Zorgaanbieder heeft verantwoordelijkheid om overdracht cliënte naar behoren te laten verlopen

De Geschillencommissie Zorg




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: Behandelingsovereenkomst    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 147690/172851

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Klager verwijt zorgaanbieder onder meer dat er niets is vermeld in de overdracht van cliënte over haar wonden en pijnen. Zorgaanbieder stelt dat klager de regie ten aanzien van de verhuizing van cliënte op zich heeft genomen. Zorgaanbieder heeft de regie over het eigen beleid uit het oog verloren en daardoor is met name de wondoverdracht niet conform het beleid verlopen. De commissie kan de feitelijke gang van zaken niet achteraf vaststellen en zal daarom het onderzoeksrapport van de Prismacommissie tot uitgangspunt nemen voor de beoordeling van het geschil. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dat klager zelf de regie over de verhuizing op zich heeft genomen, ontslaat de zorgaanbieder niet van zijn verantwoordelijkheid om de overdracht naar behoren te laten verlopen. De klacht van klager wordt gegrond verklaard. Het meer of anders verzochte wordt afgewezen.

De uitspraak

in het geschil tussen

[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klager)

en

Stichting Zorggroep Oldael, gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 3 oktober 2022 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen:
[naam], bijgestaan door [naam] (advocaat).

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorgverlening door de zorgaanbieder.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.

De inmiddels overleden tante van klager (hierna te noemen: de cliënte) heeft verbleven bij de zorgaanbieder. In oktober 2021 is zij verhuisd naar een andere zorgaanbieder. Daar bleek zij zeer ernstige wonden te hebben aan haar rug, aan haar enkel en aan haar hiel. Deze wonden konden niet anders dan al lange tijd hebben bestaan en deze hebben bij de zorgaanbieder duidelijk geen adequate verzorging gehad. Volgens de andere zorgaanbieder was het onmogelijk dat deze ernstige wonden niet zijn opgemerkt en deze zorgaanbieder vond het onbegrijpelijk dat er geen behandelplan voor is gemaakt. In de overdracht was niets vermeld over deze wonden. Klager heeft daarover ook nooit een signaal ontvangen van de zorgaanbieder; in het MDO van 2 september 2021 is hiervan geen melding gemaakt en ook in het elektronisch cliëntendossier van de cliënte stond hierover – behalve een enkele vage opmerking – niets vermeld.

Klager verwijt de zorgaanbieder:
– niet naar behoren uitoefenen van de zorgfunctie voor de cliënte bij een noodzakelijke wondbehandeling en pijnbestrijding, en verwaarlozing van de zorg bij ernstige wonden;
– niet goed onderkennen van effecten van pijnen;
– niet adequaat documenteren noch rapporteren van de wonden en pijnen, zowel tijdens het verblijf bij de zorgaanbieder als bij de overdracht naar de andere zorgaanbieder, en
– niet uitoefenen van de overeengekomen prestatie tussen de cliënte en zorgaanbieder, zoals deze verwacht mag worden van een professionele zorgaanbieder.

De gevolgen van de inadequate en onzorgvuldige zorg voor de cliënte zijn helaas niet meer terug te draaien. Zij heeft onnodig pijn moeten lijden, geen adequate behandeling gekregen en ook geestelijk schade opgelopen.

Klager wenst welgemeende excuses van de zorgaanbieder over hetgeen hij verzaakt heeft te doen en had moeten doen vanuit zijn professionele dienstverlening. Verder verzoekt hij de commissie – zakelijk weergegeven – zijn klacht (gedeeltelijk) gegrond te verklaren en de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding van het klachtengeld. Tot slot verzoekt hij de commissie te bepalen dat de zorgaanbieder een duidelijk actieplan moet opstellen met voortgang en resultaat te meten door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het zorgkantoor of een andere instantie, om te voorkomen dat dit soort situaties zich ook bij andere cliënten kunnen voordoen.

In reactie op het verweerschrift heeft klager in hoofdzaak het volgende aangevoerd.
De zorgaanbieder was gehouden aan de met de cliënte aangegane zorgovereenkomst. Als er omstandigheden zouden zijn geweest waardoor de overeenkomst niet meer (volledig) kon worden nageleefd, had de zorgaanbieder klager hiervan moeten verwittigen. Dit is niet gebeurd. Ook tijdens de Coronaperiode heeft de zorgaanbieder klager op geen enkel moment laten weten dat hij niet in staat was de zorgovereenkomst na te leven.
Klager was ook lid van de cliëntenraad van de zorgaanbieder. Hij vindt het hoogst ongepast dat de rol van lid van de cliëntenraad en die van eerste contactpersoon door de zorgaanbieder vermengd wordt en hiermee wordt gepoogd zijn rol in diskrediet te brengen. Hij heeft de relatie van eerste contactpersoon en lid/voorzitter van de cliëntenraad juist altijd gescheiden willen houden.
Dat de huisarts bij de zorgaanbieder de regiefunctie voert over de medische zorg, betekent niet dat de zorgaanbieder hiermee geen eigen verantwoordelijkheid heeft.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.

