Zorgaanbieder heeft Diagnose Behandel Combinatie voor poliklinische diagnostiek terecht in rekening gebracht

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie Zorg
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ongegrond   Referentiecode: 45921/52427

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte is het niet eens met de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten voor een consult en 4 laboratoriumbepalingen. Volgens de cliënte is er onterecht gebruik gemaakt van een bepaalde Diagnose Behandel Combinatie (DBC) en heeft zij te veel betaald. De zorgaanbieder begrijpt dat de prijzen van zorgproducten, zonder kennis te hebben van het systeem hoe deze prijzen tot stand komen, moeilijk te verklaren zijn en tot onbegrip kunnen leiden. Maar de juiste landelijke systematiek voor het declareren van zorgkosten is op de juiste manier toegepast. Van een onjuiste declaratie is geen sprake. De commissie stelt dat de cliënte er onterecht vanuit gaat dat de zorgaanbieder een verkeerde DBC-code in rekening heeft gebracht. Er is sprake van poliklinische diagnostiek en daarom volstaat de DBC-code ‘Poliklinische diagnostiek/ingreep, een dagverpleging of meer dan 2 poliklinieken bezoeken bij een slaapstoornis’. De zorgaanbieder heeft de gedeclareerde DBC-code en het daaraan gekoppelde tarief terecht in rekening gebracht.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [woonplaats] gemachtigde: [naam]

en

Stichting Ziekenhuis Gelderse Vallei, gevestigd te Ede Gld
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 26 april 2021 te Utrecht.

Ter zitting heeft de gemachtigde van de cliënte het standpunt van de cliënte nader toegelicht. Namens de zorgaanbieder hebben [naam] en [naam] het standpunt van de zorgaanbieder nader toegelicht.

Onderwerp van het geschil
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft het door de zorgaanbieder aan de zorgverzekering in rekening gebracht bedrag voor de behandeling van de cliënte bij de zorgaanbieder.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënte kampt met slaapproblemen en is door de huisarts doorverwezen naar de neuroloog. De cliënte heeft een consult gehad bij de zorgaanbieder. Voorafgaand aan dit consult zijn op het laboratorium 4 melatonine bepalingen uitgevoerd. Op basis van deze bepalingen en de tijdens het consult ter sprake gebrachte gegevens heeft de neuroloog een advies gegeven. Dit advies is opgevolgd en vervolgens heeft de cliënte bij de poli aangegeven dat een verdere behandeling niet meer nodig was.

Voor dit consult en de 4 laboratoriumbepalingen is € 601,76 in rekening gebracht. Daarvoor is DBC code 15A331 gebruikt. De definitie van deze DBC code is ‘Poliklinische diagnostiek/ingreep, een dagverpleging of meer dan 2 polikliniek bezoeken bij een slaapstoornis.”
De cliënte heeft geen 2 polikliniek bezoeken afgelegd, noch is sprake van een diagnostische ingreep of dagverpleging.
De cliënte meent dat alleen het consult bij de neuroloog en € 78,51 voor laboratorium onderzoek in rekening had mogen worden gebracht. Het te veel betaalde verlangt de cliënte terug.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft de landelijke systematiek voor het declareren van zorgkosten op de juiste wijze toegepast. Van een onjuiste declaratie is geen sprake.

Als zorgaanbieder van medisch-specialistische zorg moet worden geregistreerd welke zorg aan een patiënt gegeven is. Dat doet de zorgaanbieder aan de hand van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) zoals wettelijk is voorgeschreven in de Wet marktordering gezondheidszorg.
Het DBC-zorgproduct wordt via een beslisboom, genaamd DBC-grouper, afgeleid uit een subtraject met zorgactiviteiten. De DBC-zorgproductgroepen zijn bepaald door de NZa in de Regeling medisch-specialistische zorg. Het consult in kwestie heeft plaatsgevonden in 2019 en toen gold de NZa-regeling NR/REG-1907a.

De zorgaanbieder begrijpt dat de prijzen van zorgproducten, zonder kennis te hebben van het systeem hoe deze prijzen tot stand komen, moeilijk te verklaren zijn en tot onbegrip kunnen leiden.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De patiënt sluit een basiszorgverzekering af bij een zorgverzekeraar. Hij kan zelf kiezen (1) bij welke zorgver-zekeraar hij de zorgverzekering afsluit, (2) welke soort polis hij/zij bij de gekozen zorgverzekering afsluit (restitutie, natura, combinatie, budget), (3) of en zo ja welk pakket aanvullende verzekeringen hij afsluit en (4) hoe hoog het eigen risico is (met een wettelijk minimum van € 385,– en een wettelijk maximum van € 885,– in 2021).

Afhankelijk van de gekozen zorgverzekering kan de patiënt kiezen bij welk ziekenhuis en welke arts hij de behandeling ondergaat. De zorgkosten verbonden aan de behandeling worden door de zorgaanbieder in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar belast de in rekening gebrachte kosten (voor zover het overeengekomen eigen risico en medische behandelingen waarvoor geen dekking is afgesloten) door aan de patiënt tot maximaal het gekozen eigen risico vermeerderd met het eventuele bedrag waarvoor geen dekking is afgesloten.

De zorgaanbieder registreert en declareert zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). De DBC is een gemiddelde van de kosten van een behandeling en kan meer of minder omvatten dan in de specifieke behandelingssituatie van toepassing is. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de behandelcodes vast en stelt maximum tarieven vast.
Jaarlijks wordt tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder onderhandeld over de DBC’s en de tarieven. Ook worden afspraken gemaakt over kwaliteitstoetsen en het volume van de door de zorgverlener(s) te leve-ren zorg.

Op de prijsafspraken tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar kan door de patiënt geen invloed worden uitgeoefend. Bij niet verzekerde zorg (private zorg) is dat in principe wel mogelijk. Dan komen patiënt en behandelaar samen een prijs overeen over te leveren dienst.

Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen is gebleken dat de cliënte in 2019 een consult heeft gehad bij de neuroloog en dat er 4 melatonine bepalingen zijn uitgevoerd in het laboratorium. Hiervoor is een bedrag van € 601,76 in rekening gebracht.

Ten onrechte gaat de cliënte er van uit dat de zorgaanbieder een verkeerde DBC-code in rekening heeft gebracht, dan wel dat kosten voor verzekerde zorgverlening onderhandelbaar zijn. Er is sprake van poliklinische diagnostiek. Dat geldt ook voor een eenmalig polikliniekbezoek; er is geen noodzaak dat dit er een minimaal aantal moeten zijn. Daarmee is aan de DBC code 15A331 voldaan. De zorgverlener mocht de gedeclareerde DBC code en het daaraan gekoppelde tarief in rekening brengen.

De cliënte heeft nog aangevoerd dat de daadwerkelijke – reële – kosten lager zijn. Dit verschil kan worden verklaard doordat de hiervoor genoemde prijsafspraken die tussen de zorgaanbieder en de verzekeraar worden gemaakt voor de verschillende behandelingen (DBC’s). De zorgaanbieder had voor een patiënt die meer dan 2 consulten, een ingreep en dagverpleging had gehad hetzelfde bedrag bij de zorgverzekering in rekening mogen brengen als voor de behandeling van de cliënte.

Het is echter niet aan de commissie om te oordelen over de juistheid van dit systeem.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

Verklaart de klacht ongegrond.

Het door de cliënte verlangde wordt afgewezen.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw drs. A.H. Hardy – den Besten, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 26 april 2021.