kennisgenomen van elkaars stukken.
Een eerste hoorzitting vond plaats op 1 september 2026. Partijen zijn hiervoor niet uitgenodigd. Bij tussenadvies heeft de commissie bepaald dat de klager ontvankelijk is in zijn klacht en dat zaak wordt aangehouden, omdat de klager wenst te worden bijgestaan door een cliëntvertrouwenspersoon.
Op 19 oktober 2026 heeft de nieuwe hoorzitting plaatsgevonden. De klager was ter zitting aanwezig, samen met [naam] (cliëntvertrouwenspersoon), [naam] (oom) en [naam] (tante).
Namens de zorgaanbieder zijn ter zitting verschenen: [naam] (regiebehandelaar), [naam] (manager), [naam] (senior beleidsmedewerker juridisch zaken) en [naam] (directeur).
Feiten en omstandigheden
De commissie gaat op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht uit van de volgende feiten.
De klager is bij indiening van de klacht, een jongen van 17 jaar. Op de klager is een Wzd-reikwijdteverklaring van toepassing. De klager verblijft bij de zorgaanbieder op een locatie in [stad].
De klacht
De klacht van de klager ziet op de volgende onderdelen.
Dossierinzage
De klager heeft gedurende langere tijd verzocht om volledige dossierinzage, maar tot op heden is dit niet gerealiseerd. De zorgaanbieder heeft informatie over hem vastgelegd en gebruikt deze bij belangrijke beslissingen die hem rechtstreeks raakten, terwijl hij zelf geen volledig zicht heeft op die informatie.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of de zorgaanbieder zorgvuldig heeft gehandeld ten aanzien van dossierinzage, rapportagetoegang, informatievoorziening en transparantie rondom besluitvorming die betrekking had op zijn begeleiding, vrijheidsbeperkende maatregelen en rechtspositie.
Fysiek handelen met letsel tot gevolg
Tijdens een fysieke interventie door medewerkers is de klager op de grond terechtgekomen. Daarbij is meer fysieke kracht toegepast dan noodzakelijk was om de situatie onder controle te krijgen. De zorgaanbieder heeft onvoldoende gekeken naar minder ingrijpende mogelijkheden, onvoldoende ingezet op de-escalatie en onvoldoende rekening gehouden met de gevolgen.
Door het handelen tijdens die interventie heeft de klager letsel opgelopen aan zijn mond en gebit. De lip en voortand van de klager zijn beschadigd geraakt. Ook heeft het handelen mentale schade bij de klager opgeleverd.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of het toegepaste fysieke optreden voldeed aan de eisen van noodzakelijkheid, proportionaliteit, subsidiariteit en zorgvuldigheid die gelden bij vrijheidsbeperkende of fysiek ingrijpende interventies.
Afzondering/opsluiting
Op 18 maart 2026 is de klager bij aankomst op zijn kamer op “rood” gezet waarmee zijn deur op slot ging. De zorgaanbieder heeft geen uitleg verstrekt en ook was geen sprake van nabijheid. De klager raakte hierdoor in paniek en heeft toen een ruit ingeslagen.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of de opsluiting zorgvuldig, noodzakelijk en proportioneel is geweest en of de zorgaanbieder voldoende waarborgen heeft geboden tijdens deze ingrijpende situatie.
Onvoldoende de-escalatie en inzet politie
Diverse gebeurtenissen zijn door de zorgaanbieder niet benaderd vanuit rust, uitleg en de-escalatie, maar hebben juist geleid tot verdere escalatie. Zo is diverse keren politie ingezet, wat de spanning verder heeft opgevoerd en het gevoel van veiligheid en vertrouwen bij de klager heeft aangetast.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of de zorgaanbieder voldoende zorgvuldig heeft gehandeld bij het voorkomen van escalatie en bij de inzet van politie of andere ingrijpende maatregelen.
