Commissie: Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg
Categorie: Vrijheidsbeperking
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1360354/1361311
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Een dochter en zoon hebben namens hun vader een klacht ingediend tegen een zorginstelling. Hun vader verblijft op een gesloten afdeling van een verpleeghuis. De klachten gaan over de verhoging van zijn medicatie, de beperking van zijn bewegingsvrijheid en de communicatie over zijn zorgplan. Volgens de kinderen kreeg hun vader door de hogere dosis risperidon last van bijwerkingen. Ook vonden zij dat onvoldoende was gekeken naar andere manieren om zijn gedrag te begeleiden. Daarnaast zou hun vader niet zelfstandig naar buiten kunnen en werden de kinderen onvoldoende betrokken bij beslissingen over zijn zorg. De zorginstelling stelde dat de medicatieverhoging nodig was vanwege agressief gedrag, angst en verwardheid. Andere vormen van begeleiding hadden onvoldoende geholpen. Volgens de instelling mocht de vader naar buiten en konden de kinderen zijn zorgplan digitaal bekijken. De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg oordeelt dat de medicatieverhoging voldoende noodzakelijk was en dat andere mogelijkheden waren onderzocht. Ook is niet bewezen dat de vader regelmatig werd tegengehouden als hij naar buiten wilde. Verder kon de commissie niet vaststellen dat de zorginstelling de kinderen onvoldoende had geïnformeerd of betrokken bij het zorgplan. De communicatie verliep niet altijd goed, maar dat betekent niet dat de instelling haar verplichtingen heeft geschonden. De commissie verklaart de klacht op alle onderdelen ongegrond.
De volledige uitspraak
Inzake de klacht van
[dochter] en [zoon] (hierna te noemen: klagers)vertegenwoordiger van [cliënt, vader], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: cliënt)
en
Stichting Laurens, gevestigd te Rotterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
De procedure
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (hierna: de commissie) heeft kennisgenomen van de klacht van overgelegde stukken.
De commissie heeft op 5 oktober 2026 de klacht van klagers ontvangen. De klacht heeft betrekking op de beslissing van de zorgaanbieder tot verhoging van de dossering van het middel risperidon, dat aan cliënt wordt verstrekt. Ten aanzien van deze beslissing hebben klagers een verzoek tot schorsing ingediend. Het verzoek tot schorsing is in een online hoorzitting met partijen op 8 oktober 2026 behandeld, waarna diezelfde dag uitspraak is gedaan.
Op 10 oktober 2026 hebben klagers een aanvullende klacht ingediend met betrekking tot de vrijheidsbeperking en het zorgplan. De commissie heeft de zorgaanbieder de gelegenheid gegeven om schriftelijk op de klacht te reageren en heeft het verweerschrift met bijlagen op 26 oktober 2026 ontvangen. Partijen hebben kennisgenomen van elkaars standpunt.
De hoorzitting vond plaats op 29 oktober 2026. De commissie heeft een online hoorzitting gehouden, hieraan namen deel: [dochter], [zoon] en [naam] (cliëntvertrouwenspersoon) namens cliënt. Namens de zorgaanbieder waren aanwezig [naam] (locatiemanager), [naam] (specialist ouderengeneeskunde) en [naam] (specialist ouderengeneeskunde).
Feiten en omstandigheden
De commissie gaat op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht uit van de volgende feiten.
Op 13 januari 2026 is cliënt na verblijf in het ziekenhuis opgenomen op de gesloten afdeling in het verpleeghuis ‘[naam verpleeghuis]’, een locatie van de zorgaanbieder. Cliënt heeft in het ziekenhuis de middelen Trazodon en risperidon (antipsychoticum) gekregen. Na de opname in het verpleeghuis is er stapsgewijs begonnen aan het afbouwen van de medicatie van cliënt.
De klacht
De klacht van klagers ziet op drie onderdelen: een verhoging in de dosering van de medicatie, de beperking van de bewegingsvrijheid en het zorgplan en de communicatie hierover.
