Commissie: Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg
Categorie: ernstig nadeel
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: uitspraak
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1356402/1357312
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klaagster verblijft op grond van een rechterlijke machtiging bij de zorgaanbieder. Zij klaagt over haar dagprogramma, waardoor zij beperkt op de groep kan zijn, en over het verbod om op haar kamer te roken.
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg oordeelt dat beide maatregelen volgens de wettelijke vereisten zijn vastgelegd. Het dagprogramma is volgens de commissie nodig om ernstige onrust, conflicten en onttrekking aan zorg te voorkomen. De zorgaanbieder heeft eerder geprobeerd het programma te versoepelen en biedt de klaagster mogelijkheden om buiten de groep tijd door te brengen. Het rookverbod is gerechtvaardigd door het brandgevaar: op meerdere momenten zijn brandplekken in haar kamer aangetroffen. Op haar kamer kan zij als alternatief een vape gebruiken.
De commissie verklaart beide klachten ongegrond. Wel vraagt zij de zorgaanbieder kritisch te blijven kijken naar de uitvoering van het dagprogramma en de klaagster duidelijkheid te geven over de mogelijkheden om beide maatregelen af te bouwen, mede gezien haar positieve ontwikkeling.
De uitspraak
Inzake de klacht van
Mevrouw [naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: de klaagster)
en
Stichting Trajectum, gevestigd te Eefde (hierna te noemen: de zorgaanbieder)
De procedure
De Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg (hierna: de commissie) heeft kennisgenomen van de klacht van de klacht van de klaagster, inclusief de overgelegde stukken.
Het klachtschrift is op 2 september 2026 door de cliëntvertrouwenspersoon naar de commissie gestuurd ter behandeling.
De commissie heeft de zorgaanbieder de gelegenheid gegeven om schriftelijk op de klacht te reageren. De commissie heeft het verweerschrift met stukken op 16 september 2026 ontvangen. Partijen hebben kennisgenomen van elkaars stukken.
De hoorzitting vond plaats op 18 september 2026. De commissie heeft een online zitting gehouden ter bespreking van de klacht. Aan de online zitting namen deel: de klaagster samen met haar cliëntvertrouwenspersoon, [naam clientvertrouwenspersoon]. Namens de zorgaanbieder waren ter zitting aanwezig: de heer [naam] (zorgverantwoordelijke) en mevrouw [naam] (regiebehandelaar).
Feiten en omstandigheden
De commissie gaat op grond van de schriftelijke stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht uit van de volgende feiten.
De klaagster verblijft sinds eind 2025 bij de zorgaanbieder op grond van een rechterlijke machtiging. De klaagster verblijft op locatie [naam locatie], afdeling [naam afdeling].
De klacht
De klacht van de klaagster ziet op twee onderdelen: enerzijds de beperkingen om buiten haar kamer te zijn en anderzijds het verbod op roken in haar kamer.
Dagprogramma
Bij de klaagster is sprake van beperkingen om buiten haar kamer te zijn. Hiervoor is een dagprogramma opgesteld, waarmee de klaagster het niet eens is. De klaagster wil vaker op de groep kunnen zijn. Als een groepsgenoot intensievere begeleiding nodig heeft, kan het voorkomen dat de klaagster meer op haar kamer moet zijn dan in het dagprogramma staat.
Bij de klaagster is onvoldoende sprake van ernstig nadeel waardoor zij op deze manier in haar vrijheid beperkt zou moeten worden.
Roken
De klaagster mag niet meer roken op haar kamer, omdat er brandplekken in haar beddengoed zijn gevonden. De klaagster is van mening dat geen sprake is van brandgevaar. Zij wil graag kunnen roken op haar kamer. De klaagster is ermee akkoord dat zij in de avond haar tabak inlevert, of dat de zorgaanbieder regelmatig de kamer controleert op veiligheid. Zo kan de klaagster bewijzen dat zij verantwoordelijk om kan gaan met roken op haar kamer.
Het verweer
Dagprogramma
Zonder gebalanceerd dagprogramma raakt de klaagster overprikkeld en verliest zij het overzicht, waardoor de samenwerking verminderd en het verzet tegen de opname, beleid en de zorg toeneemt. Het ontbreken van een dagprogramma draagt tevens bij aan het risico op onttrekking en de maatschappelijke teloorgang die daarmee gepaard gaat.
Vanuit een mogelijke licht verstandelijke beperking of niet-aangeboren hersenletsel levert een gebrek aan structuur al snel overzichtsverlies en overprikkeling op. Dit leidt tot onrust, verbale agressie, dwingend gedrag, dreigen met klachten en/of passiviteit in bed. Deze gedragingen uit de klaagster vaak op de groep, waarmee overlast voor anderen ontstaat en zij naar de comfortroom wordt verwezen voor een gesprek of bij niet veranderen van haar gedrag naar haar kamer wordt verwezen.