Evaluatie Wzd-reikwijdteverklaring en -maatregelen
Op de klager is een Wzd-reikwijdteverklaring van toepassing. Deze verklaring wordt door de zorgaanbieder onvoldoende met de klager geëvalueerd, terwijl de gevolgen daarvan diep ingrijpen in zijn dagelijks leven.
Bij de klager worden vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast zonder dat hij steeds begrijpt waarom deze worden ingezet, hoe lang deze gelden en wat nodig is om deze te beëindigen. Ook ontbreekt een duidelijk afbouwperspectief. Dit hangt ook samen met de klacht over dossierinzage en transparantie.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of de zorgaanbieder voldoende heeft voldaan aan de vereisten van informatievoorziening, evaluatie, motivering en betrokkenheid van de klager rondom de Wzd-reikwijdteverklaring en vrijheidsbeperkende maatregelen.
Betrokkenheid besluitvorming
De zorgaanbieder heeft de klager onvoldoende betrokken bij besluitvorming over maatregelen die rechtstreeks gevolgen hadden voor zijn vrijheid, veiligheid en rechtspositie. Dit betreft een gebrek aan transparantie en uitleg door de zorgaanbieder en inspraak van de klager.
De klager verzoekt de commissie te beoordelen of de zorgaanbieder de klager hierbij voldoende heeft betrokken.
Verzoek tot schadevergoeding
Door het handelen van de zorgaanbieder heeft de klager fysieke en emotionele schade opgelopen. De lichamelijke schade betreft letsel aan lip en voortand. Volgens de klager is sprake van feitelijke gevolgschade, nu de voortand aan het afsterven zou zijn en daarvoor mogelijk tandheelkundige behandelingen nodig zijn.
Verder hebben de gebeurtenissen geleid tot gevoelens van paniek, spanning, machteloosheid, onveiligheid, frustratie en verlies van vertrouwen. De opsluiting op 18 maart 2026 heeft bij de klager gevoelens van paniek opgeroepen die samenhangen met eerdere traumatische ervaringen uit zijn jeugd. Ook de fysieke interventies, de inzet van politie, het ontbreken van dossierinzage en het gebrek aan duidelijke uitleg over maatregelen hebben emotionele gevolgen gehad.
De klager verzoekt de commissie dit verzoek tot schadevergoeding te beoordelen.
Het verweer
Dossierinzage en informatievoorziening
Het verzoek tot dossierinzage is op 8 januari 2026 via bovengenoemde mail van de vertrouwenspersoon bij de zorgaanbieder onder de aandacht gebracht. Het door de cliënt genoemde eerdere verzoek van vier maanden daarvoor is niet bekend bij de persoonlijk begeleider en regiebehandelaar. Het onderwerp is op 15 januari 2026 besproken met de cliënt, zijn persoonlijk begeleider en de vertrouwenspersoon. Daarbij is afgesproken dat de cliënt hier later met de persoonlijk begeleider op terug kon komen, zodat verdere afspraken konden worden gemaakt. Zowel de regiebehandelaar als de persoonlijk begeleider hebben geprobeerd hierover afspraken met de cliënt te maken. Dat is niet gelukt, onder meer omdat gesprekken door de cliënt werden uitgesteld, de cliënt wegging of niet aanwezig was.
Het onderwerp dossierinzage is besproken tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) van 19 februari 2026. Bij dit MDO waren onder andere de ouders van de cliënt aanwezig. Moeder had als wettelijk vertegenwoordiger via Caren toegang tot het dossier van de cliënt. Tijdens dit overleg hebben ouders aangegeven dat zij op dat moment van mening waren dat inzage van de cliënt in de rapportages mogelijk niet helpend zou zijn voor zijn behandeling.