1. Verhoging van de dosering risperidon
Cliënt is na een opname op de geriatrische afdeling van een ziekenhuis, op 13 januari 2026 overgeplaatst naar een gesloten afdeling van verpleeghuis ‘[naam verpleeghuis]’ in [locatie verpleeghuis]. In het ziekenhuis heeft cliënt medicatie gehad. De medicatie zou bij de zorgaanbieder worden afgebouwd, echter is de dosering van de medicatie toendertijd niet verlaagd maar tegen de afspraken in juist verhoogd. Hierdoor ondervond cliënt meerdere klachten, zoals evenwichtsproblemen, gewrichtspijn, verminderd bewustzijn en er was sprake van een verhoogd risico op valgevaar. Tweeënhalve maand na overplaatsing naar het verpleeghuis is de verhoging van de medicatiedosering ontdekt en is gestart met het afbouwen van de medicatie. Daarmee verdwenen bovengenoemde klachten.
Medio 2026 heeft de zorgaanbieder klagers geïnformeerd dat de dosering van de risperidon verhoogd zou gaan worden omdat cliënt agressief gedrag vertoonde. Hierop hebben klagers hun zorgen geuit en aan de zorgaanbieder laten weten (in juli/ augustus 2026) niet in te stemmen met de verhoging van die medicatie. Klagers benadrukken dat zij niet tegen het toedienen van risperidon zijn wanneer dit medisch noodzakelijk is maar dat er naar de mening van klagers onvoldoende is gekeken naar niet-medicamenteuze alternatieven. Ondanks dat klagers meerdere malen hebben aangegeven niet in te stemmen met de verhoging van risperidon heeft de zorgaanbieder deze wel doorgezet.
Klagers verzoeken de commissie om te beoordelen of de verhoging van de dosering noodzakelijk en proportioneel tot stand is gekomen.
2. Beperking van de bewegingsvrijheid
Cliënt verblijft sinds zijn opname in het verpleeghuis op een gesloten afdeling. Omdat cliënt graag buiten is en in de zon zit, is besloten dat cliënt een elektronische tag zou krijgen. Met deze tag zou hij zelfstandig de afdeling kunnen verlaten en zich naar de binnentuin kunnen begeven. De tag heeft echter volgens klagers voor veel stress gezorgd omdat deze zonder enige uitleg was verstrekt. Cliënt kon niet met de tag omgaan, er is toen besloten om de tag weer in te nemen. Hierbij werd wel de afspraak gemaakt dat als cliënt naar buiten wilde, hij het personeel om hulp kon vragen en dat desgewenst iemand met cliënt mee zou kunnen lopen naar de binnentuin.
In de praktijk blijkt daar echter weinig van terecht te komen. Cliënt mag de afdeling niet verlaten en als hij dat probeert, dan wordt hij door het personeel tegengehouden. Klagers zijn van mening dat er een zorgelijke situatie is ontstaan rondom het welzijn van cliënt. Cliënt is in de situatie terecht gekomen dat hij afhankelijk is van bezoek om naar buiten te kunnen.
Klagers verzoeken de commissie om te beoordelen of cliënt in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt.
3. Het zorgplan en de communicatie
Sinds de opname van cliënt in het verpleeghuis zijn er meerdere gesprekken geweest ten aanzien van de zorg voor cliënt, zonder dat dit voor klagers het gewenste resultaat opleverde. Op verzoek van klagers zijn partijen vervolgens via de mail met elkaar gaan communiceren over de zorg over cliënt. In de mails is herhaaldelijk gevraagd om het zorgplan te overleggen en dit te evalueren. Sinds cliënt in het verpleeghuis verblijft zijn er minstens 11 zorgplannen opgesteld, echter geen van deze plannen is vooraf besproken of achteraf geëvalueerd met klagers. De wijzigingen in de zorgplannen zien klagers pas achteraf in de app Caren. Ook de medicatieverhoging is niet met klagers besproken. Vanwege de hoeveelheid zorgplannen is er veel onduidelijkheid ontstaan rondom de zorg van cliënt. Klagers zijn van mening dat de zorgplannen niet zorgvuldig worden vastgesteld. Klagers voelen zich door de zorgaanbieder niet betrokken bij het opstellen van het zorgplan en de uitvoering daarvan.