De cliënte heeft gedurende de periode juli 2017 tot 29 oktober 2021 verbleven op een locatie van de zorgaanbieder. Deze locatie biedt verblijf zonder behandeling. Dit brengt met zich dat de huisarts de regie voerde over de medische zorg voor de cliënte.
De cliënte is op 29 oktober 2021 verhuisd naar een andere zorgaanbieder. Klager heeft de regie ten aanzien van de verhuizing op zich genomen. Vanuit de zorgaanbieder is gehoor gegeven aan zijn wensenlijst. Hiermee is de regie over het eigen beleid van de zorgaanbieder uit het oog verloren en is met name de wondoverdracht niet conform dit beleid verlopen.
Klager heeft een klacht ingediend bij de zorgaanbieder, die is behandeld via de interne klachtenprocedure. Daarnaast heeft klager een melding gedaan bij de IGJ. Naar aanleiding hiervan heeft de zorgaanbieder een onafhankelijk onderzoeksbureau ingeschakeld voor het opstellen van een Prisma-rapportage.

Bij de uitvoering van de zorgovereenkomst met de cliënte kampte de zorgaanbieder met ernstige problematiek verband houdende met Corona. Dit heeft ertoe geleid dat de zorg, ook in de ogen van de zorgaanbieder, gedurende die periode voor al haar cliënten helaas suboptimaal is geweest.
De directe aanleiding voor het indienen van de klacht was echter de veronderstelling van klager dat de cliënte bij aankomst bij de andere zorgaanbieder meerdere, ernstige, wonden had die door de zorgaanbieder niet waren gezien of behandeld. Uit het Prismarapport is evenwel gebleken dat de wonden waarvan klager melding maakt, niet aanwezig waren. Nu hiermee de aanleiding voor het indienen van de klacht ontvalt, brengt dit primair met zich dat de klacht dient te worden afgewezen.
Subsidiair merkt de zorgaanbieder het volgende op.

Uit het uitvoerige onderzoek dat het onderzoeksbureau heeft uitgevoerd, blijkt dat van de door klager beschreven wonden aan de hiel en op de rug geen sprake was. De cliënte had tijdens de laatste dagen van haar verblijf bij de zorgaanbieder één wond aan haar enkel die bij de zorgaanbieder door een wondverpleegkundige is behandeld. Het veelvuldig herhaalde verwijt van klager dat de cliënte verwaarloosd werd en zij als gevolg hiervan ernstige pijn heeft geleden, is dan ook onjuist. Dit betekent dat het verwijt dat de zorgaanbieder inadequate zorg heeft verleend bij een noodzakelijke wondbehandeling en verwaarlozing van de zorg bij ernstige wonden, niet terecht is.
Nu van meer dan één wond geen sprake was, zijn de overige door klager genoemde wonden uiteraard niet in het dossier beschreven. De wond op de enkel is gedocumenteerd in het cliëntendossier. Ook het verwijt dat de wonden niet beschreven zijn, is dus niet terecht.

In het cliëntendossier is voorts beschreven dat sprake was van pijnklachten. Hiervoor heeft de cliënte Fentanylpleisters gekregen. Ook hier geldt weer dat van een verband tussen de pijnklachten en de door klager genoemde wonden geen sprake kan zijn, simpelweg omdat deze wonden niet aanwezig waren.
Klager heeft zijn klacht dat de zorgovereenkomst niet is nagekomen, niet nader onderbouwd behalve met een verwijzing naar de meerdere wonden die hij beschrijft, maar die niet geobjectiveerd konden worden. Desalniettemin worden door de Prismacommissie op diverse punten onvolkomenheden beschreven. Deze zien met name op de verslechtering van de situatie van de cliënte, waarvoor de zorgverleners van de zorgaanbieder niet geëquipeerd waren. De klacht van klager heeft ertoe geleid dat de zorgaanbieder op basis van het onderzoeksrapport een verbeterplan heeft opgesteld en hieraan uitvoering heeft gegeven.