De zorgaanbieder benadrukt dat deze overwegingen niet waren ingegeven door een wens om informatie voor de cliënt verborgen te houden, maar voortkwamen uit zorgen over zijn welzijn en de mogelijke impact die bepaalde informatie op dat moment op hem en zijn omgeving zou kunnen hebben. Belangrijke beslissingen en ontwikkelingen zijn steeds met ouders besproken. De cliënt is bij iedere overweging tot toepassing van onvrijwillige zorg mondeling geïnformeerd, sommige documenten, zoals de voorwaarden voor terugkomst op de behandelgroep zijn schriftelijk met hem gedeeld en door hem ondertekend.
Fysiek handelen met letsel tot gevolg
Bij het ontstaan van het letsel tijdens het incident op 18 maart 2026 zijn door de zorgaanbieder direct de ambulance en politie ingeschakeld. De cliënt is ter plaatse medisch beoordeeld. Daarbij werd vastgesteld dat sprake was van schade aan de voortanden en mogelijk een hersenschudding. De volgende ochtend heeft tandheelkundige behandeling plaatsgevonden waarbij de tand is hersteld. Er hebben controlebezoeken bij de tandarts plaatsgevonden.
Het incident is door de zorgaanbieder gemeld bij de IGJ, er heeft naar aanleiding van dit incident onafhankelijk intern onderzoek plaatsgevonden. De bevindingen van dit onderzoek zullen na de zomervakantie met alle betrokkenen besproken worden, dus ook nog met de cliënt en zijn wettelijk vertegenwoordigers.
De onderzoekers hebben vastgesteld dat de fysieke interventie niet volledig overeenkomstig de aangeleerde werkwijze is uitgevoerd. De zorgaanbieder benadrukt dat de uitkomsten van het onderzoek aanleiding zijn geweest om verbetermaatregelen te formuleren op het gebied van de-escalatie, fysieke interventies, teamreflectie, nazorg en het tijdig bijsturen van de begeleidingslijn.
Opsluiting, afzondering en uitvoering maatregelen
Op 19 februari 2026 heeft een MDO plaatsgevonden waarbij de ouders van de cliënt aanwezig waren. Er zijn tijdens dit MDO meerdere scenario’s besproken. Besloten is om de aanvraag voor een Rechtelijke Machtiging (RM) in gang te zetten en in de tussenperiode in afwachting van de RM hem een plek te bieden op een andere subgroep. Omdat er tijd nodig was om deze plek voor te bereiden is op 20 februari 2026 met de cliënt besproken dat hij tijdelijk niet op de behandelgroep kon verblijven en dat er een plek beschikbaar was op het Spoedhuis in Tilburg. Omdat de cliënt daarvan geen gebruik wilde maken en ook niet bij familie terecht kon, is hem vanuit zorgplicht een tijdelijke alternatieve plek op een andere subgroep aangeboden. Aan dit verblijf waren voorwaarden verbonden, deze voorwaarden zijn met hem besproken en schriftelijk aan hem gegeven.
Volgens de rapportages hield de cliënt zich in de dagen daarna niet aan deze voorwaarden, waaronder het verbod om zich op de andere verdiepingen te begeven. Hierdoor was het niet meer mogelijk om de veiligheid van medecliënten en medewerkers voldoende te waarborgen. Om die reden is besloten de kamerdeur van de cliënt af te sluiten wanneer hij op subgroep Groen aanwezig was. Deze maatregel zou op 25 februari met hem worden besproken, maar is vanwege de ontstane veiligheidssituatie op 24 februari toegepast. Op die datum is hiervoor door de regiebehandelaar conform het stappenplan onvrijwillige zorg geregistreerd in het dossier.
Op 24 februari 2026 kwam de cliënt terug van buiten, zijn kamerdeur werd volgens de gemaakte afspraak afgesloten. De cliënt ging hierover in discussie met de begeleiding en maakte kenbaar dat hij de ruit van zijn deur zou intrappen als de deur gesloten bleef. Vervolgens belde hij zelf de politie met de mededeling dat hij onterecht opgesloten zat. Nadat de politie contact had gehad met de groep, hoorden medewerkers dat de cliënt met een voorwerp tegen het raam sloeg. Daarop is 112 gebeld. Begeleiding en politie hebben geprobeerd de situatie te begrenzen en de cliënt erop gewezen dat er de volgende dag een gesprek gepland stond. Volgens de rapportage bleef sprake van verbale dreiging en vernieling. De politie heeft de cliënt vervolgens aangehouden op verdenking van vernieling en belediging van een ambtenaar in functie. De cliënt is daarna voor één nacht in hechtenis genomen.