Klagers verzoeken de commissie om te beoordelen of de zorgaanbieder aan zijn informatieplicht voldoet.
Het verweer
1. Verhoging van de medicatie dosering.
Cliënt is na opname in het ziekenhuis overgeplaatst naar een locatie van de zorgaanbieder. Bij ontslag uit het ziekenhuis is de aldaar voorgeschreven medicatie van cliënt ongewijzigd voortgezet in het verpleeghuis. In overleg met klagers heeft de zorgaanbieder besloten deze geleidelijk af te bouwen. Gedurende de afbouwperiode hebben zich meerdere incidenten voorgedaan. Cliënt vertoonde agressief gedrag en ondervond last van wanen en angsten, wat tot meerdere incidenten heeft geleid. Zo heeft cliënt een verzorgende bedreigd met een broodmes. Door het gedrag van cliënt kan de veiligheid van medebewoners en van het zorgpersoneel niet worden gewaarborgd. Bovendien waren de wanen voor cliënt zelf erg beangstigend.
Daarnaast zijn de niet-medicamenteuze mogelijkheden bekeken. Zo zijn er aanpassingen gedaan in de leefomgeving, multidisciplinaire inzet met, onder andere, een ergotherapeut, fysiotherapeut en psycholoog en is MOG-team ingezet (moeilijk en onbegrepen gedrag). Deze interventies hebben niet tot het gewenste resultaat geleid. Een verhoging in de dosering risperidon was daarom in de situatie van cliënt het minst ingrijpende en meest effectieve middel om ernstig nadeel af te wenden.
2. Beperking van de bewegingsvrijheid
In overleg met klagers is er besloten cliënt te voorzien van een tag zodat hij de gesloten afdeling zelfstandig kon verlaten en toegang kreeg tot de binnentuin. In overleg met de dochter werd afgesproken dat zij met client zou oefenen. De ergotherapeut werd gevraagd de veiligheid te beoordelen zodat cliënt dit in de toekomst zelfstandig kan gaan doen. De zorgaanbieder heeft echter geconstateerd dat cliënt erg onrustig werd van de tag en hier dag en nacht mee bezig was. Uiteindelijk is de tag kwijtgeraakt. Er is toen in overleg met klagers besloten om aan cliënt geen nieuwe tag te verstrekken. In plaats daarvan is afgesproken dat cliënt, indien hij gebruik wenst te maken van de binnentuin, dit kenbaar kan maken aan het zorgpersoneel. Cliënt is echter huiverig de afdeling te verlaten en naar de binnentuin te gaan. De zorgaanbieder heeft meerdere pogingen ondernomen om cliënt te stimuleren vaker gebruik te maken van de binnentuin, zonder het gewenste resultaat.
3. Het zorgplan en de communicatie
De communicatie tussen de zorgaanbieder en de klagers vond de eerste periode van januari tot april 2026 vooral mondeling plaats. Uiteindelijk is op verzoek van klagers de communicatie per mail gegaan. De zorgaanbieder heeft de mails vanuit klager als erg kritisch ervaren. De mails waren negatief van toon het-geen een constructieve communicatie en samenwerking bemoeilijkt.
Het zorgplan is door de zorgaanbieder opgesteld en met klagers op locatie besproken. Daarnaast had-den klagers via Caren toegang tot het zorgplan en inzicht in de rapportages. Alle onderdelen van het zorgplan zijn verantwoord en besproken met klagers.
