Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On) zorgvuldigheidKlachtafhandeling
Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
184542/196336
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klaagster is ontevreden over de zorg die is verleend aan de cliënte (haar moeder) en de wijze waarop de zorgaanbieder is omgegaan met de klacht hierover. Ook is volgens de klaagster sprake van een slechte organisatiestructuur. De zorgaanbieder erkent dat er zaken rond de zorgverlening voor de cliënte niet naar wens zijn verlopen, mede vanwege de coronapandemie. De organisatiestructuur wordt door de zorgaanbieder herijkt. Wel is de klacht van de klaagster volgens de zorgaanbieder goed behandeld.
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder voldoende gereflecteerd op de zorgverlening, verbeteringen doorgevoerd en excuses aangeboden. Door het uitvoeren van een PRISMA-onderzoek is gebleken dat de zorgaanbieder de klacht van klaagster serieus heeft genomen. Het is verder niet aan de commissie om de zorgaanbieder aanwijzingen te geven over de inrichting van de organisatie. De klachten zijn ongegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[naam], wonende te [plaats] (hierna te noemen: klaagster), dochter en nabestaande van [naam] (hierna te noemen: de cliënte)en
Stichting Brentano Amstelveen, gevestigd te Amstelveen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder)
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 1 maart 2023 te Utrecht.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd daarbij bijgestaan door haar broer, [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door mevrouw [naam], bestuurder van de zorgaanbieder, en [naam], beleidsadviseur kwaliteit en veiligheid.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de cliënte heeft geleverd en de wijze waarop de zorgaanbieder is omgegaan met de door klaagster geuite klachten.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De ouders van klaagster woonden sinds 2019 in een locatie van de zorgaanbieder. De vader is op 13 september 2020 overleden, waarna de cliënte op 5 oktober 2020 binnen de locatie verhuisde naar een éénpersoonskamer. Vanaf dat moment was de cliënte regelmatig bang en onrustig. De zorg voor de cliënte was onvoldoende, nalatig en slordig; zeker tijdens de laatste dagen van haar leven.
In de rapportages las klaagster dat de cliënte moe, verdrietig en bang was, maar tot klaagsters verbazing bleef het bij rapporteren en werd er niets met de constateringen en zorgen gedaan. Op 6 februari 2021 was klaagster bij de cliënte en schrok zij van haar benauwdheid en kortademigheid. Op 9 februari 2021 kwam hier pijn bij, maar weer bleef het bij een vermelding in het rapport.
In de week daarop kreeg de cliënte ernstige klachten die wezen op een blaasontsteking, maar weer werd er laat ingegrepen met veel pijn en ongemak voor de cliënte tot gevolg. De huisarts heeft plasmedicatie voorgeschreven en te kennen gegeven dat de cliënte iedere dag gewogen moest worden. Dit is niet gebeurd. Pas op 27 februari 2021 werd de cliënte gewogen en bleek zij vier kilo zwaarder te zijn. Op 1 maart 2021 heeft de huisarts de plasmedicatie dan ook verhoogd. Zonder dat klaagster hierover werd geïnformeerd, ging de cliënte begin maart 2021 over van haar eigen huisarts naar de verpleeghuisarts van de zorgaanbieder.
Op 13 maart 2021 is de gezondheid van de cliënte zodanig achteruitgegaan en de pijn zodanig toegenomen, dat er werd gestart met morfine. Die avond werd klaagster door de verzorgende gebeld met de vraag of zij nog wilde langskomen voordat met het geven van dormicum gestart zou worden. Pas toen begreep klaagster dat de laatste fase van haar moeder was ingegaan. Door de zorgaanbieder was haar dit echter niet verteld. De laatste fase verliep zeer onrustig door onduidelijkheid over wel of niet katheteriseren en het al wel of nog niet toedienen van dormicum. Niemand leek de leiding of verantwoordelijkheid te nemen. Uiteindelijk heeft de cliënte dormicum gekregen en is zij op 15 maart 2021 overleden.