De-escalatie en politie inzet
Vanwege het ontstane steeds verder opschalende dreigende en agressieve gedrag en noodzaak tot handelen met het oog op veiligheid voor zowel medecliënten als personeel lag de focus noodgedwongen op waarborgen van veiligheid waarbij het zeer beperkt dan wel niet meer lukte om met de cliënt in contact dan wel verbinding te komen. De inzet van andere collega’s en politie vond niet plaats vanwege één enkele gebeurtenis, maar tegen de achtergrond van een patroon van incidenten waarbij sprake was van bedreigingen, intimidatie van medewerkers, het opzoeken van medewerkers buiten werktijd, het maken van opnames en zorgen over de veiligheid van anderen. In de verschillende situaties werd politie niet primair ingezet vanwege handhaving, maar vanuit een acuut veiligheids- en zorgperspectief, omdat medewerkers onvoldoende mogelijkheden zagen om de situatie zelf veilig te houden.
Evaluatie Wzd-reikwijdteverklaring en -maatregelen
De onvrijwillige zorg is voorafgaand aan toepassing steeds besproken met in elk geval ouders, persoonlijk begeleider en regiebehandelaar. Motivering, duur, beëindiging en afbouwperspectief zijn vastgelegd in het dossier. De maatregelen waren onderdeel van een bredere begeleidingslijn waarin voortdurend werd gezocht naar een balans tussen veiligheid, behandelbaarheid en het beperken van ernstig nadeel.
De inzet van onvrijwillige zorg is toegepast na een time-out/schorsing waarbij de cliënt zowel mondeling als op schrift is geïnformeerd over deze voorwaarden, hierin is zo goed mogelijk gepoogd uitleg te geven.
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder voldoende gemotiveerd dat sprake was van ernstig nadeel, waardoor insluiting nodig was om
Betrokkenheid besluitvorming
Gedurende het traject hebben meerdere gesprekken met de cliënt plaatsgevonden over zijn begeleiding, zijn toekomstperspectief en de aanvraag van de rechterlijke machtiging. De cliënt is ook geïnformeerd over het intern onderzoek naar het incident van 18 maart 2026 en is in dat kader geïnterviewd door de onderzoekscommissie. Ook ouders, als zijn wettelijk vertegenwoordigers, zijn gedurende het traject betrokken geweest bij belangrijke besluiten en zijn hierover geïnformeerd.
Schade
Voor de klachtonderdelen die niet zien op het incident van 18 maart 2026, is naar de mening van de zorgaanbieder geen sprake van een tekortkoming die aanleiding geeft tot het toekennen van een schadevergoeding.
Voor zover de vordering ziet op het incident van 18 maart 2026, zijn de bevindingen van het onafhankelijke interne onderzoek relevant voor de beoordeling van de gestelde materiële schade, in het bijzonder de kosten van tandheelkundige behandeling die rechtstreeks aan dit incident zijn toe te schrijven. De zorgaanbieder is bereid hierover, zodra deze kosten concreet en met stukken zijn onderbouwd, verder met de commissie en de cliënt in overleg te treden.
Ten aanzien van de gestelde immateriële en emotionele schade merkt de zorgaanbieder op dat deze mede in verband brengen met eerdere, aan de zorgaanbieder niet toe te rekenen ingrijpende ervaringen uit de jeugd van de cliënt, en dat een oorzakelijk verband met het handelen van de zorgaanbieder op dit punt niet nader is onderbouwd.