Het dagprogramma is gedurende de opname van de klaagster voortdurend aangepast. Er is geprobeerd de striktheid van het dagprogramma te verminderen en haar meer regie te geven over de invulling. Toen de klaagster eerder een meer open programma kreeg, gaf dit direct meer onrust en onttrekking aan zorg.
Vervolgens is het oude dagprogramma weer gehanteerd.
De afgelopen periode is er actief gewerkt aan het uitbouwen van het programma van de klaagster buiten de afdeling. Er zijn meer sportblokken, kunstzinnige vorming, arbeidstherapie opgenomen en ook haar terreinvrijheden zijn op een bepaald moment uitgebreid naar 4x 45 minuten per dag wandelen. De klaagster gaat werken bij de soos en kan onbegeleid naar de binnenplaats.
Op de afdeling is het programma van de klaagster aangepast naar 20 minuten op de groep en 40 minuten op kamer. De tijd op kamer kan zij dus ook invullen zoals hierboven omschreven. De reden dat het programma is teruggezet naar 20 minuten in plaats van 30 minuten heeft te maken met een aantal medecliënten die buiten de groep om werden begeleid waardoor de afdeling bezet was. Dit betrof een tijdelijke situatie vanwege de groepsbezetting. Wanneer het kan, gaat de zorgaanbieder weer terug naar 30 minuten op de groep en 30 minuten op kamer.
De wens niet op kamer te zijn komt voort uit onderliggende traumatische ervaringen, waarvan de klaagster herbelevingen heeft. Wanneer dit gebeurt kan de klaagster een beroep doen op begeleiding middels een kameroproep. Begeleiding kan dan met haar in gesprek gaan, haar nabijheid bieden of samen naar de tweede patio gaan. Samen proberen ze haar kamer een meer prettige en veilige plek te maken, zodat de klaagster zich minder angstig voelt. Daarnaast wordt ook gekeken hoe haar actiever te laten ontspannen, zonder dat zij een groot beroep doet op de begeleiding tijdens dergelijke momenten.
Roken
De maatregel dat de klaagster niet op haar kamer mag roken is op 24 augustus 2026 als noodmaatregel ingezet voor twee weken. Vervolgens is de maatregel geëvalueerd en als onvrijwillige zorg volgens artikel 2 lid 1 sub b ‘beperking het eigen leven in te richten’ in het zorgplan van de klaagster opgenomen.
De maatregel is noodzakelijk vanwege het ernstig nadeel dat het roken op de kamer met zich brengt. Het gaat om voorkoming van een risico op levensgevaar voor de klaagster zelf of anderen en de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is door het risico op brand. De maatregel is proportioneel, subsidiair en doelmatig.
Halverwege mei 2026 zijn brandplekken op het dekbed/laken/matras van de klaagster gezien. Op 1 juni 2026 is hierover een gesprek gevoerd met de persoonlijk begeleider. De klaagster is toen gewaarschuwd voor de risico’s van brand. Tijdens het veilig maken van de kamer van de klaagster op 23 augustus 2026 werden op verschillende materialen opnieuw brandplekken aangetroffen. Zowel op de poef, als op het matras en in haar laken werden brandplekken gezien, vermoedelijk ontstaan door brandende sigaretten ertegenaan te houden of brandend as. Op 23 augustus 2026 bleek dat er meer brandplekken zijn bijgekomen in verhouding tot 1 juni 2026.
Ondanks dat de zorgaanbieder ervan uit gaat dat dit niet bewust is gedaan, zijn de risico´s op brand dermate hoog dat de zorgaanbieder het roken moet beperken op de kamer. De curator van de klaagster is hierover geïnformeerd en is hiermee akkoord.
In de nacht en tijdens verblijf op de kamer kan de klaagster als alternatief gebruikmaken van haar vape.
Overwegingen en conclusies
Bevoegdheid
Beide maatregelen, zowel ten aanzien van het dagprogramma als het rookverbod, zijn aan te merken als onvrijwillige zorg onder de Wzd, respectievelijk artikel 2 lid 1 sub b en artikel 2 lid 1 sub h Wzd. Op grond van artikel 55 Wzd kan hierover een klacht ingediend worden.
De commissie acht zich dan ook bevoegd om ten aanzien van de klachten een uitspraak te doen. Totstandkoming maatregelen
Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, is de commissie gebleken dat de maatregelen overeenkomstig de daarvoor geldende wettelijke vereisten zijn vastgelegd, met betrokkenheid van de in de Wzd genoemde personen, zoals de Wzd-functionaris.
Dagprogramma
Naar het oordeel van de commissie is voldoende vast komen te staan dat bij de klaagster sprake is van ernstig nadeel dat het noodzakelijk maakt haar bewegingsvrijheid te beperken door middel van een dagprogramma. Het ernstig nadeel bestaat uit een aanzienlijke mate van onrust bij de klaagster, die kan leiden tot conflicten, het verlies van samenwerking en in voorkomende gevallen het zich onttrekken aan de zorg.