De klacht die klaagster heeft ingediend over de zorgverlening, is voor een deel goed behandeld, maar voor het grootste deel niet. Klaagster verwijt de zorgaanbieder ook wat dit betreft slordigheid en nalatigheid en voorts het niet naleven van zijn zorgplicht en het niet voldoende serieus nemen van haar klacht. Zo is er een onderzoek uitgevoerd door een onderzoekscommissie en is er de belofte gedaan dat na een half jaar een vervolgafspraak zou komen. Klaagster heeft echter wederom niets vernomen.
De oorzaak van de gebrekkige zorgverlening ligt volgens klaagster met name aan de slechte organisatie van de zorgaanbieder (bijvoorbeeld door het werken met “zelfsturende teams”). Klaagster benadrukt dat de bij de cliënte direct betrokken verzorgenden hard en met liefde hebben gewerkt en alle lof verdienen; tegen hen richt de klacht zich dan ook niet, wel tegen de zorgaanbieder als zodanig. De organisatie is niet op orde en er is veel mis met de wijze van communiceren. Klaagster is van mening dat de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) een onderzoek zou moeten doen.
Klaagster verlangt een oordeel van de commissie over de handelwijze van de zorgaanbieder.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
1. Onvoldoende zorg, nalatigheid en slordigheid
De zorgaanbieder erkent dat er zaken rond de zorgverlening voor de cliënte niet naar wens zijn verlopen. De laatste weken en dagen van het leven van de cliënte vonden plaats in de periode van de Coronapandemie, waarin er als gevolg daarvan veel verschillende medewerkers en ook verschillende huisartsen bij de zorg voor de cliënte betrokken waren. De toenmalig bestuurder van de zorgaanbieder heeft in het voorjaar van 2021 besloten om een Prisma-onderzoek te laten uitvoeren naar de zorgverlening.
Op 12 juli 2021 zijn de uitkomsten van het onderzoek met klaagster en de familie gedeeld. De rapportage is toen op een aantal punten aangepast en vervolgens heeft op 29 september 2021 nog een gesprek plaatsgevonden. De zorgaanbieder is met de verbeterpunten uit het onderzoek aan de slag gegaan. De verbeteringen, waaronder die in de palliatieve zorg, zijn doorgevoerd. Helaas is verzuimd om na een half jaar contact hierover op te nemen met klaagster, hoewel dit wel was afgesproken. In een brief van 22 juli 2022 heeft de zorgaanbieder hiervoor zijn excuses aangeboden.
2. De klacht is merendeels niet goed behandeld, onvoldoende serieus genomen
De zorgaanbieder heeft meteen na kennisname van de klacht van klaagster besloten tot het uitvoeren van een uitgebreid onderzoek. De zorgaanbieder neemt alle klachten zeer serieus en probeert altijd tot een oplossing hiervan te komen, zo ook in het geval van klaagster. Er wordt een klachtenregistratie bijgehouden die binnen het MT (Management Team) wordt besproken. Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor klagers om een klacht in te dienen bij het onafhankelijke bureau Quasir waarbij de zorgaanbieder is aangesloten.
3. Slechte organisatie
In de brief van 1 november 2022 heeft de zorgaanbieder aan klaagster te kennen gegeven dat wordt gewerkt aan een herijking van de organisatiestructuur. Er zijn gesprekken gevoerd met medewerkers waarbij zij hebben aangegeven waar hun behoefte aan sturing ligt en wat zij graag zelf willen blijven doen (zelf organiserend). Het werkplezier van de medewerkers is één van de strategische pijlers van de zorgaanbieder. Inmiddels is besloten tot een aanpassing van de organisatiestructuur. Er komen bijvoorbeeld teamleiders waarvoor de werving is gestart.