Overwegingen en conclusies
Bevoegdheid en reikwijdte
De commissie stelt voorop dat niet alle door de klager ingediende klachtonderdelen binnen de reikwijdte van de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wzd) vallen.
Het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de inzage in het medisch dossier ziet op het inzagerecht van de cliënt als bedoeld in artikel 7:456 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Dit betreft geen klacht als bedoeld in artikel 55 Wzd. De commissie is dan ook niet bevoegd dit klachtonderdeel op grond van de Wzd te behandelen.
De overige klachtonderdelen hebben betrekking op onderwerpen die vallen binnen de reikwijdte van de Wzd. De commissie is op grond van artikel 55, eerste lid, onder b, c en d, Wzd bevoegd deze klachtonderdelen te behandelen.
Voor zover de klager na het uitbrengen van het tussenadvies nog een aanvullend klachtonderdeel heeft willen indienen met betrekking tot de cliëntvertrouwenspersoon, overweegt de commissie dat dit in deze fase van de procedure niet meer aan de orde kan komen. De commissie beperkt haar beoordeling daarom tot de klachtonderdelen zoals deze door de klager op het oorspronkelijke vragenformulier zijn ingediend.
Ingrijpen met fysiek letsel tot gevolg
Dit klachtonderdeel heeft betrekking op de fixatie van de klager op 18 maart 2026, waarbij de klager letsel aan zijn gebit heeft opgelopen.
Procedure
De commissie stelt vast dat aan de fixatie op 18 maart 2026 geen vooraf vastgestelde Wzd-maatregel ten grondslag lag. De fixatie moet daarom worden beoordeeld als onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie als bedoeld in artikel 15 Wzd.
Op grond van artikel 15, tweede lid Wzd dient de zorgverantwoordelijke de beslissing tot het verlenen van onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 48 uur, schriftelijk vast te leggen. De commissie stelt vast dat een dergelijke vastlegging niet heeft plaatsgevonden. Pas op 23 maart 2026 is een Wzd-maatregel aangevraagd. Deze aanvraag kan echter niet worden aangemerkt als de vereiste tijdige vastlegging van de beslissing tot het verlenen van onvrijwillige zorg in de onvoorziene situatie van 18 maart 2026.
De commissie concludeert dan ook dat de wettelijke procedure voor het verlenen van onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie niet op de voorgeschreven wijze is gevolgd.
In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.
Grondslag en uitvoering maatregel
De zorgaanbieder heeft toegelicht dat op het moment van het incident sprake was van ernstig nadeel en dat fixatie noodzakelijk werd geacht om dit nadeel af te wenden. De zorgaanbieder heeft echter ook erkend dat de fixatie niet overeenkomstig de gebruikelijke werkwijze is uitgevoerd. In het bijzonder is onvoldoende aandacht besteed aan het op zorgvuldige wijze naar de grond begeleiden van het hoofd van de klager.
Nu de zorgaanbieder de onzorgvuldige uitvoering van de fixatie heeft erkend, ziet de commissie geen aanleiding hierover anders te oordelen.
De commissie betrekt bij haar beoordeling tevens het klachtonderdeel dat betrekking heeft op het onvoldoende toepassen van de-escalerende interventies voorafgaand aan de fixatie.
De enkele omstandigheid dat sprake was van ernstig nadeel, ontslaat de zorgaanbieder niet van de verplichting om, voor zover de omstandigheden dit toelaten, na te gaan of de situatie door middel van de-escalatie kan worden beheerst. Dat de spanningen tussen de zorgmedewerkers en de klager waren opgelopen door mogelijk provocerend gedrag van de klager, doet daaraan niet af.
Uit de aan de commissie overgelegde informatie blijkt onvoldoende welke concrete de-escalerende interventies voorafgaand aan de fixatie zijn ingezet, welke afwegingen daarbij zijn gemaakt en waarom deze interventies niet toereikend werden geacht. Hierdoor kan de commissie niet vaststellen dat voldoende is onderzocht of de fixatie kon worden voorkomen.