De zorgaanbieder heeft geprobeerd de vragen van klagers te beantwoorden en verantwoording af te leg-gen over de verleende zorg en de maatregelen die genomen worden. Ondanks deze inspanningen is het partijen niet gelukt om tot een constructief overleg te komen. Ook de inzet van de klachtenfunctionaris, die gericht was op bemiddelen tussen partijen, heeft geen effect gehad.
Overwegingen en conclusies van de commissie
Toetsingskader
Een cliënt, die onder de reikwijdte van de Wzd valt en die zorg van een zorgaanbieder als bedoeld in de Wzd ontvangt, kan zich – evenals zijn/haar vertegenwoordiger of nabestaande voor een aantal limitatief opgesomde klachten (artikel 55, lid 1, onder a t/m f, van de Wzd) wenden tot de commissie. Het gaat dan om klachten over:
• de vraag of een cliënt in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van een beslissing die hem betreft, bedoeld in artikel 3, tweede lid of in artikel 22, tiende lid, onderdeel c;
• het in het zorgplan opnemen van onvrijwillige zorg, alsmede de instemming met en het informeren over de verlening van onvrijwillige zorg door de zorgverantwoordelijke, bedoeld in de artikelen 10 en 11;
• het uitvoeren van het zorgplan, bedoeld in de artikelen 12 en 13, voor zover dat betrekking heeft op onvrijwillige zorg;
• zorg in onvoorziene situaties, als bedoeld in artikel 15;
• het bijhouden van een dossier, als bedoeld in artikel 16, voor zover dat betrekking heeft op onvrijwillige zorg;
• verlof of ontslag, als bedoeld in de artikelen 47 en 48.
Bevoegdheid
Beide maatregelen, zowel ten aanzien van verhoging in de dosering van de medicatie als de beperking in de bewegingsvrijheid, zijn aan te merken als onvrijwillige zorg onder de Wzd, respectievelijk artikel 2 lid 1 sub a en artikel 2 lid 1 sub b. Op grond van artikel 55 Wzd kan hierover een klacht worden ingediend.
Ten aanzien van het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan, alsmede de instemming met en het informeren over de verlening van onvrijwillige zorg kan op grond van artikel 55 lid 1 sub b een klacht bij de commissie worden ingediend.
De commissie acht zich dan ook bevoegd om ten aanzien van deze klachten uitspraak te doen.
De overige klachtonderdelen die zien op een niet bruikbare duofiets, het niet mogen meehelpen in de tuin, het niet kunnen deelnemen aan de wandelclub, het verdwijnen van de volière en de twijfels omtrent de gestelde diagnose vallen niet binnen de reikwijdte van de Wzd. De commissie is dan ook niet bevoegd om deze klachtonderdelen te behandelen en laat deze dan ook buiten haar oordeel.
Inhoudelijk oordeel
Uit de overlegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht overweegt de commissie ten aanzien van de klachtonderdelen als volgt.
Verhoging van de medicatie dosering
Op grond van hetgeen partijen naar voren hebben gebracht is, oordeelt de commissie dat haar genoegzaam is gebleken dat verhoging in de dosering van de risperidon voor de zorgaanbieder noodzakelijk is (geweest) teneinde het gedrag van client beter te kunnen reguleren, zijn angsten en wanen te kunnen verminderen en om verdere incidenten te kunnen voorkomen. In haar beoordeling neemt de commissie mee dat – zo is uit te stukken en ter zitting gebleken – de zorgaanbieder voldoende niet-medicamenteuze alternatieven heeft onderzocht, waaronder de inzet van het MOG-team.
De commissie realiseert zich terdege dat het zeer aannemelijk is dat de verhoogde medicatiedosering voor cliënt ongewenste bijwerkingen met zich mee kan brengen, doch dit doet niet af aan de noodzakelijkheid van de maatregel. Gelet op de aard en de ernst van het gedrag, de risico’s voor cliënt en zijn omgeving en de reeds verrichte interventies acht de commissie voldoende grond aanwezig voor een verhoging van de risperidon.