De zorgaanbieder betreurt het zeer dat klaagster en haar familie de zorg voor de cliënte in haar laatste dagen als onvoldoende hebben beschouwd. Het spijt de zorgaanbieder dat het niet gelukt is om aan klaagster en haar familie te laten zien dat lering is getrokken uit de zorgverlening aan de cliënte. Die zorgverlening is niet op alle onderdelen naar behoren verlopen, maar er is wel voldaan aan de zorgplicht voor de cliënte. De zorgaanbieder erkent dat er fouten zijn gemaakt en dat verbeteringen haalbaar zijn. De zorgaanbieder werkt iedere dag aan die verbeteringen, ook al is dit niet gemakkelijk door de tekorten aan vaste medewerkers, waardoor de kwaliteit van zorg zoals de zorgaanbieder die gewend is te leveren, onder druk staat.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
1. Onvoldoende zorg, nalatigheid en slordigheid
De zorgaanbieder heeft erkend dat er zaken rond de zorgverlening voor de cliënte niet naar wens zijn verlopen. De commissie constateert dat de zorgaanbieder een uitvoerig en gedetailleerd onderzoek heeft laten verrichten naar de vragen en klachten die klaagster over de zorgverlening aan de cliënte naar voren heeft gebracht. De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder naar aanleiding van dat onderzoek verbeteringen in de zorgverlening en organisatie heeft doorgevoerd en meerdere gesprekken heeft gevoerd met klaagster en haar familie. In die gesprekken zijn meerdere malen excuses aangeboden voor de wijze van zorgverlening aan de cliënte in haar laatste levensfase.
In het gesprek van 21 september 2021 is door de zorgaanbieder toegezegd na een half jaar contact op te nemen met klaagster om de verbeterpunten te bespreken. De zorgaanbieder heeft verzuimd dit te doen.
De commissie heeft de indruk dat partijen elkaar hier zijn ‘kwijtgeraakt’ en dit verzuim heeft geleid tot het verlies van vertrouwen bij klaagster en ook tot het indienen van het geschil. De zorgaanbieder heeft zijn excuses aangeboden voor dit verzuim en klaagster nogmaals uitgenodigd voor een gesprek, dat niet meer heeft plaatsgevonden. Ter zitting heeft [naam] nogmaals benadrukt dat zij het ook persoonlijk zeer vervelend vindt dat zij verzuimd heeft contact met klaagster op te nemen hoewel zij dit had toegezegd. Zij heeft hiervoor nogmaals haar welgemeende excuses aangeboden.
Om partijen nogmaals de gelegenheid te geven tot een gesprek en mogelijk tot overeenstemming te komen, heeft de voorzitter de hoorzitting kort geschorst. De voorzitter heeft klaagster voorgehouden dat het geven van een opdracht tot het laten uitvoeren van een onderzoek door de IGJ niet behoort tot de instrumenten van de commissie. Na de schorsing heeft klaagster te kennen gegeven een oordeel van de commissie te wensen.
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder in de reactie op de klachten ten aanzien van de zorgverlening gehandeld zoals van een goed zorgverlener verwacht mag worden. De zorgaanbieder heeft onderzoek laten doen, de hand in eigen boezem gestoken, het boetekleed aangetrokken, verbeteringen doorgevoerd en welgemeende excuses aangeboden. De commissie is van oordeel dat hiermee recht is gedaan aan de erkenning van de klachten van klaagster en haar familie waarmee er geen taak meer is weggelegd voor de commissie. De commissie verklaart dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.
2. De klacht is merendeels niet goed behandeld, onvoldoende serieus genomen
Met het laten uitvoeren van een Prisma-onderzoek heeft de zorgaanbieder getoond dat hij de klachten van klaagster zeer serieus heeft genomen. Ook de voor en na het onderzoek gevoerde gesprekken met klaagster en de doorgevoerde verbeteringen in de zorgverlening en de organisatie getuigen hiervan. De commissie is dan ook van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.
3. Slechte organisatie
De zorgaanbieder heeft klaagster te kennen gegeven dat hij doende is de organisatiestructuur te herijken en aan te passen. Het behoort niet tot de mogelijkheden van de commissie om een zorgaanbieder aan te geven hoe hij de organisatie (voor de toekomst) dient in te richten. De commissie verklaart dit klachtonderdeel eveneens ongegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klaagster in alle onderdelen ongegrond en wijst het verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 1 maart 2023.