Ook in zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.
Insluiting
Dit klachtonderdeel heeft betrekking op het incident van 24 februari 2026, waarbij de klager in zijn kamer is ingesloten.
Procedure
De commissie stelt vast dat op 24 februari 2026 nog geen Wzd-maatregel ten aanzien van de insluiting van kracht was.
De zorgaanbieder heeft toegelicht dat destijds het voornemen bestond om een Wzd-maatregel vast te stellen met betrekking tot het gesloten houden van de kamerdeur. In dat kader stond op 25 februari 2026 een gesprek met de klager gepland. Door het incident van 24 februari 2026 is dit traject doorkruist.
De commissie overweegt dat de insluiting, nu daarvoor nog geen vooraf vastgestelde Wzd-maatregel bestond, moet worden beoordeeld als onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie als bedoeld in artikel 15 Wzd.
Op grond van artikel 15, tweede lid, Wzd dient de zorgverantwoordelijke de beslissing tot het verlenen van onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 48 uur, schriftelijk vast te leggen. De commissie kan op basis van het dossier niet vaststellen dat aan deze verplichting is voldaan.
De zorgaanbieder heeft ter zitting aangevoerd dat voor de insluiting een noodmaatregel was getroffen, die op 5 maart 2026 zou zijn geëvalueerd. De commissie heeft hiervan echter geen documentatie in het dossier aangetroffen. Bij gebreke van een schriftelijke vastlegging kan de commissie niet vaststellen dat de vereiste procedure is gevolgd.
De commissie concludeert daarom dat de wettelijke procedure voor het verlenen van onvrijwillige zorg in een onvoorziene situatie niet aantoonbaar op de voorgeschreven wijze is gevolgd.
In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.
Grondslag maatregel
De klager heeft ter zitting erkend dat zijn gedrag tijdens het incident is geëscaleerd. Hij heeft toegelicht dat hij als gevolg van de insluiting veel stress ervoer, waarna hij de controle over zijn gedrag verloor en de ruit van zijn kamer beschadigde.
De zorgaanbieder heeft gemotiveerd dat sprake was van ernstig nadeel en dat de insluiting noodzakelijk werd geacht om dit nadeel te voorkomen. De commissie acht deze motivering, gelet op de beschikbare informatie over het incident, voldoende.
De commissie ziet op dit punt geen aanleiding om te oordelen dat de insluiting inhoudelijk niet gerechtvaardigd was. De omstandigheid dat de procedure rondom de onvrijwillige zorg niet aantoonbaar op de voorgeschreven wijze is gevolgd, leidt niet zonder meer tot een ander oordeel over de inhoudelijke noodzaak van de insluiting.
In zoverre is dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.
Evaluatie Wzd-reikwijdteverklaring, Wzd-maatregelen en betrokkenheid klager
Dit klachtonderdeel heeft betrekking op de evaluatie van de Wzd-reikwijdteverklaring en de afzonderlijke Wzd-maatregelen. De commissie betrekt hierbij ook de klacht van de klager dat hij onvoldoende is betrokken bij deze evaluaties en, meer in het algemeen, bij de besluitvorming over de aan hem verleende zorg.
Wzd-reikwijdteverklaring
Ten aanzien van de Wzd-reikwijdteverklaring heeft de zorgaanbieder toegelicht dat de evaluatie hiervan onderdeel uitmaakte van de Wzd-evaluatiecyclus.
De commissie stelt echter vast dat het dossier onvoldoende informatie bevat om te kunnen beoordelen op welke momenten de reikwijdteverklaring is geëvalueerd, welke afwegingen daarbij zijn gemaakt en tot welke conclusies dit heeft geleid. De commissie kan daarom niet vaststellen dat de evaluatie daadwerkelijk op de gestelde wijze heeft plaatsgevonden.
Nu de evaluatie onvoldoende is gedocumenteerd, kan de commissie evenmin vaststellen in hoeverre de klager bij deze evaluatie is betrokken en of zijn visie daarbij voldoende is meegewogen.