Dit klachtonderdeel is op grond van het voorstaande ongegrond.
Beperking van de bewegingsvrijheid
Op grond van hetgeen ter zitting door partijen naar voren is gebracht, is het de commissie onvoldoende gebleken dat de zorgaanbieder een vrijheidsbeperkende maatregel aan cliënt heeft opgelegd. De zorgaanbieder heeft toegelicht dat cliënt bij de opname in het verpleeghuis een tag heeft ontvangen waarmee hij de afdeling kon verlaten. Daarbij acht de commissie het van belang dat door de zorgaanbieder onweersproken is gebleven dat cliënt zich vrij naar buiten mag begeven.
Het is de commissie voorts gebleken dat de lezingen van partijen inzake de beperking van de bewegingsvrijheid van client uiteen lopen. De zorgaanbieder erkent dat cliënt eenmalig is geweigerd om de afdeling te verlaten, terwijl klagers hebben gesteld dat cliënt vaker wordt belemmerd om naar buiten te gaan. Nu niet vast is komen te staan dat cliënt structureel in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt en evenmin duidelijk is geworden dat er sprake is van een vrijheidsbeperkende maatregel als bedoeld in de Wzd, ziet de commissie onvoldoende aanleiding om dit klachtonderdeel gegrond te verklaren.
Dit klachtonderdeel oordeelt de commissie dan ook ongegrond.
Het zorgplan en de communicatie
Artikel 5 van de Wzd vereist overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger bij het opstellen van het zorgplan en bij besluitvorming over onvrijwillige zorg. De commissie constateert dat tussen partijen een verschil van inzicht bestaat over de vraag in hoeverre klagers bij de besluitvorming rondom het zorgplan zijn betrokken. Uit hetgeen partijen naar voren hebben gebracht, leidt de commissie af dat de communicatie tussen partijen in de loop van de tijd steeds verder onder druk is komen te staan. Het is voor de commissie, op grond van hetgeen partijen schriftelijk, maar ook ter zitting naar voren hebben gebracht op dit punt, niet vast te stellen wat exact is misgegaan in de communicatie tussen partijen.
Naar oordeel van de commissie is onvoldoende gebleken dat de zorgaanbieder klagers bewust niet heeft betrokken bij het opstellen van het zorgplan. De zorgaanbieder heeft toegelicht dat de zorgplannen via Caren waren in te zien en daarmee beschikbaar waren voor klagers. Hoewel klagers hebben gesteld dat zij geen inzage hebben gehad in de zorgplannen, is voor de commissie onvoldoende gebleken dat de mogelijkheid tot inzage voor hen niet aanwezig was. Dat klagers van de digitale inzagemogelijkheid in Caren geen gebruik hebben kunnen maken of hebben gemaakt, betekent niet dat de zorgaanbieder klagers bewust informatie heeft onthouden.
Gezien het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de communicatie tussen partijen niet altijd goed is verlopen en dat dit heeft bijgedragen aan gevoelens van wederzijds onbegrip. Dit betekent echter niet dat vast is komen te staan dat de zorgaanbieder niet aan zijn verplichting omtrent de informatievoorziening heeft voldaan.
Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klagers in al haar onderdelen ongegrond.
Rechtsmiddel
Partijen kunnen, binnen zes weken na de dag waarop de commissie deze beslissing aan partijen heeft
medegedeeld (dat wil zeggen: binnen zes weken na de dag waarop partijen gemeld is dat zij deze beslissing kunnen downloaden van het netwerk van de KCOZ), een verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (zie artikel 56c Wet zorg en dwang).
Aldus beslist door de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw drs. E.P.G. Ester, de heer mr. S. Stulp, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter – Bijsterveld, secretaris, op 29 oktober 2026.