De zorgaanbieder concludeert dat het verwijt dat sprake is van inadequate behandeling van de wonden van de cliënte op haar enkel, hiel en rug niet kon worden onderbouwd met feiten. Nu van ernstige wonden als door klager genoemd geen sprake was, ligt de klacht primair in al haar onderdelen voor afwijzing gereed. Subsidiair concludeert de zorgaanbieder dat hij zich de meer algemene verwijten van klager heeft aangetrokken, Deze klachtonderdelen moeten echter worden beoordeeld in het licht van de ernstige omstandigheden in 2020-2021 die voor de zorgaanbieder overmacht opleverden.

De zorgaanbieder verzoekt de commissie de klacht in al haar onderdelen af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.

De overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de cliënte is een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Op grond van deze overeenkomst moest de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moest betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Klager heeft de commissie verzocht te bepalen dat de zorgaanbieder een duidelijk actieplan moet opstellen met voortgang en resultaat te meten door een externe instantie, om te voorkomen dat dit soort situaties zich ook bij andere cliënten kunnen voordoen.
Op grond van het reglement is de commissie hiertoe niet bevoegd.
De commissie kan uitsluitend beoordelen of de zorgaanbieder in de situatie van de cliënte heeft gehandeld zoals een redelijk en bekwaam handelend zorgaanbieder in dezelfde situatie zou hebben gehandeld. Zij kan dus slechts een uitspraak doen over het al dan niet gegrond zijn van de (individuele) klacht die klager aan haar heeft voorgelegd.

Tussen partijen staat niet ter discussie dat de cliënte op het moment van aankomst bij de andere zorgaanbieder ten minste een wond op haar enkel had. Klager is van mening dat deze wond, gelet op de aard en ernst daarvan, al tijdens het verblijf bij de zorgaanbieder moet zijn ontstaan en dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de behandeling daarvan. De zorgaanbieder stelt dat deze wond adequaat is behandeld door een wondverpleegkundige.

Gelet op de verschillende lezingen van partijen, is de feitelijke gang van zaken voor de commissie achteraf niet vast te stellen. De commissie zal daarom het onderzoeksrapport van de Prismacommissie van
8 april 2022 tot uitgangspunt nemen voor de beoordeling van het onderhavige geschil.
In dit rapport staat onder 6.2 (Conclusies) onder meer vermeld:
“Samengevat kunnen we concluderen dat de kaders en aansturing waarop het professioneel handelen kon worden gebaseerd, ontbraken. Hierdoor hebben de medewerkers van [naam zorgaanbieder}, gehandeld op eigen gevoel en ervaring. Daardoor ontbrak de regie in de zorg aan mw., vond er geen proactieve overdracht plaats vanuit de behandelaar, de wondverpleegkundige en het zorgteam van [naam zorgaanbieder] naar het team van [naam andere zorgaanbieder]”.

Daargelaten de vraag of de cliënte op het moment van verhuizing naar de andere zorgaanbieder wel of niet meerdere ernstige wonden had, uit voormeld onderzoek blijkt dat de regie op de wondbehandeling en de overdracht naar de andere zorgaanbieder te wensen over hebben gelaten.
De zorgaanbieder heeft ter zitting gesteld dat hij het niet eens is met de conclusie dat er geen regie in de zorg was, omdat er wel degelijk regelmatig en structureel overleg plaatsvond tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. Echter, hij heeft deze stelling niet nader onderbouwd, zodat de commissie deze passeert. Voorts heeft de zorgaanbieder erkend dat de overdracht naar de andere zorgaanbieder niet conform haar eigen beleid is gegaan. De zorgaanbieder heeft in dit kader aangevoerd dat klager zelf de regie over de verhuizing op zich heeft genomen. Wat daar ook van zij, dit ontslaat de zorgaanbieder niet van zijn verantwoordelijkheid om de overdracht naar behoren te laten verlopen.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend zorgaanbieder in dezelfde omstandigheid mag worden verwacht. De zorgaanbieder is dan ook (toerekenbaar) tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

De klacht van klager zal daarom gegrond worden verklaard. Hierin ziet de commissie aanleiding om de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding van het klachtengeld van € 52,50 dat klager aan de commissie heeft voldaan voor de behandeling van dit geschil.

De door klager verlangde excuses door de zorgaanbieder zullen worden afgewezen, nu excuses zich niet laten afdwingen.

Hetgeen partijen verder nog hebben aangevoerd, behoeft geen verdere bespreking, omdat dat niet tot een ander oordeel kan leiden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van klager gegrond;

– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie aan klager het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50, dient te vergoeden;

– bepaalt dat betaling dient plaats te vinden binnen een maand na de verzenddatum van dit advies;

– wijst het meer of anders verzochte af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. drs. I.M. van Trier, secretaris, op 3 oktober 2022.