Wzd-maatregelen en betrokkenheid klager
Ook de documentatie van de Wzd-maatregelen acht de commissie ontoereikend. De rapportages bevatten slechts beperkte informatie over de gemaakte afwegingen en de evaluatie van de maatregelen. Zo is in het dossier wel vermeld of ouders of andere betrokkenen met een maatregel akkoord gaan, maar ontbreekt een inhoudelijke toelichting op de gemaakte afwegingen en de wijze waarop de verschillende standpunten bij de besluitvorming zijn betrokken.
De commissie benadrukt dat uit de verslaglegging inzichtelijk moet kunnen worden afgeleid op welke gronden een maatregel wordt voortgezet, gewijzigd of beëindigd en op welke wijze de betrokken cliënt bij deze afwegingen is betrokken. Een enkele vermelding van de instemming of het standpunt van ouders of andere betrokkenen is daarvoor onvoldoende.
Op basis van de beschikbare documentatie kan de commissie niet vaststellen dat de Wzd-maatregelen voldoende zijn geëvalueerd en dat de klager daarbij voldoende is betrokken. De commissie acht dit temeer van belang, nu de evaluatie van onvrijwillige zorg mede gericht dient te zijn op de vraag of de zorg nog noodzakelijk is en of minder ingrijpende alternatieven mogelijk zijn.
Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.
Afbouwperspectief
Ten overvloede geeft de commissie de zorgaanbieder het volgende ter aanbeveling mee.
De commissie acht de afbouwplannen die bij de Wzd-maatregelen zijn opgesteld zeer summier. Uit deze plannen blijkt onvoldoende onder welke omstandigheden en aan de hand van welke concrete criteria afbouw van de maatregelen mogelijk zou zijn. Ook wordt niet voldoende duidelijk welk perspectief op afbouw aan de klager is geboden en welk gedrag of welke ontwikkeling van hem werd verwacht om tot vermindering of beëindiging van de maatregelen te komen.
De commissie kan zich voorstellen dat het ontbreken van een concreet afbouwperspectief bij de klager heeft geleid tot onzekerheid en frustratie. De commissie acht het daarom van belang dat bij het opstellen en evalueren van Wzd-maatregelen ook wordt beschreven onder welke voorwaarden vermindering of beëindiging daarvan in beeld komt. Dit perspectief dient met de cliënt te worden besproken.
Dat de Wzd-maatregelen inmiddels zijn afgebouwd, doet aan het voorgaande niet af.
Schadevergoeding
De klager heeft verzocht om vergoeding van de huidige en toekomstige schade die hij als gevolg van het incident van 18 maart 2026 heeft geleden, in het bijzonder het letsel aan zijn gebit.
De commissie stelt vast dat de klager de hoogte van de gevorderde schadevergoeding niet heeft onderbouwd. Ook overigens heeft de klager onvoldoende concrete gegevens overgelegd waaruit de omvang van de gestelde schade kan worden vastgesteld.
De commissie wijst het verzoek om schadevergoeding daarom af.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart zich onbevoegd ten aanzien van het klachtonderdeel over het medisch dossier;
– verklaart de klachtonderdelen ten aanzien van het incident op 18 maart 2026 en de evaluatie en betrokkenheid van de klager gegrond;
– verklaart het klachtonderdeel ten aanzien van insluiting ten dele gegrond;
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond.
Rechtsmiddel
Partijen kunnen, binnen zes weken na de dag waarop de commissie deze beslissing aan partijen heeft
medegedeeld (dat wil zeggen: binnen zes weken na de dag waarop partijen gemeld is dat zij deze beslissing kunnen downloaden van het netwerk van de KCOZ), een verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (zie artikel 56c Wet zorg en dwang).
Aldus beslist door de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw drs. J.C. van Alfen, mevrouw M.A. van Hooff – Spiertz, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 19 oktober 2026.