Ook is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder voldoende heeft onderzocht of het ernstig nadeel door middel van minder ingrijpende maatregelen kan worden afgewend. Ter zitting heeft de zorgaanbieder aangevoerd dat eerder is geprobeerd het dagprogramma te versoepelen. Deze versoepeling heeft ertoe geleid dat de klaagster is weggelopen en is daarom niet toereikend gebleken om het ernstig nadeel af te wenden.
Daar komt bij dat de zorgaanbieder de mogelijkheden voor de klaagster inmiddels heeft uitgebreid voor de momenten waarop zij niet op de groep kan verblijven. De klaagster kan op die momenten onder meer buiten wandelen, gebruikmaken van de comfortroom of van de patio’s. Zij is daarmee niet uitsluitend aangewezen op verblijf op haar kamer. De klaagster heeft ter zitting bovendien toegelicht dat haar huidige (nieuwe) kamer voor haar een prettigere plek is geworden, waar zij onder meer gebruik kan maken van een mediasysteem.
Gelet hierop is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder voldoende onderzoek heeft gedaan naar minder ingrijpende alternatieven en deze, waar mogelijk, ook heeft toegepast. Dat de klaagster deze mogelijkheden wellicht anders ervaart, maakt dit oordeel niet anders.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder aangevoerd zich ervan bewust te zijn dat veelvuldig verblijf op de kamer bij de klaagster herbelevingen kan oproepen. De zorgaanbieder heeft naar het oordeel van de commissie voldoende aannemelijk gemaakt dat de klaagster op dergelijke momenten passende ondersteuning wordt geboden, ingebed in (mediërende) behandeling.
In zoverre is de klacht ongegrond.
De commissie ziet aanleiding om ter overweging voor de zorgaanbieder het volgende op te merken.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder erkend dat de klaagster, wanneer zij niet naar haar kamer wil gaan, soms wordt toegesproken op een wijze die zij als dreigend kan ervaren. Daarbij wordt haar meegedeeld dat de alarmknop zal worden gebruikt of dat de deur zal worden afgesloten indien zij niet meewerkt.
De commissie benadrukt dat het dagprogramma een middel dient te zijn om het daarmee beoogde doel, te weten het voorkomen en verminderen van onrust en daarmee het afwenden van ernstig nadeel, te bereiken. Het dagprogramma dient geen doel op zichzelf te worden.
Uit wat ter zitting naar voren is gebracht, is gebleken dat het dagprogramma bij de klaagster ook stress kan veroorzaken, in het bijzonder door de combinatie van het (verplichte) verblijf op de kamer en het feit dat zij daar niet mag roken. De commissie acht het van belang dat de zorgaanbieder bij de uitvoering van het dagprogramma het daarmee beoogde doel voortdurend voor ogen houdt en blijft beoordelen of de wijze waarop het dagprogramma wordt uitgevoerd daadwerkelijk bijdraagt aan het voorkomen of verminderen van het ernstig nadeel.
Roken
Ten aanzien van het verbod om op de kamer te roken, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder voldoende heeft gemotiveerd dat sprake is van ernstig nadeel en dat dit nadeel het noodzakelijk maakt om het roken op de kamer te verbieden. De brandveiligheid vormt naar het oordeel van de commissie in dit verband een zwaarwegend belang dat een dergelijke beperking rechtvaardigt.
Ook ten aanzien van deze maatregel is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder voldoende heeft onderzocht of het ernstig nadeel door middel van een minder ingrijpend alternatief kan worden afgewend. Daarbij heeft de zorgaanbieder toegelicht dat de klaagster in de nacht en tijdens het verblijf op haar kamer gebruik kan maken van een vape.
De commissie komt daarom tot de conclusie dat de klacht, voor zover deze ziet op het rookverbod op de kamer, ongegrond is.
Conclusie
De klachten van de klaagster zijn ongegrond.
In algemene zin benadrukt de commissie het belang van een duidelijk afbouwperspectief ten aanzien van beide, met elkaar samenhangende, maatregelen. Daarbij is van belang dat de klaagster voldoende zicht wordt geboden op de mogelijkheden tot afbouw van de maatregelen. Dit is temeer van belang nu de zorgaanbieder ter zitting heeft erkend dat de klaagster zich in de afgelopen maanden positief heeft ontwikkeld. De commissie acht het van belang dat deze ontwikkeling wordt betrokken bij de beoordeling van de mogelijkheden tot afbouw van de maatregelen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachten van de klaagster ongegrond.
Rechtsmiddel
Partijen kunnen, binnen zes weken na de dag waarop de commissie deze beslissing aan partijen heeft medegedeeld (dat wil zeggen: binnen zes weken na de dag waarop partijen gemeld is dat zij deze beslissing kunnen downloaden van het netwerk van de KCOZ), een verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (zie artikel 56c Wet zorg en dwang).
Aldus beslist door de Klachtencommissie Onvrijwillige Zorg, bestaande uit mevrouw mr. dr. J. Hoitink, voorzitter, mevrouw dr. L. Verhaar, de heer S.A. de Wit MSc, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. S.M.E. Balfoort, secretaris, op 18 september 2026.